第二篇女性生殖系統
外生殖器
女性外生殖器是指生殖器外露的部分，位于兩股內側間，前為恥骨聯合，后為會陰，包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭，統稱為外陰。
02子宮四對韌帶、解剖學內口及組織學內口
解剖學內口：在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約lcm，其下端與子宮頸內腔相連。子宮峽部的上端，因在解剖上較狹窄，又稱解剖學內口。
組織學內口：峽部的下端，因黏膜組織在此處由子官腔內膜轉變為子宮頸黏膜，又稱組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展延長，妊娠末期可達7 - 10cm，形成子宮下段。
四對韌帶：①圓韌帶，保持子宮前頃位；②闊韌帶，保持子宮中立位；③主韌帶，防止子宮下垂；④宮骶韌帶，保持子宮前頃位。
03女性生殖器官的血管
特別提示：腹主髂內動脈千，卵、子、陰、內四分支。
04女性生殖器官的淋巴結
1．外生殖器淋巴
(1)腹股溝淺淋巴結：分為上、下兩組，其輸出血管大部分匯入腹股溝深淋巴結，少部分匯人髂外淋巴結。
(2)腹股溝深淋巴結：匯入閉孔髂內等淋巴結。
2．盆腔淋巴分為三組：（1）髂淋巴組；(2)髂前淋巴組；(3)腰淋巴組。陰道下段淋巴主要匯人腹股溝淺淋巴結。陰道上段淋巴回流基本與宮頸淋巴同流相同，大部分匯入閉孔淋巴結與髂內淋巴結，小部分匯入髂外淋巴結。
特別提示：股溝深淺有兩部，盆腔有三組。
05骨盆常見疾病考點
1．骨盆的組成
①骨骼—一由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成；②關節——包括恥骨聯合、骶髂聯合和骶尾關節；③韌帶——骶結節韌帶和骶棘韌帶。
2．骨盆的分界
06卵巢周期性變化常考的概念
1.卵泡期
自月經第1天至卵泡發育成熟，稱為卵泡期。需10 - 14天。
2．排卵
卵細胞被排出，稱為排卵。排卵多發生在下次月經來潮前14日左右。
3．黃體
排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細胞和內膜細胞向內侵入，周圍有結締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。排卵后7-8日（相當于月經周期第22日左右）黃體體積和功能達到高峰。若卵子未受精，黃體在排卵后9 - 10日開始退化，黃體功能限于14日，黃體衰退后月經來潮，卵巢中又有新的卵泡發育，開始新的周期。
4．白體
黃體退化，細胞被吸收，組織纖維化，色白，稱白體。
07雌激素的生理作用
①促進子宮肌細胞增生和肥大；②使子宮內膜腺體和間質增殖；③使宮頸口松弛、擴張；宮頸黏液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀；④促進輸卵管肌層發育；⑤使陰道上皮細胞增殖和角化，維持酸性環境；⑥使陰唇發育豐滿，色素加深；⑦協同FSH促進卵泡發育；⑧控制促性腺激素的分泌；⑨促使乳腺管增殖，乳頭、乳暈著色；⑩促進水鈉潴留。
08孕激素的生理作用
①抑制子宮收縮；②使子宮內膜從增殖期轉化為分泌期，為受精卵著床做準備；③使官頸口閉合，黏液分泌減少，性狀變黏稠；④抑制輸卵管平滑肌節律性收縮頻率和振幅；⑤加快陰道上皮細胞脫落；⑥促進乳腺小葉及腺泡發育；⑦孕激素在月經中期具有增強雌激素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋作用：在黃體期對下丘腦、垂體有負反饋作用，抑制促性腺激素分泌；⑧對下丘腦體溫調節中樞有興奮作用，可使基礎體溫在排卵后升高0.3℃-0.5℃。臨床作為判定排卵日期標志；⑨促進水鈉排泄。
特別提示：孕激素與雌激素的協同和頡頏作用：雌激素促進子宮內膜增殖及修復，孕激素限制子宮內；膜增殖，使增殖期轉化為分泌期。
09雄激素的生理作用
促使陰蒂、陰唇和陰阜發育，促進陰毛、腋毛生長。促進蛋白合成，促進肌肉生長，并刺激骨髓中紅細胞增生。在性成熟期前，促使長骨骨基質生長和鈣保留；性成熟后可導致骨骺關閉，使生長停止。
特別提示：卵巢女性腺，激素泌排卵。雌、孕激素少量雄，肝臟講解腎臟終。雌激素，生殖功，排卵前后兩高峰，子宮肥，宮口松，性器豐滿二性征。孕激素，護妊娠，利著床，宮內生，促性器，乳房豐。雄激素，少而精，促代謝，豐性征。
