腰椎退行性疾病
一、腰椎間盤突出癥
二、腰椎管狹窄癥
三、腰椎滑脫癥
一、腰椎間盤突出癥
（一）概述
? 腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變
（二）病因
1. 椎間盤退變是根本原因
2. 損傷
3. 妊娠
4. 遺傳因素
5. 發(fā)育異常
（三）病理及發(fā)病機制
? 椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構成
? 椎間盤僅有少量血液供應，營養(yǎng)主要靠軟骨終板滲透，較為有限，從而極易發(fā)生退變
（四）分型
1. 膨出型
2. 突出型
3. 脫出型
4. 游離型
5. Schmorl 結節(jié)及經骨突出型
（五）臨床表現
? 癥狀
1. 腰痛
2. 坐骨神經痛
3. 馬尾綜合征
? 體征
1. 腰椎側凸
（1）椎間盤突出在神經根腋部時，（2）神經根所受壓力可因脊柱凸向健側而緩解
（3）椎間盤突出在神經根肩部時，（4）神經根所受壓力可因脊柱凸向患側而緩解
2. 腰部活動受限
3. 壓痛及骶棘肌痙攣
4. 直腿抬高試驗及加強試驗
病人仰臥，伸膝，被動抬高患肢，正常人神經根有4mm的滑動度，下肢抬高到60°～70°始 感腘窩不適，本癥病人神經根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內即可出現坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動背屈踝關節(jié)以牽拉坐骨神經，如又出現放射痛，稱為加強試驗陽性
直腿抬高試驗（實線）和加強試驗（虛線）
5. 神經系統(tǒng)表現
（1）感覺異常
（2）肌力下降
（3）反射異常
腰神經根病的神經定位
受累神經 | 關鍵感覺區(qū) | 關鍵運動肌 | 反射 |
L2 | 大腿前中部 | 屈髖肌（髂腰肌） |
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L3 | 股骨內髁 | 膝伸肌（股四頭肌） | 膝反射 |
L4 | 內踝 | 足背伸肌（脛前肌） |
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L5 | 第三跖趾關節(jié)背側 | 足拇長伸肌 |
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S1 | 足跟外側 | 足跖屈肌（小腿三頭肌） | 踝反射 |
矢狀位（左）及橫軸位（右）MRI示腰4～腰5較大的間盤突出，壓迫硬膜囊? X線平片上相應的節(jié)段有椎間盤退行性改變者即可做出初步診斷? 結合X線、CT、MRI等，準確做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓情況的診斷? 如僅有CT、MRI表現而無臨床表現者，不應診斷本病①腰腿痛癥狀嚴重，反復發(fā)作，經半年以上非手術治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者②中央型突出有馬尾神經綜合征，括約肌功能障礙者，應按急診進行手術腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，其定義并沒有統(tǒng)一的標準。普遍認可的定義是指除外導致腰椎管狹窄的獨立的臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經或神經根受壓的綜合征。依據其病因可分先天性、發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄，后者包括退行性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和其他椎弓峽部裂并椎體滑脫等所致椎管狹窄。臨床上多見的為退行性椎管狹窄? 腰椎椎孔的形態(tài)決定腰椎管的形狀，兒童腰椎椎孔為卵圓形。成人L1-2椎孔為卵圓形，而L3-5椎孔多為三角形或三葉草形。下腰椎椎孔的形狀使腰椎管的容積較上腰椎椎孔卵圓形減少? 腰椎退變發(fā)生椎間盤膨出，黃韌帶皺褶，椎體后緣骨贅形成，關節(jié)突關節(jié)增生、內聚等，使椎管容積縮小，機械性壓迫導致椎管內壓力增加，馬尾神經缺血? 椎管內硬膜外靜脈叢回流障礙和椎管內無菌性炎癥，引起馬尾神經癥狀或神經根癥狀。壓迫時間越長，神經功能的損害越重? 絕大多數生理性退變即使影像學檢查有較重的椎管狹窄，亦可無神經癥狀1. 中央型椎管狹窄即椎管中矢徑狹窄 當矢狀徑＜10mm為絕對狹窄，10～13mm為相對狹窄2. 神經根管狹窄 腰神經根管指神經根自硬膜囊根袖部發(fā)出，斜向下至椎間孔外口所經的管道。各腰神經發(fā)出水平不同，故神經根管長度與角度各異3. 側隱窩狹窄 側隱窩分為三個區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)。