所屬分類： 內(nèi)科學(xué) 常見疾病 疾病名稱 藥理學(xué)
2.飲食因素 一般認(rèn)為高動(dòng)物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是大腸腫瘤高發(fā)的因素。進(jìn)食脂肪多，膽汁分泌也多，隨之膽酸分解物亦多，腸內(nèi)厭氧菌酶活性也增高，而致腸內(nèi)致癌原、促癌原形成增加，導(dǎo)致大腸癌發(fā)生。厭氧的梭形芽孢桿菌可將脫氧膽酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-甲膽蒽，后者已證實(shí)為致癌物質(zhì)。
3.大腸非常性疾患 據(jù)估計(jì)有3%～5%的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生大腸腫瘤。潰瘍性結(jié)腸炎史20 年，發(fā)生癌變12.5%；30 年時(shí)，達(dá)40%。有人認(rèn)為，15%～40%結(jié)腸癌起源于結(jié)腸多發(fā)性息肉，其癌前期病程為5～20 年。腺瘤可以癌變，直徑1cm者癌變率0.9%，直徑2.5cm 以上有12%癌變。腺瘤數(shù)目愈多，癌變機(jī)會(huì)愈多，且摘除后易復(fù)發(fā)而癌變。故中年期患大腸腺瘤，進(jìn)入老年期后須積極治療，防止大腸癌的發(fā)生。
4.寄生蟲病 有10.8%～14.5%晚期血吸蟲病變并發(fā)腸癌。在埃及，大腸腫瘤合并曼氏血吸蟲病的占12.5%～17.34%。
5.其他 例如環(huán)境因素與大腸腫瘤有關(guān)，缺鉬地區(qū)大腸癌多，石棉工人大腸癌亦多。
1.便血 腫瘤表面與正常黏膜不同，與糞便摩擦容易出血。遠(yuǎn)段大腸中糞便較干硬，故便血多見。左半大腸癌出血量較多，多為肉眼血便，直腸癌由于常因腫瘤表面繼發(fā)感染可有膿血大便，而右半結(jié)腸大便為流體狀態(tài)，故出血量較少，且由于混于糞便中色澤改變，有時(shí)呈果醬狀，肉眼血便較少見，大多數(shù)患者為隱血陽(yáng)性。
2.腹痛 腹痛早期即可出現(xiàn)，隱痛易被忽視，腫瘤部位因腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，腫瘤表面因分泌物增加及繼發(fā)炎癥更加刺激腸蠕動(dòng)可致腹痛，腫瘤生長(zhǎng)至相當(dāng)體積或浸潤(rùn)腸壁致腸管狹窄引起腸梗阻可出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，并伴腸梗阻癥狀。肛門劇痛可出于直腸癌侵犯肛管引起，少數(shù)患者因腫瘤出現(xiàn)穿孔引起急性腹膜炎，晚期患者侵犯周圍后腹壁可引起相應(yīng)部位的劇痛。
3.排便習(xí)慣的改變 常是最早出現(xiàn)的癥狀，腫瘤本身分泌黏液以及繼發(fā)炎癥改變不僅使黏液糞便增多，而且刺激腸蠕動(dòng)，使排便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便，病灶越低癥狀越明顯，排便前可有輕度腹痛，病人的癥狀常被誤診為腸炎及痢疾而延誤治療。隨著病變的發(fā)展而引起輕度腸梗阻時(shí)，則可稀便和便秘交替出現(xiàn)。
4.腹部腫塊 有部分結(jié)腸癌病人診斷確立時(shí)，已觸及腹部腫塊，結(jié)腸癌惡性程度相對(duì)其他消化道腫瘤低，局部生長(zhǎng)到相當(dāng)體積時(shí)可無(wú)擴(kuò)散。仔細(xì)詢問(wèn)病史可發(fā)現(xiàn)病人以前已有大便習(xí)慣改變及腹痛等癥狀，腫瘤穿透全層致腸周繼發(fā)感染或腫瘤穿孔引起局限膿腫，如位于盲腸及升結(jié)腸近側(cè)，可被誤診為闌尾膿腫，應(yīng)當(dāng)注意。
5.貧血 貧血的原因主要是癌腫出血、慢性失血所致。多見于右半結(jié)腸癌，在病程晚期，貧血與營(yíng)養(yǎng)不良及全身消耗有關(guān)。此時(shí)病人伴有消瘦乏力、低蛋白血癥等衰弱表現(xiàn)。
6.其他 腫瘤生長(zhǎng)致腸腔狹窄甚至完全堵塞，可引起腸梗阻表現(xiàn)，約10%的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻而就診，或雖已有慢性腸梗阻癥狀，但未引起病人重視。腫瘤侵犯周圍臟器可引起內(nèi)瘺如：胃結(jié)腸瘺、結(jié)腸膀胱瘺、結(jié)腸陰道瘺而引起相應(yīng)癥狀，腫瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎癥狀，腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)癥狀。
(1)早期腫瘤：①息肉隆起型(Ⅰ型)又可分為有蒂型(IP))，亞蒂型(IS)或廣基型，此型也多為黏膜內(nèi)癌。②扁平型：此型多為黏膜內(nèi)癌。 ③扁平隆起型(Ⅱa)大體呈分幣狀。此型多累及黏膜下層。 ④扁平隆起潰瘍型(Ⅱa＋Ⅱc)大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下層。