10子宮內膜的周期性變化
特別提示：子宮內膜功能層，卵巢激素來操縱。增生內膜厚，表面高不平；黃體形成分泌征，先小泡，后海綿，分泌期完成；雌、孕激素水平降，月經血形成。下丘-垂體-卵巢軸，調節月經正常用。
11妊娠生理常考的概念
12不同孕齡胚胎胎兒發育特征
一月見胚盤，二月口鼻眼，三月性可辨，四月五月有吞咽，六月器官成，七月眼半睜，八月有活力，九月顯乳胸，十月豐滿待娩中。
注：月孕齡按4用計，故4周為一月。
另可歸納：一胚二形三性辨，四呼五咽六器官，七睜八活九乳胸，十月成熟待娩中。
13胎盤的組成和功能
1．胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成
2．胎盤功能具有物質交換、代謝、分泌激素、防御以及合成功能，是維持胎兒官內發育的重要器官。胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。
胎盤分三層，羊膜絨膜底蛻膜，交換代謝激素生，防御合成雛宮中。臍帶是要道，一靜兩動
母體通。早期羊水母血清，中期胎尿混其中。
解釋：一靜兩動，指臍帶斷面中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。
14妊娠周數及手測宮底高度
15.骨盆外測量
16骨盆內測量
特別提示：骨盆內外九條徑，是否難產算得清：月減3，日加7，可前可后預產期。
17.胎兒成熟度檢查
除計算胎齡、測子宮長度、腹圍(胎兒體重=宮高cm×腹圍cm+200g)及B型超聲測量(BPD>8. 5Cm)外，還可通過經腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測。
1．羊水卵磷脂，鞘磷脂(L/S)比值該值>2，提示胎兒肺成熟。
2．羊水泡沫試驗或振蕩試驗若兩管液面均有完整泡沫環，提示胎兒肺成熟。
3．羊水肌酐值該值≥176.8μmol/L，提示胎兒腎成熟。
4．羊水膽紅素類該值<0.02，提示胎兒肝成熟。
5．羊水淀粉酶值碘顯色法測該值≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟。
6．羊水含脂肪細胞出現率該值達20%，提示胎兒皮膚成熟。
18藥物對胎兒的危害等級
特別提示：能一不二，能老不新，能小不大；四月最敏感，神經伴出生。
解釋：能用一種藥物就避免聯合用藥，能用療效肯定的老藥就避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥，能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物。嚼月指妊娠12周。
19正常分娩常考的概念
20枕先露的分娩機制
特別提示：銜接下降俯屈變，內旋仰伸復外旋，胎頭娩出及胎肩，胎體下肢順利娩；
21、產程分期
第一產程：宮縮規律有間歇，官口開全陰道闊，胎頭下降胎膜破，胎前羊水一百多。
第二產程要點：宮縮增強持續久．會陰膨隆肛門松，胎頭披露繼著冠，胎兒娩出羊水涌。
第三產程要點：宮縮暫停又出現，宮體變硬呈球圓，陰道流血出胎盤。
22、阿普加評分(Apgarscore)及其意義
新生兒阿普加評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度，是以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為2分。滿分為10分。
注：8 - 10分屬正常新生兒。4-7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復：0-3分缺氧嚴重為重度窒息，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。
23、產褥期惡露的特點
24、流產的類型
特別提示：先兆流產少量血，宮口來開膜來破；難免流產血量多，宮口開，胎膜破；不全流產宮殘留。完全流產排完全。稽留胎已死，習慣連3次。
25、早產的常考考點
妊娠滿28周至不足37周出現至少10分鐘一次的規則宮縮，伴官頸管縮短可診斷先兆早產。妊娠滿28周至不足37周，出現規則宮縮（20分鐘≥4次，持續≥30秒），伴官頸縮短≥75%，官頸擴張2cm以上，診斷為早產臨產。多選用抑制富縮藥物，如硫酸鎂等。還可以用地塞米松，促進胎兒肺成熟。