側隱窩是椎管向側方延伸的狹窄間隙。側隱窩存在于三葉形椎孔內，即下位兩個腰椎即L4和L5處。側隱窩前后徑正常為5mm以上，前后徑在3mm以下為狹窄? 病人往往有腰痛多年，以后出現一側或雙側下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重? 可因步行距離增加而感小腿乏力，此類癥狀可因休息、下蹲而緩解，再度行走活動又復出現，稱之為神經源性間歇性跛行? 腰椎前凸減小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸時，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出現神經根受壓的體征，嚴重時引起馬尾神經壓迫癥，導致括約肌功能障礙? X線平片示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減小或反常? 腰椎CT軸狀位片示腰椎間盤突出，關節(jié)突關節(jié)增生、關節(jié)突內聚。? 腰椎MRI T1WI可示多個椎間盤突出，T2WI示多個椎間盤信號減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄。CT示腰椎椎管狹窄（關節(jié)突關節(jié)增生內聚）1. 腰椎間盤突出癥 腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的癥狀相似，主要鑒別在于前者體征上較腰椎間盤突出癥少，直腿抬高試驗常為陰性，CT檢查腰椎間盤膨出而非突出，并有關節(jié)突關節(jié)增生、內聚。臨床上常有腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出的情況2. 腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征 此種腰痛多見于中年女性，常因輕微腰部動作即引起突發(fā)腰痛，下肢痛往往不明顯，無下肢間隙行性跛行。影像學檢查無特殊征象3. 腰背肌筋膜炎 可因肌肉過度活動出汗后受涼或因上呼吸道感染后發(fā)病，常見疼痛部位在斜方肌、岡上肌、骶棘肌和臀肌。影像學檢查示正常? 腰椎管狹窄癥狀輕時可行非手術治療，臥床休息可有效緩解下腰痛；物理治療和非甾體消炎藥物均可有效緩解癥狀? 經非手術治療無效、腰骶部疼痛較重、有明顯間歇性跛行、影像學檢查椎管狹窄嚴重者，則行單純椎管減壓術或減壓植骨融合內固定術? 發(fā)病年齡在4歲以后，以12～16歲發(fā)病率最高? 起始癥狀較輕，以后可出現持續(xù)腰痛或合并下肢痛。臥床休息時緩解，活動加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外側? 若有神經根受壓時，直腿抬高試驗呈陽性。趾背伸力減弱，跟腱反射減弱或消失? 發(fā)病率隨年齡增加，發(fā)病部位以L4-5為最多見，其次為L3-4及L5~S1? 腰背痛因腰椎不穩(wěn)、腰椎前凸增加和腰椎間盤退變、膨出刺激竇椎神經而致? 檢查時腰椎棘突往往無明顯臺階狀感，但可并有腰椎側凸或后凸畸形，腰椎前屈運動正常，后伸受限? 出現神經癥狀者若為腰5神經根受累，表現為小腿外側及足背內側痛覺減退，趾背伸力弱；L4神經根受累時膝上前內側感覺減退，膝反射減弱；骶1神經根受累時，足外側痛覺減退，跟腱反射減弱或消失1.椎弓崩裂征象 X線腰椎45°斜位攝片示上關節(jié)突輪廓似“狗耳”，橫突似“狗頭”，椎弓根似“狗眼”，下關節(jié)突似“狗前肢”，關節(jié)突間部或稱峽部似“狗頸部”。椎弓峽部崩裂時“狗頸部”可見裂隙2.Meyerding腰椎滑脫分度 腰椎滑脫側位片示上一椎體對下一椎體發(fā)生向前移位。將下位椎體上緣分為4等份，并根據滑脫的程度不同分為以下四度：Ⅰ°：椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ°：超過1/4，但不超過2/4者；ⅡⅠ°：超過2/4，但不超過3/4者；IV°：超過椎體矢狀徑的3/4者3.CT可以進一步明確峽部完整性情況。MRI檢查可了解硬膜囊及馬尾神經受壓情況1. 病人癥狀較輕時保守治療。臥床休息，應用非甾體消炎藥，牽引、支具保護，可有效緩解癥狀2. 先天性腰椎滑脫Ⅰ°以內且無明顯癥狀，無需特殊治療，囑病人若有輕微腰腿痛癥狀，可對癥治療；先天性腰椎滑脫Ⅰ°～Ⅱ°或Ⅱ°以上，病人有腰腿痛神經癥狀，應行手術腰椎管減壓，腰椎滑脫復位、內固定和植骨融合手術3. 退行性腰椎滑脫或峽部裂性腰椎滑脫，腰腿痛癥狀明顯者，應行手術腰椎管減壓、腰椎滑脫復位、內固定和植骨融合術。對于滑脫椎體的復位程度有爭議，但關鍵是對滑脫間隙上位神經根的有效松解考試無捷徑、學習有方法
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