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張敏建主任醫師在男科病中應用五苓散經驗

(2012-03-07 21:31:00)

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健康

張敏建主任醫師從事中西醫結合男科臨床、教學、科研工作25年，1985年創辦福建省男科專科門診和病房，是福建省中西醫結合男科創始人之一。張老師在長期的臨床工作中，常以五苓散化裁治療男科疾病，屢獲良效。筆者有幸師從張老師，現將其應用五苓散的經驗介紹如下。

五苓散出自《傷寒論》中太陽膀胱蓄水證，“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。張老師認為：仲景五苓散為治太陽膀胱蓄水證之方，其病機為太陽病汗不得法，表邪循經入腑，影響膀胱氣化功能所致。太陽表邪隨經入里腑，阻礙膀胱氣化功能，氣不化則水不出，因而小便不利。

小便不利是男科常見病之一，其治則甚多，目前學術界尚無統一的認識，有的醫家主張以單純清利為主，有的主張以健脾為主佐以通利。但張老師卻認為，在治療小便不利之癥時，應尤為重視顧護陽氣，慎用清利之藥。水液停蓄之癥，若予以清利之藥治之，因清利之藥多傷人體陽氣，陽氣傷則機體溫煦鼓動無力，膀胱氣化失司，水道失調，水液停蓄之癥日甚；而溫陽則使機體溫煦鼓動有力，復膀胱之氣化，佐以健脾導水之藥，使水道通調，則小便自通。故治療上，張老師多選用仲景五苓散，因五苓散中體現了扶陽利尿的思想。

張老師認為：男子以氣為本，女子以血為本。陽氣在男子生長發育過程中有著極其重要的作用。《素問·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”男子機體的活動、機體功能的表達乃至機體的新陳代謝都與陽氣的推動作用息息相關。人體之陽氣司溫煦并調暢全身臟器之氣機，若陽氣虛或陽氣被遏，則機體溫煦無力，氣化失司，于局部則因膀胱氣化失司而癥見小便不利。故張老師認為男子應尤為重視扶陽。五苓散方中予茯苓、豬苓、澤瀉導水下行；白術健脾氣，助脾化濕；而以辛溫之桂枝最為重要，唯此藥體現了仲景扶陽利尿之意，其功能溫陽化氣行水，助膀胱氣化，復水道之通調。張老師臨證，每多以五苓散合黃芪共用之，蓋因黃芪為補氣藥之上品，且其補而不滯，溫而不燥，具有雙向調節之功效，二者合用，屢獲良效。具體應用如下。

1  改善良性前列腺增生癥(BPH)的尿路癥狀

BPH是中老年男性常見疾病之一，因前列腺腺體良性增生，壓迫尿道，引起相關的排尿癥狀。其臨床表現為：排尿困難，尿不暢，小便點滴而出，尿后余瀝，尿不盡，夜尿增加（>3次/晚）[1]。屬祖國醫學“癃閉”的范疇，其病勢較緩者為“癃”，欲解不能，點滴而下；其病勢較急者為“閉”，點滴難出，脹急難忍。張老師結合多年臨床實踐，大膽提出：前列腺增生癥是一個漫長的變化過程，是一個由“太陽膀胱蓄水證”（“癃”）逐漸發展為“太陽膀胱蓄血證”（“閉”）的病理變化過程。太陽膀胱蓄水證為陽氣初衰，稍礙膀胱氣化而出現的小便不利；太陽膀胱蓄血證則為本虛標實，本為陽虛，標為血瘀與熱互結，病位在膀胱時出現小便不利之證。故太陽膀胱蓄水證和太陽膀胱蓄血證實為同一個病的兩個階段，二者都表現為小便不利，但太陽膀胱蓄水證為病輕階段，而太陽膀胱蓄血證為病重階段，二者在癥狀上的區別更多的是體現在精神方面的變化，即“其人如狂”，張老師認為此處的“狂”應理解為病人小便急迫卻不能排出時的一種焦急的心情。對于太陽膀胱蓄血證條文中的“小便利”，張老師解釋道：此處的“利”，應理解為病人已經出現了慢性尿潴留的表現，存在排尿困難等癥狀，但尚未發展為急性尿潴留，小便尚可以排出。

案1  鄭某，56歲，自訴排尿困難、尿不盡半年，夜尿4次/晚。行B超檢查提示：前列腺增生（49 mm×42 mm×36 mm），殘余尿陽性。舌質胖，邊有齒痕，苔薄白，脈緩。藥用：桂枝15 g，豬苓、澤瀉、茯苓、白術各12 g，黃芪30 g。每日1劑，早晚分服，用藥3 d后，患者癥狀緩解，守法14 d后，患者癥狀基本消失。

此案患者病情尚處在“太陽膀胱蓄水證”階段，其病機屬膀胱氣化不利，故予五苓散溫陽化氣利水，合黃芪攝尿、利尿雙重調節作用，療效甚佳。如伴見腰膝酸冷、四肢不溫等腎陽虛之征象者，則可加大扶陽之力，配合使用炮附子、肉桂等溫腎通陽之品。若病情已經發展到太陽膀胱蓄血證階段時，則應用代抵當湯加減。

2  改善慢性前列腺炎的尿路癥狀

慢性前列腺炎的尿路癥狀，臨床上可以表現為以下的一種或是幾種：尿頻、尿急、尿道灼熱、尿痛、血尿、尿短赤、尿白濁、尿線變細、排尿無力、尿不盡、尿后滴瀝等。證屬祖國醫學“淋證”的范疇。其熱淋者，多為尿短赤，澀痛;石淋者，多為血尿，尿痛；膏淋者，尿中白濁如米泔水；血淋者，尿中帶血。

