一、前置胎盤（一）要點1．典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷主要依據B型超聲檢查。2．臨床處理為抑制宮縮，盡可能延長孕周；根據類型決定分娩方式。3．妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。4．前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。
（二）病因1．尚不清楚。2．多次流產及刮宮、高齡初產婦（>35歲）、產褥感染、剖宮產史、多孕產次、孕婦不良生活習慣（吸煙或吸毒）、輔助生殖技術、子宮形態異常為高危因素。3．妊娠中期超聲檢查提示胎盤前置狀態等。
（三）分類分類表現
完全性前鐙胎盤或稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口
部分性前置胎盤胎盤組織部分覆蓋宮頸內口
邊緣性前置胎盤胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達宮頸內口，但未超越宮頸內口
兇險性前趕胎盤前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發生胎盤植入的危險約為50%
（四）臨床表現1．癥狀(l)典型癥狀為妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血。(2)完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。(3)邊緣性前置胎盤出血多發生在妊娠晚期或臨產后，出血量較少。(4)部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復出血次數，介于完全性和邊緣性前置胎盤之間。
2．體征 大量出血，呈現面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。
3．腹部檢查 子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數相符。反復出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。當前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯合上方聞及胎盤雜音。
（五）診斷1．病史 妊娠晚期無痛性陰道流血，且既往有多次刮宮、分娩史，有子宮手術史，孕婦有不良生活習慣。
2．輔助檢查 B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據胎盤下緣與宮頸內口的關系，確定前置胎盤類型。磁共振(MRI)在胎盤疾病診斷中，可以全方位顯示解剖結構，不需要充盈膀胱。
3．產后檢查胎盤和胎膜 對產前出血患者，產后應仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤；若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤。
4．前置胎盤 應與I型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產前出血相鑒別。結合病史，通過輔助檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。
5．植入性胎盤 子宮下段蛻膜發育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發生產后出血。
（六）處理1．期待療法 適用于妊娠<34周、胎兒體重<2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。
2．一般處理(l)取側臥位，絕對臥床休息，血止后方可輕微活動。(2)禁止性生活、陰道檢查及肛查；密切觀察陰道流血量。(3)一般不采用陰道B型超聲檢查。胎兒電子監護儀監護胎兒宮內情況。(4)間斷吸氧。(5)糾正孕婦貧血，補充鐵劑，維持正常血容量，血紅蛋白低于70g/L時，應當輸血，使血紅蛋白維持在≥lOOg/L，血細胞比容>0.30。
3．藥物治療(1)必要時給予地西泮等鎮靜劑；盡可能延長孕周，抑制宮縮；出血時間久，應用廣譜抗生素預防感染；估計孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡<34周，促胎肺成熟。(2)妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時終止妊娠。
4．緊急轉運。
5．終止妊娠(1)終止妊娠指征①孕婦反復發生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應終止妊娠；胎齡達孕36周以上。②胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。③胎齡在孕34-36周，出現胎兒窘迫征象，或胎兒電子監護發現胎心異常、監測胎肺未成熟者，經促胎肺成熟處理后。④胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。(2)剖宮產指征：完全性前置胎盤，持續大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達孕36周以上，短時間內不能結束分娩，有胎心、胎位異常。(3)子宮切口的選擇：原則上應避開胎盤，可參考產前B型超聲胎盤定位，還可在子宮下段安放止血帶。(4)胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素，等待胎盤剝離，并按摩子宮，以減少子宮出血。縮宮素不能奏效時，可選用前列腺素F2α子宮肌壁注射。還可在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布墊壓迫；用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇；B-Lynch縫合子宮；宮腔及子宮下段填紗條壓迫，24-48小時后陰道取出?？山Y扎雙側子宮動脈、髂內動脈或行子宮動脈栓塞術。如仍出血不止，應考慮子宮切除術。(5)行刮宮產時，若有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產切口處，應高度懷疑胎盤植入。此時不宜急于切開宮壁，應備充足的血液，做好一切搶救產婦和新生兒的準備，再次向家屬交代病情。選擇子宮體部縱切口取出胎兒，仔細檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若為大部分植入、活動性出血無法糾正時，應行子宮次全或全切術。同時應積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監測血容量，注意糾正心力衰竭、腎功能衰竭、多器宮功能衰竭、酸中毒等，并給予抗生素預防感染。
