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以尿道炎癥為特征的尿道炎可由感染性或非感染性原因引起。

癥狀包括排尿困難、尿道瘙癢和黏液、黏液膿性或膿性分泌物。沒有癥狀的人也可能在檢查時出現(xiàn)尿道分泌物的跡象。盡管淋球菌和沙眼衣原體是臨床上重要的尿道炎感染原因，但生殖支原體也與尿道炎，以及偶與前列腺炎密切相關(guān)。

建議應(yīng)進行檢測確定尿道炎的具體病因，以預(yù)防并發(fā)癥、再感染和傳播。

盡管尿道炎并不是性傳播疾?。⊿TD），但其與多種性傳播感染（STI）密切相關(guān)，因此為規(guī)范和指導(dǎo)尿道炎的診治，美國 CDC 定期發(fā)布的《性傳播感染治療指南》對其也進行了專門的介紹。

2021 年 7 月指南進行了再次更新（簡稱 2021 年 CDC 指南），以替代之前的 2015 年版本。

尿道炎

病因

多種微生物可引起感染性尿道炎。

尿道涂片上存在革蘭氏陰性細胞內(nèi)雙球菌（GNID）或紫色細胞內(nèi)雙球菌 [亞甲藍（MB）或龍膽紫（GV）] 表明可能感染了淋球菌，且通常伴有衣原體感染。當尿道分泌物鏡檢顯示有炎癥而無 GNID 或 MB 或 GV 紫色細胞內(nèi)雙球菌時，則診斷為非淋菌性尿道炎（NGU），15%-40% 是由沙眼衣原體引起。

生殖支原體與尿道炎和尿道炎癥的癥狀有關(guān)，占美國 NGU 的 15%-25%。關(guān)于其他支原體和解脲支原體作為尿道炎病原體的數(shù)據(jù)還不一致。大多數(shù)患有解脲支原體感染的男性沒有明顯的疾病，除非存在高生物負荷。

陰道毛滴蟲可引起異性戀男性的尿道炎；然而，流行率因地理區(qū)域、年齡、性行為以及特定人群而異。

腦膜炎奈瑟菌可定植于黏膜表面并引起尿道炎。研究表明腦膜炎奈瑟菌可通過口-陰莖接觸（即口交）傳播。

NGU 也可由口交獲得的 HSV、EB 病毒和腺病毒引起。

其他細菌病原體也是臨床尿道炎的潛在原因，如流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌。個別病例報告已將 NGU 與多種細菌聯(lián)系起來，如原棒狀桿菌、吉布森氏桿菌、葡萄糖醛酸棒狀桿菌、紋狀體棒狀桿菌、尿氣球菌和細長奈瑟菌。

但是，遺憾的是，即使提供了全面的診斷測試，半數(shù)病例的病因仍然不清楚。

診斷

臨床醫(yī)生應(yīng)嘗試獲得尿道炎的客觀證據(jù)。如果現(xiàn)場快速（POC）診斷測試（例如，革蘭氏染色或 MB 或 GV 顯微鏡檢查）不可用，則可以根據(jù)以下任何體征或?qū)嶒炇覚z查診斷尿道炎：

檢查時出現(xiàn)黏液樣、黏液膿性或膿性分泌物。

革蘭氏染色是一種用于評估尿道炎的 POC 診斷測試，對于診斷尿道炎和淋球菌感染的存在與否具有高度敏感性和特異性；尿道分泌物的 MB 或 GV 染色是一種替代的 POC 診斷測試，其性能類似于革蘭氏染色。

假定的淋球菌感染是通過革蘭染色中含有 GNID 的 WBC 或 MB 或 GV 涂片中的細胞內(nèi)紫色雙球菌來確定的；男性應(yīng)通過 NAAT 檢測沙眼衣原體和淋球菌，并針對淋球菌感染進行相應(yīng)的治療和管理。

如果不存在細胞內(nèi)革蘭氏陰性或紫色雙球菌，男性應(yīng)接受針對沙眼衣原體和淋球菌的 NAAT，并且可以按照建議進行 NGU 管理。

尿道分泌物革蘭氏染色表明每個油浸視野 ≥2WBC。顯微鏡診斷截斷值可能會有所不同，具體取決于背景流行率，如高流行場所（STI 診所）中 ≥2WBC/高倍視野（HPF）或低流行場所中 ≥5WBC/HPF。