特別提示：28后，37前，此時娩出為早產。有官縮，漸規則，流血流液胎膜破。無窘迫，膜未破，維持；妊娠押宮縮；糖激素，促肺成，臨產慎用哌替啶。
26.過期妊娠的分期
27、異位妊娠的常考考點
1．受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，以輸卵管妊娠壺腹部最常見，輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。
2．輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8 - 12周輸卵管壺腹部妊娠；輸卵管妊娠破裂：多見于早期（6周）輸卵管峽部妊娠。
3．陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一。
4．首選陰道后穹隆穿刺+腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準。
28、妊娠期高血壓疾病常考點
1．本病多發生在妊娠20周以后，臨床表現為高血壓、蛋白尿，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇前期、子癇是妊娠期特有的疾病：孕婦原來就有高血壓的稱為妊娠合并高血壓：前三種疾病與后兩種在發病機制及臨床處理上略有不同。
2．臨床表現：子癇前期
(1)輕度：妊娠20周以后出現BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白(+)．或有上腹不適、頭痛癥狀：
(2)重度：BP≥160/llOmmHg;尿蛋白≥5.0g/24h或隨機尿蛋白≥(+++)；至少伴有下列一項：持續性頭痛或視覺障礙；或持續性上腹不適；或血液系統異常，血小板低于正常值；或腎功能異常，血清肌酐>106μmmol/L，或肝功能異常，轉氨酶升高；或心衰、肺水腫等。
3．治療：解痙首選硫酸鎂：腦水腫酋選甘露醇。降壓可用：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。
29、終止妊娠的指征
1．重度子癇前期終止妊娠的指征為：
(1)妊娠28 - 34周，如病情不穩定，經積極治療24 - 48小時仍無明顯好轉者，促胎肺成熟后終止妊娠：
(2)子痛前期患者孕周已超過34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。
(3)子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。
2．子癇處理終止妊娠：子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。
30、胎盤早剝及前置胎盤的對比
胎盤早剝要點歸納：20后，娩出前，胎兒未出，胎盤先行。孕婦血管基礎病，外傷撞壓臍繞頸，宮腔內壓驟然松，靜脈瘀血盤后腫。
I度：分娩期，剝離小，腹痛輕微體征少。
Ⅱ度：剝離面積三分一，突發腹痛呈持續。
Ⅲ度：剝離過半休克癥，子宮硬如板，間歇不見松，胎位捫不清；胎心如停鐘，凝血障礙急腎衰，產后出血肺栓塞。糾休克，助分娩，病情嚴重剖官產。
前置胎盤要點歸納：胎盤低于胎先露，胎盤下緣蓋官口．中央前置完全蓋，邊緣前置到邊緣。無因無痛復流血，早晚多少類型說；先露高浮不入盆，恥骨聯合聽雜音。B超檢查可確診，產后復查金標準。抑宮縮，快止血，終止妊娠指征多。
31、易混淆的概念
1．妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。B型超聲檢查：①測量羊水平段>7cm，診斷為羊水過多。②計算羊水指數>18cm，診斷為羊水過多：
2．妊娠晚期羊水量少于300ml稱羊水過少。B型超聲檢查：妊娠晚期羊水平段≤2cm為羊水過少；≤1cm為嚴重羊水過少：羊水指數≤8cm為可疑羊水過少；≤5cm診斷為羊水過少。
32、胎兒窘迫常考的考點（助理不考）
1.胎心率變化
正常胎心110 - 160次，分，缺氧早期胎心率>160次／分：缺氧嚴重時<110次，分，如果出現晚期減速，那就說明有胎兒窘迫：
2．胎動異常
胎動每小時不少于3次，12小時應不低于30次。這里要注意，缺氧早期，胎動是頻繁的，缺氧加重胎動才慢慢減少：
3．羊水胎糞污染
33、妊娠合并心臟病的重要考點
l．妊娠對心血管系統的影響