(2)中晚期大腸腫瘤：①隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤(rùn)較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。 ②潰瘍型：是最常見的大體類型。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達(dá)或超過(guò)肌層。③浸潤(rùn)型：此型腫瘤以向腸壁各層呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)為特點(diǎn)。病灶處腸壁增厚，表面黏膜皺襞增粗、不規(guī)則或消失變平。早期多無(wú)潰瘍，后期可出現(xiàn)淺表潰瘍。 ④膠樣型：當(dāng)腫瘤組織中形成大量黏液時(shí)，腫瘤剖面可呈半透明之膠狀，稱膠樣型，此類型見于黏液腺癌。膠樣型的外形不一，可呈現(xiàn)隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤(rùn)為主。
2.組織學(xué)類型
(1)來(lái)源于腺上皮的惡性腫瘤：
①乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。乳頭可細(xì)長(zhǎng)或較粗短，其向腸壁浸潤(rùn)的部分，?？梢娙轭^突出于大小不等的囊狀腺腔中。通常乳頭的間質(zhì)較少。乳頭表面被覆的上皮多為單層，也可復(fù)層，癌細(xì)胞的分化程度不一。
②管狀腺癌：是大腸腫瘤中最常見的組織學(xué)類型，占全部大腸癌的66.9%～82.1%。管狀腺癌以癌組織形成腺管狀結(jié)構(gòu)為主要特征。
③黏液腺癌：此型癌腫以癌細(xì)胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”為特征。在組織學(xué)上?？梢姷? 種類型：一種為擴(kuò)大的囊狀腺管狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)為大片黏液上皮，有的上皮因囊內(nèi)充滿黏液而呈扁平狀，甚至脫落消失。另一種組織學(xué)表現(xiàn)為大片黏液湖中漂浮著成堆的癌細(xì)胞，細(xì)胞分化較差，核較大且深染者，可呈印戒狀。
④印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)黏液形成較少時(shí)，細(xì)胞核可呈圓形，胞質(zhì)呈粉紅染色而缺乏印戒細(xì)胞之特征，但黏液染色可檢出胞質(zhì)內(nèi)之黏液。
⑤未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片或呈團(tuán)塊狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不形成腺管或其他組織結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞通常較小，胞質(zhì)少，大小形態(tài)較一致，與淋巴肉瘤不易區(qū)分。
⑥小細(xì)胞癌：約占0.5%。癌細(xì)胞體積小，稍大于淋巴細(xì)胞。癌細(xì)胞常呈緊密鑲嵌狀排列，胞質(zhì)少，核呈圓形、卵圓形、瓜子形或不規(guī)則形，核深染，核仁不清，惡性程度較高。
⑦腺鱗癌：亦稱腺棘細(xì)胞癌，此類腫瘤細(xì)胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。腺癌部分分化，一般較好，有腺樣結(jié)構(gòu)或有較多杯狀細(xì)胞及黏液分泌。而鱗癌部分則一般分化稍差，角化現(xiàn)象很少。
⑧鱗狀細(xì)胞癌：大腸腫瘤中以鱗狀細(xì)胞癌為主要成分者頗為罕見，如發(fā)生于直腸下端，需排除肛管鱗狀細(xì)胞癌累及直腸之可能。
(2)類癌：大腸類腫瘤屬于APUD 腫瘤，起源于神經(jīng)嵴來(lái)源的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。類癌早期多限于大腸黏膜層，呈半球形結(jié)節(jié)狀隆起于黏膜表面，切面呈淺茶色，邊界較清楚，無(wú)包膜。當(dāng)腫瘤體積增大超過(guò)1～2cm 時(shí)，常侵入肌層甚至腸壁全層。組織學(xué)上，類癌細(xì)胞較小，細(xì)胞大小形態(tài)較一致，核染色質(zhì)顆粒較細(xì)，胞質(zhì)較少，淡染。一類為典型的類癌，細(xì)胞排列呈島狀、梁索狀、條帶狀、實(shí)性團(tuán)塊狀或菊形。間質(zhì)多少不一，常呈透明變性，大腸的類癌多屬此型；另一類為腺型類癌，癌細(xì)胞形成腺體，腔內(nèi)可見PAS 陽(yáng)性的分泌物，有時(shí)還可見印戒細(xì)胞，此型類癌少見。