首次晨尿中白細胞酯酶試驗陽性或離心初排尿沉淀物鏡檢顯示 ≥10WBC/HPF。

在革蘭染色或 MB 或 GV 涂片不可用的情況下，對于至少滿足一項尿道炎標準（即尿道分泌物、首次晨尿白細胞酯酶試驗陽性或首次晨尿沉淀物鏡檢 ≥10WBC/HPF）的男性，應(yīng)通過 NAAT 檢測沙眼衣原體和淋球菌，并采用有效對抗淋病和衣原體的方案進行治療。如果存在癥狀但沒有尿道炎癥的證據(jù)，沙眼衣原體和淋球菌的 NAAT 也可能會識別出感染。

非淋菌性尿道炎（NGU）

NGU 是一種非特異性診斷，可能有多種感染性病因。

沙眼衣原體已被確定是一種 NGU 的病因；然而，流行率因人群而異，占 <50% 的總病例。據(jù)估計，生殖支原體占病例的 10%-25%，陰道毛滴蟲占病例的 1%-8%。

其他病因包括不同的細菌，例如嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、HSV 和腺病毒。然而，即使進行了廣泛的測試，也有大約一半的病例沒有發(fā)現(xiàn)病原體。

診斷

NGU 的臨床表現(xiàn)可能包括尿道分泌物、刺激、排尿困難或尿道口瘙癢。當尿道分泌物的診斷性評估表明存在炎癥，且革蘭氏、MB 或 GV 涂片在顯微鏡下沒有雙球菌的證據(jù)時，對于有癥狀的男性可確定為 NGU。

可以通過拭子收集可見的分泌物，而無需將其插入尿道；如果沒有可見的分泌物，可以將拭子插入尿道口并旋轉(zhuǎn)，確保在取出前與尿道壁接觸。

如果無法進行顯微鏡檢查，可以對首次晨尿進行尿液白細胞酯酶檢測，對首次晨尿的離心沉淀物進行顯微鏡檢查，≥10WBC/HPF 具有較高的陰性預(yù)測值。

所有疑似或確診 NGU 的男性都應(yīng)使用 NAAT 進行衣原體和淋球菌檢測。明確的診斷可以潛在地減少并發(fā)癥、再感染和傳播。對于初次經(jīng)驗性治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的男性，應(yīng)進行生殖支原體檢測。在高流行地區(qū)或人群中，在已知伴侶感染的情況下，或初始經(jīng)驗性治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的男性中，應(yīng)考慮進行陰道毛滴蟲檢測。

治療

理想情況下，治療應(yīng)基于病原體；但是，往往無法立即獲得準確的診斷信息。因此，應(yīng)在 NGU 診斷時開始假定治療。多西環(huán)素對尿道衣原體感染非常有效，對直腸衣原體感染也有效；它還有一定的抗生殖支原體活性。

相比之下，阿奇霉素治療衣原體感染失敗的報道有所增加，生殖支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的發(fā)生率也在迅速上升。藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)表明，將阿奇霉素的劑量從單次給藥策略改為多日給藥策略可能會防止生殖支原體感染的耐藥性。

非淋菌性尿道炎的治療方案

推薦方案

多西環(huán)素 100 mg，口服，2 次/天，共 7 天

替代方案

阿奇霉素 1 g，單次口服

阿奇霉素 500 mg，單次口服；然后每天口服 250 mg，持續(xù) 4 天

由于其胃腸道副作用和給藥頻率，不再推薦紅霉素用于 NGU。左氧氟沙星也不再推薦用于 NGU，因為其療效較差，尤其是對生殖支原體。

管理的考慮因素

1. 隨訪

應(yīng)向男性提供他們在 NGU 評估中所獲得的測試結(jié)果。那些被確診為衣原體、淋病或滴蟲病的患者，無論他們的性伴侶是否接受過治療，都應(yīng)該接受伴侶服務(wù)，并指導(dǎo)他們在治療后 3 個月返回進行重復(fù)檢測，因為再感染率很高。

如果治療完成后癥狀持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)指示男性返回進行重新評估，并應(yīng)檢測生殖支原體和陰道毛滴蟲。如果沒有尿道炎癥的體征或?qū)嶒炇易C據(jù)，僅憑癥狀不足以重新治療。

