肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)發(fā)生的炎癥,可由病原微生物,理化因素,免疫損傷,過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn)。近年來(lái)由于病原體變遷、耐藥菌產(chǎn)生等因素的影響,肺炎的病死率有所上升。
【分類】
（一)按病因分類
1.細(xì)菌性肺炎病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,甲型溶血性鏈球菌,肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等。
2.病毒性肺炎病原體有冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、麻疹病毒,巨細(xì)胞病毒等。
3.非典型病原體所致肺炎病原體有軍團(tuán)菌,支原體、衣原體等。
4.肺真菌病病原體有念珠菌、隱球菌、肺孢子菌、曲霉、毛霉等。
5.其他病原體所致肺炎病原體有立克次體、寄生蟲(chóng)(如肺血吸蟲(chóng)肺包蟲(chóng))等。
6.理化因素(非感染因素)所致肺炎如放射性治療引起的放射性肺炎、吸人刺激性氣體或液體所致化學(xué)性肺炎、對(duì)吸人或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。
（二)按解剖分類
1、大葉性肺炎(肺泡性肺炎)病原體先在肺泡引起炎癥,經(jīng)肺泡間孔(Cohn 孔)向其他肺泡擴(kuò)散。使部分肺段甚至整個(gè)肺段,肺葉發(fā)生炎癥,通常不累及支氣管。
2.小葉性肺炎(支氣管性肺炎)病原體經(jīng)支氣管人侵,引起細(xì)支氣管,終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。常繼發(fā)于上呼吸道病毒感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及長(zhǎng)期臥床的危重患者。
3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥,累及支氣管壁及支氣管周圍組織等肺間質(zhì),有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。
（三）按患病環(huán)境分類
1.社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒等。
2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)指患者人院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院 48 h 后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院,康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎,又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌等。有感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。
【診斷與鑒別診斷】
一、診斷
（一)確定肺炎的診斷
首先必須將肺炎與呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái),呼吸道感染雖然也有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀,但無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),胸部×線檢查可鑒別。其次應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病(如肺結(jié)核、肺癌、肺血栓栓塞癥,非感染性肺部浸潤(rùn)等)區(qū)別開(kāi)來(lái)。
（二)病情嚴(yán)重程度評(píng)估
確診肺炎后,還應(yīng)對(duì)其嚴(yán)重程度做出判斷,以便決定在門診或入院治療或 ICU 治療。肺炎的嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素:肺部局部炎癥程度,肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn),如果肺炎患者需要通氣支持,循環(huán)支持和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療即可評(píng)估為重癥肺炎。
2007 年發(fā)表的成人 CAP處理共識(shí)指南,其重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30 次/分;②氧合指數(shù)(PaO,/FiOs)<250:③多肺葉浸潤(rùn);④意識(shí)障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥7 mmol/L);⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0×10*/L);⑦血小板減少(PLT<100×10*/L);⑧低體溫(T<36℃);⑨低血壓,需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎,考慮收入 ICU 治療。
（三）病原學(xué)診斷
病原學(xué)診斷對(duì)肺炎的治療具有指導(dǎo)意義,在采集呼吸道標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)盡可能在抗生素前采集,避免污染,及時(shí)送檢。
1.痰 采集方便,是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本,但檢測(cè)結(jié)果易受上呼吸道寄生菌的污染而受分泌物,采集的標(biāo)本受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較少。留痰要求:清晨充分漱口,咳出深部痰液,室溫下 2 h內(nèi)送檢。
2.人工氣道吸引 對(duì)于行氣管插管或氣管切開(kāi)的患者,可經(jīng)人工氣道插入無(wú)菌導(dǎo)管吸引下呼吸道分泌物，采集的標(biāo)本受口腔細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較少。
3.纖維支氣管鏡技術(shù)可直接吸引感染部位的呼吸道分泌物,也可使用防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗獲取標(biāo)本。
4.經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢敏感性和特異性好,但屬于創(chuàng)傷性檢查,容易引起氣胸、出血等并發(fā)癥,臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確診者。
5.其他包括血和胸腔積液培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、尿抗原試驗(yàn)等。
二、鑒別診斷
1.肺結(jié)核多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕等全身中毒癥狀。X 線胸片顯示病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散緩慢,可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可查及結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無(wú)效。
2.肺癌有時(shí)痰中帶血絲,無(wú)急性感染中毒癥狀。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥可消退,但腫瘤陰影漸趨明顯,可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大或出現(xiàn)肺不張。對(duì)經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不消散,或消散后于同一部位再次出現(xiàn),應(yīng)密切隨訪,必要時(shí)進(jìn)一步做 CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查確診。
3.急性肺膿腫早期肺膿腫臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎相似,但隨著病程發(fā)展,咳出大量膿臭痰,胸部X 線顯示空洞及氣液平面。
4.肺血栓栓塞癥通常有血栓性靜脈炎、心肺疾病,創(chuàng)傷,手術(shù)、腫瘤等靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,可出現(xiàn)咯血、暈厥,明顯呼吸困難。X 線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少,可見(jiàn)尖端指向肺門的楔形陰影,動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT 肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI 等檢查可幫助診斷。
5.非感染性肺部浸潤(rùn)需與肺間質(zhì)纖維化、肺水腫,肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等鑒別。
6.其他下葉肺炎累及膈胸膜,可表現(xiàn)劇烈上腹痛,需與急腹癥鑒別。以胸痛為主的不典型肺炎需與急性心肌梗死鑒別。急性心肌梗死常有心電圖的改變,肌鈣蛋白增高。
【治療】
抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料,選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物;后者則根據(jù)病原體培養(yǎng)或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)或病理結(jié)果以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選擇敏感的抗生素。此外,還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡,有無(wú)基礎(chǔ)疾病,是否有誤吸、肺炎的嚴(yán)重程度等,選擇抗生素和給藥途徑。
1.青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的 CAP 患者常用青霉素類,第一代頭孢菌素等,對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用氟喹諾酮類(莫西沙星和左氧氟沙星)等。
2.老年人、有基礎(chǔ)疾病者及需要住院的 CAP 患者常用喹諾酮類及第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/p-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南,可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。
3. HAP 患者常用第二、三代頭孢菌素及β內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。
4.重癥肺炎治療首選廣譜的強(qiáng)力抗生素,應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥 CAP 常用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類;青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。重癥 HAP 可用β內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類。若懷疑 MDR 感染時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、簪考拉寧、利奈唑胺等。
5.支原體、衣原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
抗生素治療應(yīng)盡早,一旦懷疑為肺炎立即進(jìn)行抗生素治療。抗生素療程 7~10 天或更長(zhǎng),如體溫正常 48～72 h,肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)如下:①T≤37.8 ℃。②P≤100 次/分。③R≤24 次/分。④BP:收縮壓≥90 mmHg。⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下 SaO:≥90％或 PaO:≥60 mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食;⑦精神狀態(tài)正常。任何一項(xiàng)未達(dá)到則繼續(xù)使用。
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