2．心功能 I-Ⅱ級可以妊娠。別的不易妊娠。不易妊娠的應該在12周前流產。（早期流產）
3．處理
(1)防治心力衰竭：早期心力衰竭給予作用和排泄較快的制劑，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2-3日后可根據臨床效果改為每日1次，原則是待心力衰竭控制后再行產科處理。
(2)分娩期：胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發心衰。
特別提示：分娩、產后、孕8、9．極易，心衰時間流．心功I-Ⅱ級，妊娠適當醫，Ⅲ級以上孕不宜
解釋：孕8、9，指孕8-9個月（32—34周）：
34、妊娠合并糖尿病的重要考點
35、產力異常
1．正常子宮收縮的特征：節律性、對稱性、極性、縮復性。
2．產力異常分為兩類：子宮收縮乏力和子宮收縮過強；
3．臨床特點
(1)協調性官縮乏力：特點是宮縮的節律性、對稱性和極性均正常，就是收縮力弱，持續時間短．間歇期長且不規律：
(2)不協調性宮縮乏力：特點是官縮極性倒置，正常的官縮極性是宮底收縮強，官頸弱，現在宮縮極性倒置了，就是反過來了．屬無效宮縮二所以產程要延長：
(3)產程曲線異常
①潛伏期延長：從臨產規律官縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長：
②活躍期延長：從宮口擴張3cm開始至官口開全稱活躍期=初產婦約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，稱活躍期延長：
③活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達4小時以上。
④第二產程停滯：第二產程達l小時胎頭下降無進展：
4．子宮收縮乏力的預防與處理
(1)協調性宮縮乏力
發現頭盆不稱，應及時行剖宮產術；估計能經陰道分娩者：
①第一產程a．潛伏期：沒有超過16小時，一般觀察，用縮宮素和人工破膜條件：必須要宮口開大子或等于3cm。b．活躍期：(宮口開大3cm)可人工破膜，或縮宮素靜脈滴注；
②第二產程（胎兒娩出期）a．縮宮素靜脈滴注用于富縮減弱，乏力；b．產鉗助產胎頭位于坐骨棘以下(S>+3)時，就用產鉗；c．剖宮產頭盆不稱、未人盆應及時行剖富產術。
(2)不協調性宮縮乏力哌替啶（度冷丁）。
特別提示：宮縮乏力多原因：頭盆不稱胎住異，宮肌無力高齡婦，臨產鎮靜麻醉劑，雌/孕激素失比例。收縮弱，內壓低，持續短，不規律；人工破膜縮宮素，頭盆不稱快剖腹。收縮過強欲急產，抑制宮縮鎂劑緩。
36、骨產道異常
37、胎位異常
1．持續性枕后（橫）位的診斷
分娩過程中，胎頭以枕后（橫）位銜接。胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后（側）力‘，致使分娩困難，稱持續性枕后（橫）位。胎兒不大<3000g試產。
2．臀先露的考點
(1)臨床表現：胎臀不能緊貼宮頸，常導致富縮乏力，官口擴張緩慢，產程延長。
(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，官底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭：恥骨聯合上方觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。
(3)處理：①妊娠期處理：妊娠30周前臀先露多能自行轉為頭先露，不需處理。30周后仍沒有轉過來的就要矯正：方法有：a．胸膝臥位；b．激光照射或艾灸至陰穴；c．外轉胎位術。②分娩期處理：剖宮產，可陰道試產。
3．肩先露的診斷
胎兒上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性肩先露：宮縮繼續增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，子官上下段肌壁厚薄懸殊，形成環狀凹陷，形成病理縮復環，是子宮破裂的先兆。
特別提示：枕后枕橫臀肩露，宮縮乏力產程長，腹部檢查各癥狀；先期轉位臨試產，若有指征手術娩。
38、子宮破裂：
1．病因
梗阻性難產（嵌頓性肩先露）是引起子宮破裂最常見的原因。
2．特點
3．處理
確診先兆子宮破裂，應立即抑制子宮收縮：肌注哌替啶100mg，子宮破裂無論胎兒是否存活，均應盡快手術治療。
