晚期腫瘤患者的治療會(huì)是一個(gè)漫長的過程，所謂一線二線和三線治療，其實(shí)指的是治療方案的選擇和應(yīng)用順序。也可以說成是晚期腫瘤的藥物治療，和手術(shù)沒有任何關(guān)系，手術(shù)不能稱作"線"。
一線治療：指的是診斷以后的首輪治療，這種情況下所選的治療方案是效果最好、副作用最小的方案。對(duì)于敏感腫瘤，爭(zhēng)取通過一線治療方案達(dá)到完全緩解。比如：治療小細(xì)胞肺癌的EP方案，這就是經(jīng)典的一線治療方案，近30年沒有變過，這組治療，可以使大部分的小細(xì)胞肺癌得到控制，甚至是使腫瘤病灶完全消失。
二線治療：指的是一線治療后，患者再次出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展后的治療，這時(shí)的腫瘤已經(jīng)對(duì)一線治療方案耐藥，所以會(huì)換另一組抗癌機(jī)理不同的方案，這就是二線治療。和一線相比，二線治療方案或者是療效劣于一線，或者是副作用偏大，或者是價(jià)格偏高等。還以小細(xì)胞肺癌為例：一線EP方案治療失敗后，二線推薦的治療方案是拓?fù)涮婵担@也是經(jīng)典的二線推薦。
三線治療：指的是二線治療失敗后，再次換用其它方案的治療。一般到三線時(shí)，可選擇的藥物和有效的治療方案就越來越少了。
總之，一線治療是最重要的治療，也直接決定著患者的生存預(yù)后，因?yàn)殡S著腫瘤對(duì)一線治療的耐藥，后線治療的效果會(huì)越來越差，患者的身體狀況也會(huì)大不如前。至于怎么選擇一線二線藥物，小編只能告知您參考診療指南進(jìn)行選擇。
以結(jié)直腸癌為例看一下一二線方案
結(jié)直腸癌確診后，醫(yī)生一般都會(huì)建議每位患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以確定疾病中的亞組，因?yàn)檫@些信息可能會(huì)預(yù)測(cè)治療預(yù)后。
需要進(jìn)行檢測(cè)的基因有：
MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK
看見這么多種類的藥物，到底該如何選擇，如何搭配聯(lián)合使用效果最好呢？
一線治療
在用藥前，醫(yī)生一定會(huì)看一下基因檢測(cè)結(jié)果。如果基因檢測(cè)報(bào)告顯示：沒有RAS 或者BRAF基因突變的話，則推薦選用化療聯(lián)合抗EGFR靶向藥治療。一般建議抗EGFR靶向藥一定要在一線使用，因?yàn)楹缶€使用的話，效果會(huì)大打折扣。
這個(gè)治療效果如果不佳，則換一個(gè)化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑，常用的是貝伐單抗。
若患者不適合用抗EGFR靶向藥，那就直接使用化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑。
在以上方案都沒有效果的情況下，則換另一個(gè)化療方案，同時(shí)換另一個(gè)抗血管生成抑制劑。
結(jié)直腸癌的化學(xué)通常選擇多藥聯(lián)合，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行組合搭配，一般常用的有：
FOLFOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）或FOLFIRI（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康），或聯(lián)合西妥昔單抗（推薦用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者）
CapeOx（卡培他濱、奧沙利鉑）、FOLFOX或FOLFIRI，或聯(lián)合貝伐珠單抗
FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）
二線治療
在二線治療中，我們有不同的抗血管生成抑制劑可以選擇。
在一線時(shí)，我們就會(huì)選用貝伐單抗聯(lián)合化療，如果治療無效的話，可以換一個(gè)化療方案，繼續(xù)選用貝伐單抗。當(dāng)然，也可以在換一個(gè)化療方案的同時(shí)換另一個(gè)靶向藥，換成阿柏西普，或者是雷莫蘆單抗。
三線及后線治療
結(jié)直腸癌一線和二線的藥物方案選擇，通常是一些比較標(biāo)準(zhǔn)的化療藥和靶向藥。
從三線治療開始是屬于后線治療。后線治療方案可以使用一些剛剛問世的口服化療藥，包括TAS-102，還有S-1（替吉奧）、瑞格菲尼或者一些免疫療法，如派姆單抗（MSI-H）。
TAS-102
TAS-102這個(gè)口服的化療藥，是trifluridine（一種核苷代謝抑制劑）和tipiracil（一種胸苷磷酸化酶抑制劑）的組合產(chǎn)品。
替吉奧
S-1（替吉奧）也是一種口服化療藥，屬于氟尿嘧啶衍生物類；
瑞戈非尼
瑞格菲尼是一種口服的抗血管生成靶向藥。瑞戈非尼對(duì)于治療腸癌的效果很好，能夠明顯的延長腸癌患者的總生存期。
免疫治療
如果患者經(jīng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MSI-H的話，可以考慮使用免疫療法。只想用單藥就可以考慮使用派姆單抗，對(duì)于MSI-H的結(jié)直腸癌患者，派姆單抗有50%的機(jī)會(huì)率縮小腫瘤。
除了單藥免疫治療外，也可以考慮結(jié)合不同的免疫療法，例如使用Nivolumab（納武單抗）和Ipilimumab（伊匹單抗）聯(lián)合，縮小腫瘤的機(jī)會(huì)是55%。
單用派姆單抗、納武單抗聯(lián)合伊匹單抗均已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn)，用于MSI-H的結(jié)直腸癌患者的后續(xù)治療，數(shù)據(jù)是比較成熟的。
拉羅替尼
拉羅替尼是一種強(qiáng)效、口服、選擇性原肌球蛋白激酶抑制劑，作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶，2018年11月獲批于多達(dá)17種癌癥，其中就包括結(jié)直腸癌，但需要檢測(cè)出NTRK1/2/3基因融合突變，所以拉羅替尼也是后續(xù)治療的一種選擇。
后線的治療效果通常沒有一線和二線治療那么明顯，但是也可以延長存活期。所以，如果我們可以選用不同的后線治療方案，不同的藥物輪換著使用，也可以延長壽命。
不耐受化療腫么辦？
另外，結(jié)直腸癌患者的預(yù)后因素必須要考慮，就是會(huì)影響治療效果的情況，主要影響因素有：癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶的位置、基因突變特征、之前用藥的反應(yīng)及時(shí)間間隔、患者的虛弱程度，都會(huì)影響治療效果及藥物方案的選擇。
特別是身體比較虛弱，無法承擔(dān)化療副作用的患者，用藥方案該怎么選擇？
一般建議如下：
①單一靶向藥治療，如無RAS基因突變，可選擇西妥昔單抗或者帕尼單抗
②抗血管生成抑制劑不可以單一使用，必須要結(jié)合化療一起使用，因此可以選擇副作用小的化療藥聯(lián)合靶向治療，如伊立替康+貝伐單抗（或者西妥昔單抗）
③單藥免疫治療，如MSI-H，選擇派姆單抗
通過以上的講解以及案例，是不是一目了然了呢，對(duì)于腫瘤病人來說，通常會(huì)根據(jù)病人病期、狀態(tài)、承受能力等進(jìn)行一線二線三線治療方案的選擇，這個(gè)還是要跟自己的主治醫(yī)生多溝通。
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