近日，一個湖州小男孩被狗咬后，及時去醫院做了處理，但依然在 13 天后病發身亡。究竟是哪個環節出了問題？
△ 圖片來源：新浪微博 @1818黃金眼
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人是如何感染狂犬病的？
人感染狂犬病的途徑主要有 3 種：
（1）被患狂犬病的動物咬傷、抓傷；
（2）粘膜、破損的皮膚或開放性傷口被患狂犬病的動物舔舐或被狂犬病病毒污染；狂犬病病毒是不能侵入完整的皮膚的；
（3）移植了狂犬病病人的器官或組織。
在我國，絕大多數的人狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬傷所致。近年來，也出現了通過移植狂犬病病人的器官或組織而感染的病例。
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如何判斷是否需要接種狂犬病疫苗？
△ 圖片來源：臨床用藥
特別提醒注意：
當判定為 Ⅱ 級接觸者且免疫功能低下的，或者 Ⅱ 級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應當立刻處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑（即狂犬病免疫球蛋白）。
而且，根據中國 CDC 的《狂犬病暴露預防處置工作規范》，注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。
對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結構允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。
△ 圖片來源：新浪微博 @1818黃金 視頻截圖，新聞中的男孩子，接受了相關治療。但是否有在在眼睛上滴／涂被動免疫制劑，以及是否有局部浸潤注射，視頻中的病史并未做詳細介紹。
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被咬后傷口應該怎么處理？
1. 沖洗傷口
使用 20% 的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水（自來水）徹底沖洗所有咬傷和抓傷處，較深傷口用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，沖洗至少 15 分鐘。
2. 消毒和清創傷口
用 2%～3% 碘酒（碘伏）或者 75% 酒精涂擦傷口。盡可能的清除傷口內的淤血、凝血塊、碎爛失活的、可能被狂犬病病毒污染的組織。
3. 根據暴露情況注射狂犬病被動免疫制劑
在傷口周圍浸潤注射狂犬病被動免疫制劑。對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。
4. 縫合或包扎傷口
傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒、注射狂犬病被動免疫制劑后，數小時后（不少于 2 小時）再縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條。
5. 接種人用狂犬病疫苗
按照 4 針法（2-1-1，第 0 天、7 天、21 天）或 5 針法（第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天）程序接種人用狂犬病疫苗。
△ 圖片來源：中國疾病控制與預防中心（CDC）
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為什么少數人打了狂犬病疫苗，
還會病發死亡？
少數人被咬傷后打了疫苗也患病死亡，這是因為疫苗不可能保證 100％ 有效。 此外還可能與如下因素有關：
咬傷當時沒有及時、有效、正確地處理傷口；
嚴重咬傷者沒有按要求使用抗血清或者使用時間太晚；
疫苗接種方法不當；
疫苗質量有問題；
接種后大量飲酒、喝濃茶或吃刺激性食物，使用某些藥物，如激素、環磷酰胺等免疫制劑和氯喹等，可能會降低疫苗效果，以及從事劇烈運動、過度疲勞；某些人免疫反應遲緩、有免疫缺陷，使用免疫抑制劑，患有惡性腫瘤、肝硬化、情緒不穩等；
疫苗株與流行株不完全一致。
因為未見完整病史，我們也無法最終確定究竟是哪個環節出了問題，導致悲劇的發生。但我們依然希望廣大醫務人員能把醫療處置要努力做到最好，同時也呼吁全社會加強對流浪狗的管控。（責任編輯：龔珠萍、費菲）
本文首發于：「臨床用藥」公眾微信號，有改動。
參考文獻：
1. 狂犬病暴露預防處置工作規范（2009 年版）. 原衛生部.
2. 狂犬病預防控制技術指南（2016 年版）. 中國疾病預防控制中心.
3. what kind of animal did you come in contact with? https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/index.html
4. Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399.
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