特別提示：梗阻損傷瘢痕體，藥物高齡子宮畸。先兆破裂四特點：下腹痛，胎心變，縮復環，血尿現。完全破裂是全層：撕裂劇痛宮縮停，胎動消失休克癥。先兆哌替啶，破裂手術行。
39、產后出血
1．概念
胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml稱產后出血，產后出血在我國是產婦首位死亡原因。
2．病因
有官縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙4類。
3．診斷
4．治療
娩出一天內，失血超一斤。宮縮乏，胎盤滯，產道傷，凝血障，粘連植入出血亡；止血補客糾休克，按摩藥物子宮切。
40、羊水栓塞
1．病因
一般認為污染羊水中的胎兒毳毛、胎脂、胎糞進入母體血循環引起。羊水本身是強凝物質，能促使血液凝固阻塞肺毛細血管，肺動脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。
2．診斷
血涂片查找羊水有形物質可以確診。
3．處理
搶救：①吸氧、抗過敏；②糾正肺動脈高壓強心；③抗休克。
特別提示：母體循環進羊水，休克凝血栓塞肺。宮縮強急壓力高，妊娠過敏是核心，早破早剝多誘因，一束二強危險近。供氧解痙抗過敏，糾休克，防腎衰，第一產程剖宮快。
解釋：一束二強危險近。指第一產程末、第二產程宮縮較強時是危險好發時段。第一產程剖宮快。據羊水栓塞若在第一產程時，應行剖宮產。
41、臍帶先露與臍帶脫垂
臍帶先露和臍帶脫垂是一個疾病的兩個階段，胎膜未破時臍帶露出來了就是臍帶先露，胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，稱臍帶脫垂。
l．臍帶先露：經產婦、胎膜未破、官縮良好者，取頭低臀高位。
2．臍帶脫垂：發現臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活，應爭取盡快娩出胎兒。
3．宮口開全：胎頭已人盆，行產鉗術。宮頸未開全：產婦立即取頭低臀高位，將胎先露部上推，給予抑制官縮藥，盡快剖官產。
特別提示：臍帶露垂先于兒。頭盆不稱異胎住，羊水過多臍帶長，胎心異常兒缺氧，還納難，快助娩，牽引不行剖宮產。
42、產褥感染
43、女性生殖系統常考的白帶特點
44、外陰癌的手術治療
45、宮頸癌
1．病因：HPV感染是主要發病因素，鱗狀細胞癌占90%，95%，腺癌占5% - 10%。
2．病理：
3．轉移途徑：主要是直接蔓延和淋巴轉移。
4．臨床分期：
O期原位癌。
I期局限于官頸。
Ⅱ期：癌灶超越官頸，陰道浸潤未達下1/3，宮旁浸未達盆壁。
Ⅲ期侵犯陰道下1/3或延及盆壁。
Ⅳ期擴散至骨盆外，或浸潤膀胱及直腸黏膜。
5．臨床表現：陰道流血、陰道排液。
特別提示：感染多病毒，鱗癌九成五，接觸出血經期長，宮頸贅生菜花狀。早期手術晚放療，復發轉移化療好。
46、卵巢腫瘤組織學分類
特別提示：五至七成上皮性，生發分化漿、黏性；生殖細胞移行中，無性、畸胎、絨癌成。性索-間質分泌多，顆粒、支持、卵泡膜。囊實良惡B超行，特異標志血清中。扭轉破裂可惡變，腫瘤術后訪三年。
47、子宮肌瘤
1．分類：肌壁間肌瘤（最常見）；漿膜下肌瘤；黏膜下肌瘤。
2．臨床表現：月經改變，下腹腫塊及壓迫癥狀、疼痛、陰道分泌物增多、貧血、不孕。
48、子宮內膜癌
1．病理：內膜樣腺癌最常見。
2．轉移途徑：主要為直接蔓延。
3．臨床表現：①陰道不規則流血或絕經后陰道流斑。②陰道排液，合并感染時分泌物呈膿血性、惡臭。③晚期病人有疼痛：④子宮增大、變軟。
4．治療：手術為首選的治療方法，手術后輔以孕激素治療。
特別提示：陰道流血不規則，晚期排液臭膿血。早期手術放化療，晚期少婦孕激素。
49、滋養細胞疾病
1．葡萄胎臨床表現：停經后陰道流血、腹痛、子宮異常增大、變軟。
2．侵蝕性葡萄胎：多在葡萄胎清除后6個月內發生，鏡下有絨毛結構，滋養細胞過度增生及不典型增生的程度不等。絨毛結構，是與絨癌區別的依據。
3．絨癌：約50%繼發于葡萄胎，其次流產或足月產少數發生于異位妊娠后。
(l)病理：滋養細胞成堆地侵入子宮肌層，血管或其他組織，組織出血壞死。
(2)臨床表現：陰道流血、卵巢黃素化囊腫、腹痛、轉移灶表現、盆腔腫塊。
(3)轉移灶表現：絨癌以血行轉移為主，常見為肺，其次為陰道、盆腔、肝、腦等。
(4)唯一化療可治愈的癌癥。
葡萄胎后6月里，多數繼發是侵蝕，局部侵犯惡性低，預后較好少轉移。葡萄胎后一年程，