6．陰道分娩 適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩者?？稍趥溲?、輸液條件下人工破膜。破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前髓部位而止血，并可促進子宮收縮加快產程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。
7．預防 采取積極有效的避孕措施，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發生；避免多產、多次刮宮或引產，降低剖宮產率，預防感染，計劃妊娠婦女應戒煙、戒毒，避免被動吸煙；加強孕期管理，按時進行產前檢查及接受正確的孕期指導，早期診斷為前置胎盤的，正確處理。
二、胎盤早剝（一）要點(1)典型癥狀為妊娠中期突發持續性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴重時出現休克、彌散性血管內凝血，威脅母兒生命。(2)診斷根據病史、臨床表現結合超聲檢查。(3)治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治并發癥。(4)妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。(5)屬于妊娠晚期嚴重并發癥，起病急，發展快，若處理不及時可危及母兒生命。
（二）病因1．孕婦血管病變(1)重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。(2)妊娠晚期或臨產后，孕婦長時間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。
2．宮腔內壓力驟減 胎膜早破（妊娠足月前）；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發生錯位而剝離。
3．機械性因素 外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短(<30cm)或因臍帶繞頸、繞體相對過短時，胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。
4．其他高危因素 如高齡孕婦、經產婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。有胎盤早剝史的孕婦再次發生胎盤早剝的風險比無胎盤早剝史者高10倍。
（三）病理生理1．顯性剝離或外出血。2．隱性剝離或內出血。3．混合型出血。4．胎盤早剝內出血急劇增多，可發生子宮胎盤卒中，又稱為庫弗萊爾子宮(Couvelaireuterus)o5．嚴重的胎盤早剝可以引發彌散性血管內凝血(DIC)等一系列病理生理改變。大量的纖維蛋白原降解產物(FDP)引起繼發性纖溶亢進。大量凝血因子消耗，最終導致凝血功能障礙。
（四）臨床表現及分類分度癥狀體征
I度以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率正常，產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷
Ⅱ度胎盤剝離面l/3左右，常有突然發生的持續性腹痛、腰酸或腰背痛．疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符腹部檢查見子宮大于妊娠周數，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活
Ⅲ度胎盤剝離面超過胎盤面積l/2．臨床表現較Ⅱ度加重?？沙霈F惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。無凝血功能障礙者屬Ⅲ8，有凝血功能障礙者屬Ⅲb
（五）輔助檢查1．B型超聲檢查 典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清楚的液性低回聲區即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。
2．實驗室檢查 包括全血細胞計數及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應檢測腎功能及二氧化碳結合力，有條件時應做血氣分析，并做DIC篩選試驗（包括血小板計數、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定）．結果可疑者，進一步做纖溶確診試驗（包括凝血酶時間、優球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗）。血纖維蛋白原<250mg/L為異常，如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取取靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。
（六）診斷與鑒別診斷(1)依據病史、癥狀、體征，結合實驗室檢查結果做出臨床診斷并不困難。懷疑有胎盤早剝時，應當在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。I度臨床表現不典型，依據B型超聲檢查確診，并與前置胎盤相鑒別。(2)Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。
（七）并發癥(1)胎兒宮內死亡。(2)羊水栓塞。(3)產后出血。(4)急性腎衰竭。(5)彌散性血管內凝血(DIC)：胎盤早剝是孕期發生凝血功能障礙最常見的原因，約l/3伴有死胎患者可發生。
（八）對母兒的影響胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產率、胎兒宮內死亡率明顯升高，圍生兒死亡率約為11.9%，是沒有胎盤早剝者的25倍。尤其重要的是，胎盤早剝新生兒還可有顯著神經系統發育缺陷、腦性麻痹等嚴重后遺癥。（九）治療(1)糾正休克。(2)及時終止妊娠。(3)并發癥的處理。
（十）預防健全孕產婦三級保健制度，對妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應加強孕期管理；行外轉胎位術糾正胎位時，動作應輕柔；對高?；颊卟恢鲝埿械罐D術；應在宮縮間歇期進行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，應鼓勵孕婦適量活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷；羊膜腔穿刺應在B型超聲引導下進行，以免誤穿胎盤等。致謝本文來源：網絡及網絡投稿綜合整理，版權歸原作者。本文小編以欣賞、學習之意發布，謝絕商業傳播及轉載~?。。?