此外，類癌細(xì)胞可分泌各種激素，如5-HT，ACTH，VIP 等，有的患者可出現(xiàn)類癌綜合征。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.大便潛血檢查 此種方法簡(jiǎn)單易行，可作為大腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查，臨床上已有化學(xué)方法、免疫學(xué)方法以及單克隆抗體技術(shù)等多種檢測(cè)大便潛血的方法，由于大腸腫瘤特別是早期癌出血往往是間斷性的，而且各種方法存在的假陰性結(jié)果，應(yīng)連續(xù)3 次檢查為宜。對(duì)可疑患者進(jìn)一步做纖維結(jié)腸鏡等檢查。
2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)測(cè)定：1965 年Gold 自人結(jié)腸癌與胰腺組織中提取到細(xì)胞膜糖蛋白，并發(fā)現(xiàn)也存在于內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌及2～6 個(gè)月胚胎肝、腸及胰腺組織中，故而命名為CEA。CEA 對(duì)大腸癌診斷的敏感性及特異性不理想，除大腸癌以外，胚胎性腫瘤、乳腺癌、肺癌等一些非腸道腫瘤以及某些非腫瘤性疾病可有血清CEA 水平的增高。臨床資料表明，血清CEA 水平與病變范圍呈正相關(guān)的關(guān)系。有一定的假陽(yáng)性及假陰性，不適合作為普查及早期診斷，而對(duì)估計(jì)預(yù)后，監(jiān)測(cè)療效及復(fù)發(fā)有一定幫助。術(shù)前CEA 可預(yù)測(cè)預(yù)后，CEA 升高者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較正常CEA 者為差。術(shù)前增高者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，CEA 正常者為25%。術(shù)前CEA 增高者，根治術(shù)后應(yīng)在6周內(nèi)或1～4 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，仍持高不下者可能仍殘留腫瘤或預(yù)示復(fù)發(fā)。動(dòng)態(tài)觀察常提示臨床前的復(fù)發(fā)或殘留，有認(rèn)為在表現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀前10 周～13 個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對(duì)CEA 值增高者要嚴(yán)密檢查與追蹤隨訪，必要時(shí)有主張做第二次手術(shù)探查。CEA 水平升高的患者，如果經(jīng)治療后CEA 水平下降表示效果良好，反之如CEA 水平不下降或繼續(xù)升高則效果不佳。
3.其他血清相關(guān)抗原檢查 血清CA19-9、CA242 及CA50 檢測(cè)已應(yīng)用于大腸腫瘤檢查其檢測(cè)敏感性及特異性在大腸腫瘤臨床應(yīng)用方面并不優(yōu)于CEA 指標(biāo)。
(1)直腸鏡檢查：直腸全長(zhǎng)15cm，15cm 以內(nèi)直腸段尤其是直腸下段，往往很難在鋇灌腸下發(fā)現(xiàn)，故對(duì)指診發(fā)現(xiàn)直腸段病變做腸鏡檢查極為重要，并可進(jìn)行活檢做病理學(xué)檢查，確定腫瘤的類型。直腸鏡檢查最為方便，無(wú)需腸道準(zhǔn)備，可以觀察腫瘤位置，侵犯范圍，瘤緣與肛緣的距離，對(duì)于直腸下段癌，需病理確診后方可實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)。
(2)結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸鏡可檢查距肛緣25cm 以內(nèi)的全部直腸及部分乙狀結(jié)腸，僅需清潔下段大腸，可發(fā)現(xiàn)60%～70%以上的大腸癌患者。對(duì)于距肛緣25cm以上的結(jié)腸癌，維結(jié)腸鏡是最可靠的檢查方法，但需要腸道準(zhǔn)備，醫(yī)生操作熟練。內(nèi)鏡檢查可直接觀察到病變同時(shí)采取活體組織做病理診斷。取活檢時(shí)需注意取材部位，做多點(diǎn)取材。如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者，應(yīng)重復(fù)取材以免漏診。漏診有時(shí)比未做檢查結(jié)果更為嚴(yán)重。就水平而言，纖維結(jié)腸鏡仍然是診斷大腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查可了解腫瘤侵犯深度以及侵犯周圍組織情況，并可以發(fā)現(xiàn)盆腔有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于直腸下段癌選擇保肛手術(shù)提供依據(jù)。三維直腸超聲內(nèi)鏡檢查不但提高了二維腔內(nèi)超聲的準(zhǔn)確率，而且對(duì)于梗阻的病人可以了解腫瘤的侵犯情況。