慢性前列腺炎，目前學術界多認為屬濕熱蘊積、淤濁阻滯、精竅不通所致[2-4]。張老師認為并非盡然，因為足厥陰肝經始于足，而環繞陰器，過小腹上行屬肝，說明慢性前列腺炎在經脈上歸厥陰肝經所主。在臨床實踐中張老師發現大部分慢性前列腺炎患者臨床表現其熱象并不明顯，卻見一些虛寒癥狀。如有的病人出現尿頻，有排尿不盡感，尿末有白濁物溢出。說明肝脈虛寒及腎，氣化功能不足，不能升清降濁所致。尿痛牽引致陰莖，少腹冷痛，睪丸墜脹或陰囊收縮等。可謂肝脈陽虛，陰寒凝滯，經脈不通。進一步說明肝之清陽不升，相火不及，不能溫經養肝，甚或損及腎陽，所致肝腎陽虛，出現正氣不足、陰寒較盛的病理變化。同時張老師還發現有些病人的尿和前列腺液檢查出現白細胞或膿細胞未必就一定是熱毒內蘊。有的病人雖然出現排尿時疼痛、尿道口有“灼熱感”等，張老師認為亦為陰寒凝滯、脈道不通、排泄不暢所致，并非完全濕熱淤阻所為。中醫學認為陽虛則陰盛，陰盛則寒，符合其對慢性前列腺炎病機的認識，即肝經陽氣不足，損及腎陽；陰寒內盛，凝滯肝脈，與膀胱并病，則膀胱氣化失調，水道不暢。故臨證張老師多以五苓散因證加減，熱淋予五苓散合蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、梔子等清熱解毒藥；石淋予五苓散合海金沙、郁金、金錢草、雞內金等；血淋予五苓散合小薊、白茅根、槐花等涼血止血藥；膏淋予五苓散合萆薢、石菖蒲等分清泌濁之藥。

案2  雷某，26歲，訴尿頻、尿急、尿短赤、尿不盡、尿后滴瀝3年，曾求診于他院，診斷為慢性前列腺炎，予阿奇霉素靜脈注射聯合微波等治療后，癥狀不能緩解。舌苔黃膩，脈弦。尿常規檢查無明顯異常。前列腺液常規檢查提示：卵磷脂(＋＋)，膿細胞(＋＋)。藥用桂枝3 g，豬苓、澤瀉、茯苓各12 g，白術10 g，蒲公英30 g，梔子20 g，瞿麥20 g，燈芯草20 g,7劑。病人復診，癥狀緩解，舌苔白稍膩，上方去梔子、燈芯草，加滑石30 g、淡竹葉10 g、生地黃10 g，再服7劑，癥狀基本消失。守方7 d以鞏固療效。后隨訪3月未復發。

3  治療淋病過度治療后遺綜合征

隨著抗生素使用的泛濫，淋病過度治療的患者日益多見，淋病過度治療后遺綜合征是指淋病經大量抗生素過度治療后，出現的以排尿不適為主要表現的一組癥狀，臨床常表現為排尿不暢、尿不盡、尿道灼熱刺癢難忍，而行細菌培養檢查卻找不到致病菌。張老師在臨證中多以五苓散加黃芪，少佐生地黃、知母等養陰清利之品，療效甚好。

案3  李某，28歲，訴反復尿道灼熱、刺癢難忍3年，其3年前有淋病史，治療后即出現尿頻、尿急、排尿不暢、尿道灼熱不適，求診于多家醫院，均用抗生素治療，但癥狀不能緩解。細菌培養、淋球菌培養、衣原體和支原體培養均提示陰性。舌苔白膩，脈弦。藥用：桂枝6 g，豬苓、澤瀉、茯苓、白術12 g，黃芪15 g，滑石30 g，生地黃10 g，知母10 g。7劑后患者復診，訴癥狀明顯改善，守法7劑，癥狀消失，囑其繼續服藥7劑以鞏固療效。

4  治療睪丸鞘膜積液

睪丸鞘膜積液是指睪丸鞘膜內的液體過多。臨床表現為：患側陰囊包塊，逐漸長大，包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，伴或不伴有局部的墜痛、脹痛和牽涉痛。透光實驗陽性。證屬祖國醫學“水疝”范疇。張老師認為：水疝多為氣化失司、水氣停蓄于睪丸鞘膜局部所致，為本虛標實之證。陽氣虛水液運化無力為本，水液停蓄于局部為標。治療上，張老師以五苓散加黃芪，再加溫陽化水泌別清濁之藥，如萆薢、荔枝核、肉桂、燈籠草等。

案4  丁某，20歲，訴左側陰囊漸增大包塊半年，伴局部墜脹不適。行透光實驗陽性；行陰囊彩超檢查提示：左側睪丸鞘膜積液。舌質胖，苔薄白，脈緩。藥用：桂枝10 g，豬苓、澤瀉、茯苓、白術各12 g，桂枝6 g，黃芪30 g，萆薢15 g，燈籠草30 g。服藥7劑后墜脹感明顯消失，守法再用7劑后，包塊較前縮小，病人無不適，遂繼續守法治療，治療1月后包塊基本消失，復查彩超無明顯異常。囑病人繼續服用1月以鞏固療效。后隨訪3年無復發。

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