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清代大醫黃元御是我非常敬佩的一位醫家，他對于中醫理論的理解非常高明。他一生著述甚多，其中《四圣心源》可謂其巔峰之作。本文以黃元御的三個藥方講解他的治病思路。
一、黃芽湯
在《四圣心源·卷四·勞傷解·中氣》里，黃元御講：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜；培土瀉水，則宜甘、苓?！?/p>
并立黃芽湯，其方：人參三錢，炙甘草二錢，茯苓二錢，干姜二錢，煎大半杯，溫服。
二、黃芽湯方解
人參：“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，理中第一”，兼能養胃補脾。我們都知道，人參能補元氣。元氣是生命的最根本之氣，有元氣則生，失元氣則病。另外，人能還能補五臟、安魂魄，其功甚大。
甘草：味甘，入脾、胃兩經，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，補益中焦脾胃，養育四旁。黃元御稱其為“交媾精神之妙藥，調劑氣血之靈丹”。甘草健脾益氣，同時養中，配合人參干姜養中效果最好。
干姜：燥濕溫中，行郁降濁，補益火土，消納飲食。干姜辛溫不燥，消納飲食，暖脾胃溫手足，脾陽虛的人最適合于干姜。臨床所見，若四肢冰涼，兼見手心出汗的，就是脾陽虛，就當用干姜。但腎陽虛用干姜不行，需要用附子。
茯苓：健脾利水滲濕，比白術利水滲濕更好，而且不燜燥，力甚平和。我臨床上治脫發屬于濕濁偏盛者，常囑病人用茯苓研細粉常服，療效甚高。而且服后心不慌，排尿快。
四藥合用，藥物配伍簡單，卻能直中病機。黃芽湯健中氣，運脾胃，扶陽抑陰，使生機勃發，陽根有力。
我的理解是：此方純粹以養中氣為目的。那么，何為中氣呢？中氣就是脾胃之氣，是脾胃對飲食消化的轉輸和升清降濁的能力。人能活著，依賴氣機的左升右降。上部之氣由右降，下部之氣由左升，中氣居中，以旋轉升降。這樣就形成一個整體的圓運動。黃芽湯能讓中氣旺盛，使氣機上下升降功能正常，這樣人就會處于動態的平衡，五臟和諧而無病。
三、黃芽湯加減法
黃元御于方后敘述了本方隨證加味的藥物：心火上炎者，以黃連、白芍清心安神；脾腎陽虛，滑脫者，加附子、川椒以溫腎固脫。肝氣郁結，肝血內郁則加桂枝、丹皮以舒肝。肺氣不降，氣機痞塞不通者，加陳皮、杏仁以將肺氣。
《長沙藥解》有關于這些藥味性味歸經及功效的詳細分析：
黃連性寒，入心經。清心退熱，瀉火除煩；芍藥微寒，善于清心安神、定悸。
附子辛溫，溫腎暖脾胃、瀉濕除寒，輔垂絕之火種，續將斷之陽根……提清陽下陷；川椒即蜀椒，性溫，暖中宮而溫命門，祛寒濕而止疼痛……善醫泄利。
桂枝性溫，入肝家而行血分，其性與肝溫升之性最合，最調木氣，走經絡，疏達營郁；牡丹皮微寒，疏達肝郁而清風，行瘀血而瀉熱。
陳皮降濁氣，行滯氣瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎；杏仁降沖逆而開閉塞，瀉壅阻而平喘嗽。
我的理解是：黃元御對于黃芽湯的四個加減法非常經典，也非常有代表性，可以在臨床上隨機靈活應用。
左右上下為四維，四維要維持平衡，則升降協調。若某一維有太過或不及，則整個氣機升降的圓運動就失去了動態平衡。按河圖所示：脾土在中間，用黃芽湯養脾土健中氣，則四維有本；上為心，心藏火，若心火偏旺，則以黃連、白芍清之斂之，火則能降；下為腎，腎藏水，若腎火偏虛則陽氣易泄，需用附子、川椒以溫之固之；左為肝，肝藏木，若肝木郁滯，需用桂枝、丹皮以舒暢肝木；右為肺，肺藏金，若肺金不降則氣機易滯，需用陳皮、杏仁以降之。
黃元御所講的這四個加減法不但可用于黃芽湯，我的觀點是，完全可以用于任何一個藥方。臨證看上下左右何處有所阻滯，即根據病機調暢其氣機。在辨證用方的基礎上，即可按此法加味化裁。