2.影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查的目的除發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)病變外尚可檢測(cè)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度的估計(jì)極為重要。常用的影像學(xué)檢查方法有X 線鋇餐灌腸檢查、CT、MRI、直腸腔內(nèi)B 超(IUS)。
(1)X 線檢查：X 線檢查是診斷大腸癌最常用而有效的方法。結(jié)腸雙重對(duì)比造影是診斷大腸腫瘤的首選方法，它能夠提供大腸腫瘤病變部位、大小、形態(tài)及類型。大腸腫瘤的鋇灌腸表現(xiàn)與癌的大體形態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為病變區(qū)結(jié)腸袋消失、充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜紊亂及破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬、病變多局限，與正常部分分界清楚。隆起型多見于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織腫塊，呈分葉狀或菜花狀表面不規(guī)則。潰瘍型表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及腔內(nèi)龕影，周圍黏膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤(rùn)型癌最多見于左側(cè)結(jié)腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚。由于腫瘤生長(zhǎng)不平衡，狹窄而高低不平。病變與腸管分界清楚。
(2)計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(CT)：對(duì)結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT 有助于了解癌腫侵犯程度，CT 可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT 最大優(yōu)勢(shì)在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，因此有助于臨床分期。CT 表現(xiàn)為局部腸壁增厚，呈現(xiàn)腫塊向腔內(nèi)生長(zhǎng)，或呈環(huán)狀、半環(huán)狀腸壁增厚。腫瘤外侵時(shí)腸壁外緣不規(guī)則，與周圍臟器間脂肪層消失，提示癌腫已浸潤(rùn)?quán)徑鞴?。直腸癌可侵犯前列腺、精囊、陰道或膀胱，坐骨直腸窩及骶前或骶骨。CT 對(duì)于術(shù)前了解肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否腫大等指導(dǎo)術(shù)前選擇合理的治療方案提供較可靠的依據(jù)。
(3)MRI(磁共振)檢查：MRI 具有較高的對(duì)比分辨率，清楚顯示盆內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)和臟器毗鄰關(guān)系，對(duì)直腸癌術(shù)前分期，指導(dǎo)手術(shù)方案選擇有一定作用。與CT檢查一樣，也可用于發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移及腹主動(dòng)脈旁有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但鑒別淋巴轉(zhuǎn)移有一定困難。
(4)B 型超聲波檢查：結(jié)腸癌聲像圖特征是內(nèi)含強(qiáng)回聲核心的低回聲腫塊，低回聲代表腫塊，強(qiáng)回聲代表腸腔。“假腎征”是結(jié)腸癌的典型超聲波表現(xiàn)。直腸腔內(nèi)超聲可以判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、周圍淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，其效果明顯優(yōu)于CT 及MRI，對(duì)于低位早期直腸癌選擇肛門手術(shù)患者可以行腔內(nèi)超聲檢查，嚴(yán)格篩選適合病例。
3.核素檢查
(1)血清學(xué)測(cè)定腫瘤相關(guān)物如CEA、AFP、CA-50、CA-119 等。