繼發絨癌始發病，惡性高，轉移早，血行播散肺、陰道．化療為主手術輔，停藥指征要注意
解釋：多數繼發是侵蝕，侵蝕指侵蝕性葡萄胎。
50、無排卵性功能失調性子宮出血
1．無排卵性功血——常見的癥狀是子宮不規則出血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一
2．首選檢查——診斷性刮宮。
3．治療
特別提示：好發青春、絕經期，生育婦女應激時。周期亂，不規則，時間長，量過多癥狀無特殊，診斷靠排除，診刮止血查病理，B超排除贅生物二藥物止血調周期，急性出血刮宮術。
51、排卵性功能失調性子宮出血
1.病因
(l)黃體功能不足，黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退一子宮內膜分泌反應不良_不正常出血。
(2)子宮內膜不規則脫落（黃體萎縮不全），有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。
2．治療
(1)黃體功能不足：促進卵泡發育；促進月經中期LH峰：黃體功能刺激療法；黃體功能替代療法。
(2)黃體萎縮不全：孕激素；hCG。
黃體不足雌孕低，雖有排卵內膜遲，月經周期短，不孕或流產。治療：孕激素，萎黃體，黃體酮，可生育。
52、閉經
1．藥物撤退試驗：用于評估體內雌激素水平以確定閉經程度。
孕激素試驗：出現撤藥性出血（陽性反應），提示子宮內膜已受一定水平的雌激素影響，為I度閉經。若無撤藥性出血（陰性反應），應進一步行雌、孕激素序貫試驗。
雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經患者。每日服戊酸雌二醇l - 2mg，連續20日，最后5日加用甲羥孕酮，每日口服10mg，用藥后3-7天發生撤藥性出血為陽性，為Ⅱ度閉經。
2．閉經的治療方法有：①全身治療；②內分泌治療，明確病變環節及病因后，給予相應激素治療以補充機體激素不足或拮抗其過多，達到治療目的；③手術治療，主要是針對生殖道畸形、Asherman綜合征、腫瘤等，手術處理讓其恢復正常。④輔助生殖技術。
繼發復雜病因繁，下丘腦，最多見，垂體卵巢子宮連。藥物撤退激素測，影像腔鏡性染色。激素替代建周期，性器畸形做手術。
53、子宮內膜異位癥
1．病理：主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化I而發生周期惟 Im血，伴訂周圍纖維組織增生、粘連和囊腫的形成。
2．卵巢子宮內膜異位癥最多見宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為內膜異位癥的好發部位。
3．癥狀：(l)痛經和持續下腹痛：繼發性癰經是子宮內膜異位癥的典型癥狀：疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比；(2)月經失調：主要為經量增多、經期延長或經前點滴小m；(3)不孕；(4)性交痛。
4．體征：典型的盆腔子宮內膜異位癥和盆腔檢查時，町發現子宮多后傾同定，直腸子宮陷凹、官骶韌帶或子宮后擘下段等部位捫及觸痛性結節，在子宮的…側或雙側附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛，若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節或包塊。
5．腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法。
54、子宮內膜異位癥治療
1．癥狀輕微者采用期待療法。
2．有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者行保守手術。
3．年輕無繼續生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手術輔以激素治療。
4．癥狀和病變均嚴重的無生育要求患者可考慮根治性手術。
子宮內膜異位癥要點歸納：內膜長在子宮，卵巢宮頸輸卵管。激素依賴是本質，絕經妊娠；可阻止。發病機制未明了，種植化生和誘導。腹痛經痛性交病，四成不孕亂月經，周期疼痛包塊增，囊腫破裂隨腹痛。CA測，B超查，腔鏡活檢是最佳。病變輕微隨訪治，希望生育巧手術。
解釋：CA測，指CA125值測定。希望生育巧手術。指有生育要求的重度患者行保留生育功能手術。
