海南省農墾總局醫院心內科, 許 誠, 李少波
頸心綜合征屬頸源性疾病,是指頸椎病變時引起患者心臟方面主訴及心電圖改變, 主要有心前區疼痛、胸悶、心悸、氣短等表現。該病多發生于交感型頸椎病患者, 常見中老年人, 與冠心病所致的心絞痛、心律失常極為相似,容易誤診為冠心病。
現對我科 1997~2006 年收治的頸心綜合征誤診為冠心病 30 例分析如下:1 、臨床資料本 文 患 者 30 例 中 男 20 例 , 女 10例; 年齡 34~80 歲, 平均 52 歲; 病程 2周~12 年。病史與高枕睡眠有關 12 例,與工作、學習姿勢有關 9 例,與看電視不良姿勢有關 5 例, 與頸部外傷有關 2 例。患者均為間斷性發作, 有不同程度的胸部不適, 其中心前區隱痛 11 例,
刺痛 9例, 脹痛 6 例, 絞痛 5 例, 雙側胸痛 3 例;胸部緊束感 8 例, 胸悶 7 例。合并頸、肩部疼痛 25 例, 上肢脹痛麻木 13 例。檢查: 頸部活動受限 12 例, 頸部強硬 9 例,壓頂試驗陽性 8 例, 椎間孔擠壓試驗陽性 8 例,臂叢牽拉試驗陽性 6 例, 頸椎旋轉試驗陽性 5 例。30 例 X 線片顯示: 生理彎曲改變 20例, 椎體前后緣骨質增生 18 例, 椎間隙變窄 16 例, 椎間孔變小 13 例, 頸韌帶鈣化 12 例。20 例頸椎 CT 示: 頸椎生理曲度變直 15 例, 其中 9 例有頸椎間盤突出癥, 頸椎骨質增生 7 例。30 例患者心電圖示異常 24 例。表現心律 失 常 21 例 , 其 中 竇 性 心 動 過 緩 8例, 竇性心動過速 7 例, 室性早搏 8 例,房性早搏 6 例, 房性心動過速 4 例, 陳發性心房顫動 3 例; 完全性右束支傳導阻滯 6 例, I 度房室傳導阻滯 4 例, 竇房傳導阻滯 3 例。出現 ST- T 改變者 20 例, 其中 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、av F 導聯水平下移≥0.1m V 者 14 例, 在 V3~V6 導聯下移≥0.1m V 者 7 例; T 波倒置者 9 例, 低平者11例。
2 、結 果患者 30 例就診前均誤診為冠心病,其中誤診為心絞痛 20 例, 急性心肌梗死5 例, 冠心病心律失常 5 例。誤診時間 1個月~6 年, 平均 2 年 6 個月。所有病例均按冠心病治療長期給予擴冠、營養心肌、改善血粘稠度及抗心律失常治療無效,心血管癥狀及心電圖異常無改變。確診后按頸心綜合征進行頸椎牽引、推拿、理療及針對頸椎病的其他治療, 以改善椎動脈供血狀況, 結果大多數患者臨床癥狀消失或減輕, 心電圖恢復正常或接近正常,獲得良好的治療效果。
3 、討 論頸椎病是由于頸椎間盤變化, 骨質增生, 韌帶退行性變, 而使脊髓及神經根、椎動脈、交感神經叢受壓而產生的一組臨床癥候群。頸心綜合征的發生既有頸脊神經根受刺激引起的反射痛, 也有頸肩深部組織受刺激引起的反射痛, 而頸交感神經產生的內臟感覺反射引起主要作用。
臨床上可以出現肩臂、手放射痛及心前區的悶痛或刺痛, 心電圖也可以出現類似心肌缺血的表現, 而中老年人又是冠心病的多發年齡, 故二者極易混洧, 診斷上也很容易誤診。
頸心綜合征并非少見, 有人統計, 頸心綜合征約占頸椎病的 13%, 誤診率高達 80%。因此, 提高對本病的認識, 對減少誤診十分重要。
該病產生的原因, 多數學者認為是頸椎及椎旁軟組織損傷或頸椎骨刺、頸椎間盤突出或頸椎失穩等退行性變所致的無菌性炎癥、壓迫、刺激神經根或交感神經鏈而引發錯綜復雜的臨床癥狀。頸部交感神經位于頸椎橫突的前方, 有 3～4 對神經節, 即頸上、頸中、中間和頸下神經節, 其節后纖維分別形成心上、心中和心下神經, 分布于心臟。心臟的運動神經由交感神經及迷走神經組成, 若頸椎病變壓迫或反射性激惹橫突前的交感神經節, 可導致植物神經失調。當交感神經興奮時, 則心率加快、房室傳導增快, 臨床表現為心悸、心動過速、心律失常。當迷走神經功能亢進時, 則心率減慢、抑制房室傳導、降低心臟收縮, 使冠狀動脈收縮, 心肌缺血。