(2)做體內(nèi)定位的核素診斷，從某特定核素物質(zhì)集聚狀況以判斷原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，74～185MBq(2～5mci，74～165mEq，靜脈注射)，24～96h 后，以γ照相機(jī)或ECT 進(jìn)行病灶部位攝像斷層顯像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關(guān)節(jié)周圍正常區(qū)域亦可積聚67Ga 而呈假陽(yáng)性表現(xiàn)。131Ⅰ也常以標(biāo)記CEA 注入體內(nèi)以檢測(cè)病變部位。
4.細(xì)胞及組織學(xué)診斷 大腸腫瘤脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法包括直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法，如發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞則有診斷意義，但不足以做最終診斷，最終診斷仍以組織病理學(xué)為準(zhǔn)。
5.隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴(kuò)增技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)的發(fā)展與應(yīng)用，為腫瘤基因診斷提供了可能，已開展的有以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)——限止片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(PCR—RFLP)方法，可檢測(cè)到單分子DNA 或每10 萬(wàn)個(gè)細(xì)胞中僅含1 個(gè)靶DNA 分子的樣品。
(1)測(cè)定大腸腫瘤及腫瘤旁組織ki-Ras 基因的突變率有助于了解腫瘤惡性程度，為預(yù)測(cè)其預(yù)后提供參考。Ras 基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標(biāo)志。單個(gè)點(diǎn)突變可使Ras 基因變成癌基因。干月波等在35 例大腸癌中檢得第12位密碼子突變者11 例(31.4%)，61 位突變者1 例(2.9%)，1 例僅癌旁組織12 位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)西方結(jié)直腸癌中較為常見的第13 位密碼子Gly→Asp 突變。
(2)糞便中檢測(cè)突變ki-Ras 基因，Vgeolekin 等對(duì)24 例可疑大腸癌大便檢查，9 例存在RaS 基因，8 例有突變，該檢測(cè)方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)的人群的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌具有實(shí)際應(yīng)用前景。
2.消化道潰瘍、膽囊炎 右半結(jié)腸癌特別是肝曲結(jié)腸、橫結(jié)腸癌引起上腹不適或疼痛、發(fā)熱、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、右上腹包塊等，有時(shí)誤診為潰瘍病、膽囊炎，但結(jié)合病史以及X 線檢查，診斷不難。
3.結(jié)腸結(jié)核、痢疾 左半結(jié)腸或直腸癌常有黏液血便或膿血便，大便頻或腹瀉，常誤診為結(jié)腸炎，通過(guò)乙狀結(jié)腸鏡檢查和細(xì)致的體檢鑒別診斷并不難。
4.痔 內(nèi)痔的癥狀是無(wú)痛性出血，可能是糞便帶血，亦可能是肛門滴血或線狀流血。直腸癌患者亦有便血，但就診時(shí)常有肛門直腸刺激癥狀。兩者鑒別極為容易，肛門直腸指檢或直腸鏡檢查便見分曉。
5.肛瘺 肛瘺一般先有肛旁膿腫，以局部疼痛開始，膿腫破潰后成瘺，癥狀緩解，無(wú)直腸癌或肛管癌的排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)改變。
B、C 期：術(shù)前或術(shù)后放療(尤以直腸癌多用放療)并輔以化療。
D 期：以藥物治療為主，必要時(shí)行姑息手術(shù)及放療。
1.常規(guī)治療
(1)手術(shù)治療：手術(shù)治療是大腸腫瘤的最主要的治療手段，是可根治性治療大腸腫瘤的方法。根據(jù)腫瘤的不同部位、腫瘤的大小及腫瘤生物學(xué)特征可選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。
①結(jié)腸癌的根治性手術(shù)：可根據(jù)結(jié)腸癌的部位及淋巴結(jié)引流區(qū)做整塊的廣泛切除。