對于出現(xiàn)持續(xù)性會陰、陰莖或盆腔疼痛或不適，排尿癥狀，射精期間或射精后疼痛，或持續(xù) >3 個月的新發(fā)早泄的男性，應(yīng)警惕慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛綜合征的可能。

有持續(xù)性疼痛的男性應(yīng)轉(zhuǎn)診給具有盆腔疼痛疾病專業(yè)知識的泌尿科醫(yī)生。

2. 性伴的管理

患有 NGU 的男性，前 60 天內(nèi)的所有性伴都應(yīng)轉(zhuǎn)介進行評估和測試，并使用對衣原體有效的藥物方案進行假定治療。所有伴侶都應(yīng)根據(jù)各自病原體的管理部分進行評估和治療；如果伴侶無法及時獲得護理，快速伴侶治療（EPT）可能是一種替代方法。

為了盡量減少傳播和再感染，應(yīng)指導(dǎo)接受 NGU 治療的男性在他們和他們的伴侶接受治療之前避免性交（即直到完成 7 天的治療方案并且癥狀消失或單劑量治療后 7 天）。并且患有 NGU 的男性應(yīng)接受 HIV 和梅毒檢測。

3. 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性非淋菌性尿道炎

在考慮額外的抗菌藥物治療之前，應(yīng)針對續(xù)性或復(fù)發(fā)性 NGU 進行客觀的診斷。有癥狀的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性尿道炎可能由治療失敗或治療成功后再次感染引起。在治療后癥狀持續(xù)且沒有尿道炎癥客觀體征的男性中，延長抗菌藥物持續(xù)時間的價值尚未得到證實。

衣原體尿道炎的治療失敗率估計為 6%-12%。持續(xù)性或復(fù)發(fā)性 NGU 的最常見原因是生殖支原體，尤其是在多西環(huán)素治療后。

生殖支原體治療失敗更難確定，因為某些男性實現(xiàn)了臨床治愈（即癥狀消退），但仍可在尿道標本中檢測到生殖支原體。

復(fù)發(fā)性尿道炎的第一步是評估對治療的依從性或可能再次接觸未經(jīng)治療的性伴。如果患者不遵守治療方案或再次接觸未經(jīng)治療的伴侶，則可以考慮使用初始方案進行再治療。

如果治療完成適當并且沒有發(fā)生再暴露，則治療取決于初始治療方案。理想情況下，對具有復(fù)發(fā)或持續(xù)癥狀的男性進行診斷測試（包括淋病、衣原體、生殖支原體和滴蟲?。?，可用于指導(dǎo)進一步的治療決策。

陰道毛滴蟲會在與女性發(fā)生性關(guān)系的男性中引起尿道炎。在陰道毛滴蟲流行的地區(qū)，如與女性發(fā)生性關(guān)系的男性患有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性尿道炎，應(yīng)進行陰道毛滴蟲檢測，并用甲硝唑 2 g 單劑量口服或替硝唑 2 g 單劑量口服進行假定治療；如有需要，應(yīng)轉(zhuǎn)介其伴侶進行評估和治療。

如果陰道毛滴蟲不太可能，則應(yīng)使用 FDA 批準的 NAAT 對復(fù)發(fā)性 NGU 男性進行生殖支原體檢測。

生殖支原體的治療包括兩階段方法，理想情況下應(yīng)使用耐藥性檢測指導(dǎo)治療。

如果可以進行生殖支原體耐藥性檢測，則應(yīng)進行檢測，利用結(jié)果指導(dǎo)治療（參見生殖支原體）。

如果無法進行生殖支原體耐藥性檢測，則應(yīng)使用多西環(huán)素 100 mg，口服，2 次/天，共 7 天，然后使用莫西沙星 400 mg，口服，每天一次，共 7 天。這種方法的基本原理是，雖然不能治愈，但多西環(huán)素可降低生殖支原體的細菌負荷，從而增加莫西沙星成功的可能性。

阿奇霉素治療失敗后，更高劑量的阿奇霉素對生殖支原體無效。接受生殖支原體或陰道毛滴蟲治療后出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性 NGU 的男性應(yīng)轉(zhuǎn)診給傳染病或泌尿科專家。

4. HIV 感染

NGU 可能會促進 HIV 的傳播?；加?NGU 和 HIV 感染者應(yīng)接受與未感染 HIV 者相同的治療方案。

排版：楊潔｜張潔

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