臨床上心電圖可出現相應的 ST- T 改變, 表現為心前區疼痛、心律失常、胸悶、氣短等類似冠心病的癥狀。膈神經由 C3、C4、C5神經前支組成, 其運動纖維支配膈肌, 感覺纖維分布于胸膜、胸骨、心包等。當頸椎病變刺激壓迫C3、C4、C5神經, 膈神經干及其分支時, 常表現胸膜、胸骨、心包感覺異常, 牽涉引起胸痛、心前區痛、胸前緊壓感等癥狀。頸 7、8 神經根受刺激, 胸大肌痙攣表現出胸悶、胸痛等癥狀。前斜角肌痙攣壓迫臂叢, 痙攣的斜方肌夾壓脊神經后支的分支時, 可通過體交感神經反射引起肋間 肌 痙 攣 和 沿 前 支 反 射 的 肋 間 痛 產 生“假性心絞痛”。
當椎基底動脈供血不足時, 也能造成延髓內的心血管調節中樞缺血, 或交感神經節前纖維在椎骨通道中受壓, 均可導致頸交感神經綜合征, 從而對冠狀動脈產生反射性影響, 使冠狀動脈供血障礙, 產生各種心律失常。
頸心綜合征誤診的主要原因是對該病認識不足, 故多按冠心病處理, 但往往效果不佳; 而針對頸椎病處理, 則效果滿意。
頸心綜合征和冠心病在治療和預防方面截然不同, 二者鑒別十分重要; 同時也要避免頸心綜合征與頸椎病合并冠心病相混洧, 耽誤病情。以下幾點有助于頸心綜合征的診斷: ①發病年齡偏大, 大多在 50 歲以上; ②常伴頭昏、眩暈等椎-基底動脈供血不足的癥狀; ③疼痛部位在左上胸或心前區; ④疼痛的性質為刺痛 或 脹 痛 ; ⑤ 疼 痛 持 續 的 時 間 較 長 ,30min 至數小時; ⑥頸臂活動或指壓左前斜角肌常可誘發疼痛, 或使之加劇; ⑦有頸脊神經根( 感覺運動) 癥狀; ⑧一般無缺血性心電圖改變, 如累及交感神經結構則可出現 ST- T 改變或心律失常; ⑨頸 部 X 片 攝 片 、CT 及 MRI 有 助 于 頸 椎病變的診斷; ⑩按“心絞痛”治療無效, 牽引、推拿治療有效。
頸心綜合征與頸椎病合并冠心病的主要區別在于: 頸椎病合并冠心病是通過對頸椎病和冠心病的同時治療, 患者出現的一系列臨床癥狀即可消失或明顯改善。本文有 1 例患者, 間斷出現胸痛 2 年, 加重伴心悸、氣促 7 天入院, 患者特點為平臥時出現胸痛、心悸、氣促, 心電圖示心肌缺血明顯,故 診斷為冠心病心絞痛, 但經給予擴張冠脈循環、營養心肌、吸氧等治療無療效。患者頸椎 X 線片見頸椎骨質增生, 考慮為頸椎骨質增生壓迫神經所致。注意觀察發現患者半坐臥位時, 頸椎骨質增生壓迫神經的癥狀減輕或消失, 故診斷為頸心綜合征。經給予頸椎牽引, 推拿治療,改變不良 的 平 臥 姿 勢 , 3 周 后 病 情 明 顯緩解出院。
本文患者均有頸部不適和間斷性不同程度的心前區疼痛、胸悶、氣短、心悸、心律失常等癥狀。長期應用擴冠、營養心肌、抗心律失常等治療無效來我院就診時經詳細體格檢查, 詢問病史, 得知其發病與不良的頸部姿勢等有關。
其臨床表現除心臟病癥狀外均合并有頸部癥狀, 診斷為頸心綜合征。經應用頸部牽引及推拿等治療方法, 均獲得良好的治療效果, 病情得到改善。所以, 全面了解頸心綜合征的臨床特點十分重要, 對無器質性心臟病, 年齡 45 歲以上, 有胸痛、心律失常患者, 應拍頸椎 X 線片或做 CT 檢查; 對有冠心病病史, 但近期胸痛性質、部位及時間發生改變的患者尤應注意全面查體, 綜合分析, 以免漏診、誤診。
當臨床上遇到此類病例按冠心病、心絞病、心肌缺血治療效果不好時, 要考慮到本病的可能, 應重視病史采集, 注意全面體檢, 仔細分析判斷, 以免造成誤診而延誤治療。本 病 通 過 頸 椎 牽 引 可 使 椎 間 隙 增大, 椎間盤內產生負壓, 利用纖維環周圍韌帶的張力, 使突出的髓核產生變形或移位, 不同程度解除對神經根或硬膜囊的壓迫, 使之癥狀減輕或消失。但病程長, 粘連重, 神經根變性或椎管狹窄重者, 效果往往不好。如經保守治為半年以上癥狀不見好轉者, 可考慮手術治療。