②直腸癌根治術(shù)：根據(jù)腫瘤所在位置及其淋巴引流途徑，直腸上段癌可施行經(jīng)腹乙狀結(jié)腸、直腸切除吻合術(shù)。直腸中段距肛門6～11cm 直腸癌患者行直腸癌切除、盆腔內(nèi)吻合術(shù)，可保留肛門。直腸下段多需做腹、會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，廣泛切除直腸旁、坐骨直腸窩內(nèi)的淋巴組織及脂肪組織，需做永久性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)(人工肛門)。
(2)放射治療：
①術(shù)前放療可能使腫瘤縮小，提高切除率，減少區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散及局部復(fù)發(fā)。
②對(duì)手術(shù)根治病例，如腫瘤已穿透腸壁，侵犯局部淋巴結(jié)、淋巴管和血管，或外科切除后有腫瘤殘存，但尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，宜做術(shù)后放療。
③單純放療僅適用于晚期直腸癌病例，有止血、止痛和可能有延長(zhǎng)生存期的作用。
(3)化學(xué)治療：有70%～80%大腸癌在診斷時(shí)局部可以切除，但總的治愈率僅半數(shù)左右。其失敗的原因在于腫瘤的殘存，或存在隱性或微小病變，使局部復(fù)發(fā)率較高。為了提高大腸癌的治療效果，已采取綜合治療。隨著新的有效的化療藥物的發(fā)現(xiàn)及化療方案的改進(jìn)，大腸腫瘤的化學(xué)治療已有了明顯的提高。
(4)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的治療：
①局部復(fù)發(fā)：大腸癌病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，結(jié)腸癌病人術(shù)后常規(guī)定期進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查，直腸癌保留肛門術(shù)后患者定期肛門指診檢查，對(duì)于CEA 水平升高直腸癌術(shù)后患者還應(yīng)做直腸或陰道腔內(nèi)超聲檢查及盆腔CT 或MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶如果能完整切除應(yīng)做根治性手術(shù)切除。
②肝轉(zhuǎn)移：50%大腸癌患者經(jīng)根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝轉(zhuǎn)移最多見，24%大腸癌患者初診時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移，大部分肝轉(zhuǎn)移發(fā)生于原發(fā)治療切除后3 年內(nèi)。
(5)生物單克隆抗體治療：
①單克隆抗體的治療：腫瘤相關(guān)抗原絕大多數(shù)為糖脂或蛋白，其功能仍不清楚，關(guān)于人腫瘤單克隆抗體(簡(jiǎn)稱單抗)治療的抗腫瘤效應(yīng)的報(bào)道較少。大腸癌單抗Mab17-1A 直接抗非分泌的37Kd 糖蛋白抗原。在Hakan Mellstedt 的報(bào)道中，50 例轉(zhuǎn)移大腸癌給予總量1～12g 的Mab17-1A，每次200～500mg，其總反應(yīng)率為20%(9-5-18)，增大劑量時(shí)，其效果并不同步增長(zhǎng)。唯合并輸注患者自體單抗細(xì)胞(AMC)者可達(dá)45%有效率與未輸AMC 的比較(P＝0.01)。單抗治療基于機(jī)體完整的免疫機(jī)制，單抗結(jié)合后激活了未交聯(lián)的Mab17-1A 與大腸癌腫瘤相關(guān)抗原結(jié)合，從而激活各種免疫機(jī)制，最終導(dǎo)致腫瘤死亡。
②干擾素(IFN)：它是一種生物制劑，包括α、β、γ三型。α及β干擾素抗腫瘤效果均令人失望，干擾素β抑制細(xì)胞增生能力較α及β明顯。Oconnell等報(bào)道，16 例經(jīng)過(guò)化療的患者給予每天肌注干擾素γ，其中13 例可供評(píng)價(jià)者，1 例有客觀反應(yīng)(鎖骨上淋巴結(jié)陽(yáng)性)。維持了3.5 個(gè)月。
③腫瘤壞死因子：25 例經(jīng)應(yīng)用腫瘤壞死因子，17 例可供評(píng)價(jià)者，1 例部分緩解。此外，在MD Anderson 癌癥中心，尚有與化療或其他生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(Acfinomycin D-TNE)合并應(yīng)用的方法。
④阿地白介素(白細(xì)胞介素-2，Interleukin-2，IL-2)合并激活殺傷淋巴細(xì)胞(LAK)：Rosenberg 等報(bào)道的26 例晚期大腸癌，以阿地白介素(IL-2)/LAK 治療，3 例有反應(yīng)不明顯。也有人將阿地白介素(IL-2)試用于腹內(nèi)注射治療癌性腹膜炎，但效果不肯定。