四、黃芽湯的類似方
黃芽湯的組方共有四味藥：人參、甘草、茯苓、干姜。分析此四味藥，包含以下三個藥方：理中湯、四君子湯、腎著湯。
理中湯有白術，白術性偏溫燥，屬于艮土，久用有傷陰之弊端，黃元御把白術換成茯苓，茯苓性平和而不燥，應于坤土。而《金丹大成集》中就有“黃婆乃坤土”的論述，故取名黃芽湯。
四君子湯治榮衛氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆等癥。常服能溫和脾胃，進益飲食，辟寒邪、瘴霧氣?？紤]四君子湯有茯苓，能健脾利濕，但脾陽不振，需用干姜，故換白術為干姜，以加強溫中之力。且中氣之治，崇陽補火，非用干姜不可。
腎著湯所治之癥，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢。此方通陽化氣有力，補中益氣卻顯不足，故黃元御換白術為人參。
以上三個藥方其實只有五味藥：人參、白術、茯苓、甘草、干姜。黃元御去白術，即成為黃芽湯，藥味甚簡，頗有深意。其組方思路以及自古方化裁新方的方法，非常值得我們學習。
五、黃芽湯的加味方
一則，天魂湯
天魂湯由黃芽湯加附子、桂枝組成。
黃元御創此方以旋轉脾土左升為本，佐以溫腎、達肝木，轉動樞軸，從中焦脾土以升陽氣，陽氣以升為健，以此補陽。于方后云：“火為陽，而陽升于肝脾，脾陷而肝木不生，陽氣頹廢，溫氣頹敗”。并于后文解釋，脾氣不升，原因是中焦脾土濕邪內停，而中焦內濕的原因主要是腎水寒，故黃元御先生以黃芽湯補中陽，以顧左旋之本，用干姜和附子暖脾而溫腎，以人參和桂枝來達木且扶陽。
天魂湯用附子，取黃芽湯治脾腎陽虛的加味思路；用桂枝，取黃芽湯治肝氣郁結的加味思路。如此加味法甚為靈活，臨床頗可效法。
天魂湯治療陽虛，重在助左旋之脾氣，兼顧溫腎補火，使其由左路慢慢升達為肝木。之所以加桂枝，以桂枝性溫，能助肝氣溫升，發為心火。肝體陰而用陽，要使肝的功能正常，先要肝血充沛，然后肝血得以溫升，則陽魂出焉。
黃元御云：“若肝血虛弱，不能生火，則用歸、地、首烏，以培陽神之原。以火清則神發，血者，神魂之母也?！薄堕L沙藥解》釋：當歸味微溫，入厥陰肝經，善養血以滋肝，清風而潤木；地黃入足太陰脾經、足厥陰肝經。涼血滋肝，清風潤木。”臨床見肝血不足時，除用當歸、生地之外，還可用阿膠、雞血藤等養血之品。
二、烏肝湯
烏肝湯為天魂湯加首烏、芍藥。
黃元御解釋說：首烏“培陽神之原以生火”，因肝血虛弱不能生火，故用首烏補肝血；芍藥“清風木之燥”。
黃元御制烏肝湯以治陰血之脫所致的目不能視。我臨床體會，凡辨證為肝血不足所致眼部病癥，都可用此方取效。
何謂陰脫？黃元御解釋地非常清晰：“陽自右降，降于坎府而化濁陰，則又含陽氣，是謂陽根。陽性溫和而升散，陰氣左升而不陷者，有此坎陽以辟之也。其升散之權，全在于脾，脾氣不升，則精血馳走而陰脫?！?/p>
《難經》曰：“脫陰者，目盲”。黃元御解釋目盲的成因：“目者，陽神所發。陽根于坎，坎水，陰也，而中抱陽氣，坎陽溫，而生肝木。肝藏血而含魂，魂即血中溫氣之漸靈者。溫化而為熱，則魂化而為神。陽神發露，上開雙竅，而為兩目，目乃陽神之所出入而游行也。陰脫者，陽根澌敗，精血失藏，魂神不能發露，是以目盲。”這個解釋極為精辟，可謂發歷代醫家之所未發，值得學醫者深思領會。
小結
由黃芽湯，至天魂湯，再至烏肝湯，細繹黃元御制方之理，即可明曉其治病的思路。簡單來說，凡病多由于中土脾虛，脾胃為氣血生化之源，為諸病之本。治病先養中氣，養中氣離不開黃芽湯。若清陽不能左升，在黃芽湯基礎上，可加附桂以升之。若肝血不足而清陽不升，除加附桂外，還要加首烏、芍藥以養肝血。如此，則中氣得運，肝血得養，木氣能升，人身氣機的左路即歸于平衡。????