55、子宮腺肌病
1．特點：繼發性痛經進行性加重是子宮肌腺病的常見癥狀，伴有經量增多，經期延長。檢查時子宮呈均勻性增大或局限性結節，經期壓痛明顯。B超檢查可能在肌層中見到不規則回聲增強。
2．治療：癥狀嚴重、年齡偏大無生育要求或藥物治療無效者可采用全子宮切除術，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者年齡。對子宮腺肌瘤的年輕患者或有生育要求者可行病灶切除術，但術后易復發。經腹腔鏡行骶前神經切除術和骶骨神經切除術，患者術后疼痛緩解或消失。
特別提示：經量增多進行痛，子宮增大且質硬。非甾抗炎緩癥狀，長期劇痛切子宮。
56、子宮脫垂
1．分度
分度
特點
I度
子宮頸下垂距處女膜<4cm，但未脫出陰道口外
輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達處女膜緣
重型：官頸已達處女膜緣，陰道口可見子宮頸
Ⅱ度
子宮頸及部分子宮體已脫出陰道口外
輕型：官頸脫出陰道口，富體仍在陰道內
重型：部分官體脫出陰道口
Ⅲ度
子宮頸及子官體全部脫出陰道口外
2．手術治療
術式
適應癥
陰道前后壁修補術
適用于I度、Ⅱ度陰道前、后壁脫垂患者
Manchester手術
包括陰道前后壁修補、主韌帶縮短及官頸部分切除術：適用于年齡較輕、官頸延長的子宮脫垂患者
經陰道子宮全切及陰道前后壁修補術
適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂、年齡較大、不須保留子宮的患者
陰道縱隔形成術
適用于年老體弱不能耐受較大手術、不須保留性交功能者
子宮懸吊術
可采用縮短圓韌帶，或利用一些生物材料制成各種吊帶，通過腹腔鏡把吊帶一段縫于子宮．另一端固定于骶前組織，達到懸吊子宮和陰道的目的
特別提示：宮頸外口達棘下，一度處女膜，二度陰道外，三度全部露出來。腰骶疼痛下墜感，重者需用手納還。子宮托，陰道補，受孕之后可回復。
解釋：宮頸外口達棘下，指宮頸外口達坐骨棘水平以下。
57、不孕癥
1．定義：婚后正常性生活同居、未避孕l2個月。原發不孕：婚后從未受孕。繼發不孕：曾經有過懷孕史以后又連續12個月不孕。
2．精液檢查：正常精液量為2 - 6ml．平均3ml，pH為7.5-7.8，在室溫中放置30分鐘完全液化，精子密度不小于20×lO9/L，活率超過50%。
3．治療：器質性疾病若發現腫瘤、陰道橫隔、生殖器炎癥等疾病應積極治療。輸卵管狹窄可行輸卵管藥物注射、輸卵管成形術誘發排卵①枸櫞酸氯米芬：為首選促排卵藥物；②促性腺激素；③尿促性素等。
58、宮內節育器避孕
凡育齡婦女要求放置IUD而無禁忌證者均可放置。
禁忌證有：①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎癥：③嚴重全身性疾患；④生殖器官腫瘤；⑤生殖器官畸形；⑥官頸過松、重度陳舊性官頸裂傷或子宮脫垂；⑦有銅過敏史；⑧官腔<5.5cm或>9.Ocm；⑨近3個月有月經失調，陰道不規則流血。
59、卵管結扎術禁忌證
①24小時以內兩次體溫在37. 5C或以上者；②全身情況不良；③患嚴重的神經官能癥者；④各種疾病急性期；⑤腹部皮膚有感染灶或患有急、慢性盆腔炎。
60、人工流產的常考考點
1．近期并發癥
(1)出血——擴張宮頸后，給予注射縮宮素。同時盡快鉗取或吸取胎盤及胎體，吸管過細或膠管過軟時應及時更換。
(2)子宮穿孔——是人工流產術嚴重的并發癥。
(3)人工流產綜合反應。
(4)漏吸或空吸：若為漏吸可再次行負壓吸引術。若為空吸，要重復做尿妊娠試驗和B超。
2．吸宮不全
為人工流產后常見并發癥。主要是部分胎盤殘留，也可能有部分胎兒殘留。官體過度屈曲或技術不熟練容易發生。術后流血超過10日，血量過多，或流血停止后又有多量流血，應考慮為吸宮不全，B型超聲檢查有助于診斷。若無明顯感染征象，應行刮宮術，刮出物送病理檢查，術后用抗生素預防感染。
3．感染
開始時為急性子宮內膜炎，治療不及時可擴散至子宮肌層、附件、腹膜，甚至發展為敗血癥。多因吸宮不全或流產后過早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不嚴或操作時缺乏無菌觀念所致。及時應用抗生素。宮腔內殘留妊娠物者按感染性流產處理。
4．羊水栓塞
羊水栓塞偶可發生在人工流產鉗刮術，官頸損傷、胎盤剝離使血竇開放，為羊水進入創造了條件。