2.擇優(yōu)方案 早期手術(shù)及術(shù)后輔助化療，化療方案為亞葉酸鈣(CF)＋氟尿嘧啶(5-FU)。
3.康復(fù)治療 在常見的消化道腫瘤中，大腸癌患者的預(yù)后是最好的，大腸腫瘤根治術(shù)后5 年生存率為48%～55.4%，高齡患者嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，處理合并癥，預(yù)后與中年患者相似，由于手術(shù)治療和腫瘤治療可能傷及性功能和引起精神心理上的問(wèn)題，全面幫助患者做好心理準(zhǔn)備是需要的．另外還需指導(dǎo)病人處理好腹壁造瘺口，恢復(fù)病人的自信心及生理機(jī)能。
老年人大腸腫瘤的預(yù)后較好。結(jié)腸癌根治術(shù)后5 年、10 年生存率均達(dá)到50%以上，直腸癌的5 年、10 年生存率也達(dá)到40%以上。很多因素影響大腸腫瘤的預(yù)后。年齡的患者臨床癥狀往往不明顯，診斷時(shí)已屬晚期，且癌腫的病理類型多為分化較差的黏液腺癌，因此預(yù)后較差，結(jié)腸癌的預(yù)后比直腸癌好，直腸癌位置越低。局部復(fù)發(fā)率越高。浸潤(rùn)型和膠樣型以及分化程度低的大腸癌惡性程度高，預(yù)后常不佳。診斷時(shí)臨床分期以及能否手術(shù)切除、是否積極治療對(duì)預(yù)后均有明顯影響。
預(yù)防：
1.三級(jí)預(yù)防 大腸腫瘤是世界上在死因順位中列第3 位的腫瘤，北美、西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家的大腸癌更占腫瘤死亡的第1 或第2 位。70 年代中期大腸癌的標(biāo)化病死率男性為4.1/10 萬(wàn)，女性為3.0/10 萬(wàn)，分別為所有惡性腫瘤死因的第5、第6 位。大腸腫瘤發(fā)病率上升的趨勢(shì)令人矚目，以上海市為例，70年代時(shí)大腸癌還只占所有惡性腫瘤的第6 位，80 年代已上升為第4 位。盡管大腸癌的治療手段有很大進(jìn)展，但多年來(lái)晚期大腸癌的5 年生存率并無(wú)多大改觀。因此，大腸癌預(yù)防的意義越顯重要。根據(jù)大腸癌自然史的各個(gè)不同階段采取不同的干預(yù)措施，可以制訂出以下的預(yù)防策略。
一級(jí)預(yù)防：在腫瘤發(fā)生之前，消除或減少大腸黏膜對(duì)致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細(xì)胞的癌變過(guò)程，從而防止腫瘤的發(fā)生。大腸腫瘤的一級(jí)預(yù)防主要包括改變生活方式如控制脂肪攝入、增加纖維膳食，積極防治癌前病變?nèi)绱罅Ψ乐窝x病、根治結(jié)腸及直腸腺瘤和息肉病。非皮質(zhì)激素類消炎藥阿司匹林、ω3 不飽和脂肪酸、抗氧化劑維生素C、E、鈣劑和維生素等作為化學(xué)預(yù)防劑應(yīng)用于高危人群有一定效果，但仍處于臨床研究階段。對(duì)大腸腺瘤的處理受到重視，約30%～50%的病例為多發(fā)腺瘤。因此凡在直腸、乙狀結(jié)腸發(fā)現(xiàn)有腺瘤者，均應(yīng)做全結(jié)腸鏡檢查。同時(shí)約30%的病人在大腸腺瘤摘除后可能再長(zhǎng)新的腺瘤，因此必須定期隨訪檢查。研究鈣離子可直接抑制大腸上皮細(xì)胞的過(guò)度增生，可能有預(yù)防大腸腺瘤、大腸癌的作用。
二級(jí)預(yù)防：對(duì)結(jié)直腸癌的高危人群進(jìn)行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的臨床前腫瘤患者。實(shí)現(xiàn)早期診斷，早期治療，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于篩檢不僅可以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌，也可發(fā)現(xiàn)大腸癌癌前病變-腺瘤性息肉，使之得以及時(shí)治療，以防止癌變的發(fā)生。從這個(gè)意義上說(shuō)，篩檢既是大腸癌的二級(jí)預(yù)防措施，也是行之有效的一級(jí)預(yù)防手段。最常用的篩檢手段為肛門指診，糞便潛血試驗(yàn)和乙狀結(jié)腸鏡(SIG)，而全結(jié)腸和氣鋇雙重X 線檢查因操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴主要用于做診斷檢查而不宜作為篩檢手段。
(1)肛門指診：肛門指診簡(jiǎn)單易行，可查達(dá)距肛門8cm 內(nèi)的直腸，大腸3腫瘤0%～50%在此范圍內(nèi)，歐美大腸腫瘤中僅10%可為肛門指診查及。
