原發性腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）的急性治療進展遠落后于急性缺血性卒中。針對急性ICH，尤其是相比于西方人更容易發生高血壓的東亞人，急性強效降低血壓可能是一項更加有效的治療措施。SAMURAI-ICH（Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement-IntraCerebral Hemorrhage）是一項多中心前瞻性觀察研究，涵蓋了10家日本卒中中心的211位患者，研究通過靜脈使用尼卡地平評級對于急性ICH患者將血壓迅速降至160mmHg以下的措施是否安全及可行性。SAMURAI-ICH研究開始時，在日本靜脈用尼卡地平并不是合法操作。SAMURAI-ICH也是由ATACH-2研究者發起一項評估尼卡地平可行性的初步研究。我們通過集合分析SAMURAI-ICH、ATACH-2的數據，對急性ICH患者血壓控制得到了一些新的觀點和發現。研究結果發表在2022年3月的Hypertension research雜志上。
圖1，起病年齡、NHISS評分以及mRS在ICH和缺血性卒中之間的對比
在ICH的病原學機制方面，亞洲人更容易發生高血壓性動脈病變，而西方人則更容易發生動脈的淀粉樣病變。因此針對亞洲人，ICH發生后的強效降壓對于延緩疾病進展、惡化是更加有效的。但是2000年日本對于ICH的治療指南的規定卻是只有血壓極高，即收縮壓（SBP）大于180mmHg或平均動脈壓（MAP）大于130mmHg才予以干預，且沒有指定、明確的降壓目標。該建議的提出是由于缺乏足夠強力的科學證據。但是情況更糟的是對于ICH患者甚至沒有最好的靜脈降壓藥推薦。西方國家最有代表性的推薦藥物時拉貝洛爾也沒有被批準商業使用；艾司洛爾僅能用于抗心律失常藥物；尼卡地平的使用也僅僅是基于廠家商標說明而沒有科學證據：1，考慮顱內出血但不會進展的患者；2，急性卒中有顱內壓增高的患者，但是患者顱內壓并不會迅速升高。為數不多多的備選藥物包括地爾硫卓，但是地爾硫卓可能造成心率失常或房室傳導阻滯。我們全國范圍調查提示57%調查者選擇尼卡地平作為首選藥物。為了解決官方指南和臨床應用之間的溝壑差距，對于日本ICH患者使用尼卡地平的安全性需要被討論。
我們也有另一理由啟動尼卡地平對ICH患者治療的研究。2007年Hisatomi醫生邀請我們去悉尼參加INTERACT2的討論。但是我們當時缺少臨床經驗而很難開展此類臨床研究，因此我們一直對未能參加研究表示遺憾和后悔。1年以后，當我們再次接到ATACH-2的研究邀請時，我們毫不猶豫的參加。因為尼卡地平是ATACH-2唯一使用藥物，而日本在尼卡地平使用方面的研究空白也需要填補。
因此我們成立了SAMURAI研究組，涵蓋了10家日本醫院（表1）。ICH患者的急性降壓也符合我們的目標：基于緊急風險因素的評估和改善的急性卒中管理。
表1，參加SAMURAI-ICH和ATACH-2的日本研究機構
我們通過調查發現82%的參與者選擇將SBP控制在160mmHg以下，因此我們將演技目標定為SBP小于160mmHg。SAMURAI-ICH為一項前瞻性、觀察性研究，致力于闡述急性ICH患者主要使用藥物的安全性和可行性，研究要求應用尼卡地平將ICH患者收縮壓控制在120-160mmHg之間，并維持24小時。我們一共納入211位幕上ICH患者（81位女性，平均年齡65.6±12.0歲，基線收縮壓201.8±15.7mmHg），時間跨度為2009年7月至2011年6月。和ATCH-2嚴格的滴注方法一致，患者降至目標收縮壓時間的中位數為30分鐘（四分位數，IQR，15-45分鐘），24小時維持SBP效果合格時間所占百分比為77.6%（IQR，75.3%-79.9%，圖2）。治療72小時后神經功能破壞以GCS為基線標準是減少大于2分；以NHISS評分為基線是增加大于4分，神經功能破發生率約為8.1%（95%CI：0.3-3.4%）。24小時血腫體積擴大約33%，發生在17.1%患者中。3月mRS評分提示不良預后分數為4-6分，不良預后發生于大約41.2%（34.8-48.0%）。基于之前研究的平均權重（(25.9%, 8.9%, 28.3% 以及67.9%,）該發生率略低于90%CI的上限；且有一部分等于或低于下限（15.2%, 1.8%, 17.1%以及54.5%）。我們認為靜脈尼卡地平用于急性ICH患者降低SBP至160mmHg以下，患者是可以耐受，所以該方案是可行的。
SAMURAI-ICH數據發表的多篇專業論文：主題包括期初24小時內平均SBP和變異性對臨床預后的影響；SBP降至目標血壓的時間；尼卡地平的總劑量；腎功能影響以及血糖水平（表2）.另一獨有的研究主題是ICH病程中眼球同向偏視。圖3提示了用藥前24小時臨床預后水平和平均SBP水平之間的關系。24小時血腫體積擴大、72小時神經功能惡化、3月不良預后的比例都隨著平均SBP水平的增加而增加。平均SBP與血腫擴大（OR 1.86, 95% CI：1.09–3.16每10 mmHg）、神經功能惡化（4.45,2.03–9.74）以及不良預后（2.03, 1.24–3.33）獨立相關。圖3同樣也顯示了第一個24小時內臨床預后與連續SBP變異性之間的關系。神經功能破壞和不良預后的比例都隨著連續變異性增加而增加。SBP的連續變異是變異性的代表性指標，可獨立影響神經功能破壞（OR 2.37, 95% CI：1.32–4.83每10 mmHg）和不良預后（1.42,1.04–1.97）。早期強效降壓和穩定的降低SBP在ICH起病后似乎可以改善患者臨床預后。
最后，一項系統分析納入SAMURAI-ICH、ATACH-1/2等研究得出結論，通過納入的1265位患者（485位女性，年齡62.6±13.0歲，基線收縮壓206.1±21mmHg），在用藥24小時后每小時平均SBP與mRS的4-6分（OR：1.12, 95% CI：1.00–1.26每10mmHg）、24小時內血腫擴大（1.16,1.02–1.32）正相關。日本有499位患者納入研究（183位女性，年齡64.9±11.8歲，基線收縮壓203.5±18.3mmHg），在用藥24小時后每小時平均SBP與mRS的4-6分（OR：1.26, 95% CI 1.04–1.53）、24小時內血腫擴大（1.47,1.17–1.85）有極強的相關性（表3）。而當把mRS評分根據第一個24小時內，每小時平均SBP進行四分化分析，在前三個百分位數里，隨著SBP增加mRS評分也更高（圖5）。
研究觀點總結
1. 當急性ICH起因是高血壓性動脈病變時，患者通過強效降壓藥物降低血壓可能可以改善患者功能性預后，用藥包括靜脈尼卡地平等。
2. ICH起病后從超急性期到慢性期，合理的降低血壓并輔助其他治療手段對患者預后恢復有著重要的作用。
3. 對于亞洲患者：SAMURAI-ICH和ATACH-2研究均來自于亞洲人的數據，尤其是東亞人，研究結果對亞洲ICH患者的治療有著一定的幫助。