(2)糞便潛血試驗(yàn)：腸道不顯性出血是大腸癌及大腸腺瘤最常見的早期癥狀，自1967 年Greegor 首先用糞便潛血試驗(yàn)篩檢大腸癌以來(lái)，由于其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全，一直是應(yīng)用最為廣泛的大腸癌篩檢手段。
(3)乙狀結(jié)腸鏡：Gilbertsen 早在50 年代初開始用乙狀結(jié)腸鏡對(duì)大腸癌和息肉做篩檢，在25 年內(nèi)對(duì)85487 人次做了乙狀結(jié)腸鏡檢查。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)的大腸癌篩檢指南規(guī)定50 歲以上者每3～5 年做1 次乙狀結(jié)腸鏡檢查。70 年代中期以后纖維乙狀結(jié)腸鏡逐漸替代了硬鏡，到1992 年在美國(guó)有80%的家庭醫(yī)師已裝備并使用60cm 纖維SIG。據(jù)估計(jì)35cm 纖維鏡可查達(dá)40%的大腸病變，60cm 可發(fā)現(xiàn)55%的病變。
三級(jí)預(yù)防：對(duì)臨床腫瘤患者積極治療，以提高患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。
2.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施 認(rèn)為主要與環(huán)境因素關(guān)系密切，其他因素亦有影響，為多因素共同作用的結(jié)果。
(1)環(huán)境因素：流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高發(fā)率國(guó)家的飲食具有高脂肪、高動(dòng)物蛋白，尤其是牛肉，少纖維及精制碳水化合物，即所謂“西方化飲食”的特點(diǎn)，其中高脂肪飲食的影響最為明顯，特別是左半結(jié)腸癌的發(fā)病關(guān)系密切。人群調(diào)查資料顯示：蔬菜能明顯降低大腸癌發(fā)病率的危險(xiǎn)性。水果、維生素E 及某些礦物質(zhì)對(duì)降低大腸癌發(fā)生率也有一定作用。
(2)遺傳因素：大腸腫瘤患者的子女患大腸癌的危險(xiǎn)性比一般人群高2～4 倍，約10%～15%的大腸腫瘤發(fā)生在一級(jí)親屬(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大腸癌的人群中。已有兩種遺傳性易患大腸腫瘤的綜合征被確定：一為家族性大腸腺瘤病，子女中發(fā)病率約50%，患者5～10 歲時(shí)大腸開始出現(xiàn)腺瘤，如不治療，癌變率高(20 歲時(shí)約50%，45 歲時(shí)約90%)。第二為遺傳性非息肉性大腸腫瘤，一級(jí)親中發(fā)病率可高達(dá)80%，占全部大腸病人的5%～6%。近年來(lái)分子水平的研究也證實(shí)大腸腫瘤的發(fā)生與基因變化的累積有關(guān)。最常見的有：K-ras 基因點(diǎn)突變，染色體17P 上的生長(zhǎng)抑制基因P53 突變，染色體5 上的等位基因丟失(APC 基因)以及染色體18q 上的生長(zhǎng)抑制基因DCC 突變。這些基因的突變?cè)谏l(fā)性的大腸腫瘤中常見。
(3)大腸慢性炎癥：以潰瘍性結(jié)腸炎與大腸腫瘤關(guān)系最為密切，發(fā)生大腸腫瘤的危險(xiǎn)性比同年齡組人群高5～11 倍。在患病10 年后可以發(fā)生癌變，隨年齡而增加，每10 年約有10%～20%發(fā)生癌變。
(4)大腸腺瘤：大腸腺瘤與大腸腫瘤關(guān)系密切，認(rèn)為大部分大腸癌患者是經(jīng)過(guò)腺瘤階段演變而來(lái)，不可否認(rèn)也有部分患者不經(jīng)過(guò)腺瘤階段而直接發(fā)生癌變。臨床上對(duì)發(fā)現(xiàn)的腺瘤及時(shí)切除，大腸癌的發(fā)生率則有所下降。多發(fā)性家族息肉病是一種常染色體顯性遺傳疾病，其子女50%左右發(fā)病，發(fā)病患者如不及時(shí)合理的治療，將100%發(fā)生癌變。Gardner 綜合征及Turcot 綜合征也是遺傳性疾病，比家族性息肉少見，其大腸內(nèi)腺瘤易發(fā)生癌變。
(5)其他：血吸蟲病流行區(qū)也為大腸癌高發(fā)區(qū)。血吸蟲病誘發(fā)的大腸癌多發(fā)于直乙狀結(jié)腸。發(fā)病年齡較早；放射線損害、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后病人及膽囊切除后病人，大腸腫瘤發(fā)病率均較高。
3.社區(qū)干預(yù) 社區(qū)應(yīng)建立老年醫(yī)療體系和網(wǎng)絡(luò)，為每位老年人建立醫(yī)療檔案，定期開展醫(yī)療保健講座，指導(dǎo)老人合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)，包括飲食中微量元素成分。注重身體鍛煉，提高自身免疫力，每半年查肛門指診1 次，便潛血1次。如有異常，進(jìn)一步查纖維結(jié)腸鏡。
聯(lián)系客服
