扈國杰 1( 1.河北省中醫藥研究院肝病研究所 )
李佃貴教授從事中醫內科臨床30余年, 善治脾胃疾病, 長期以來致力于慢性胃炎、慢性肝病的研究, 治學以“吸收、發展、創新”為指導思想, 對慢性萎縮性胃炎的治療取得了顯著的效果。現將其診治慢性萎縮性胃炎經驗總結如下。
1 基本病機
慢性萎縮性胃炎 (CAG) 為七情失節, 郁而傷肝, 肝失疏泄, 木郁克土;或飲食失調, 藥物損傷, 脾胃受損, 土虛木乘, 或脾不升清, 胃不降濁, 濁氣上逆, 致肝木條達疏泄失職, 日久形成肝郁克脾犯胃, 肝胃不和, 濁邪上逆所致。
正如《醫學正傳·胃脘痛》所說:“胃脘當心而痛, ……未有不由積痰食積郁于中, 七情九氣觸于內所致焉”。臨床表現為上腹痛、腹脹、納呆、惡心、嘔吐、呃逆、噯氣、乏力、消瘦等, 主癥多為痞滿。
李師謂, 濁邪雖和痰飲、濕邪有相似之處, 但又非單純之痰飲濕邪。痰飲、水濕、宿食、積滯等, 均可歸之為“濁”。凡肝失條達, 脾失健運, 胃失和降而導致的停滯在中焦的病理產物, 均為“濁邪”。痰飲、水濕、宿食、積滯等為有形之濁邪。
CAG病發于肝脾, 病位在胃。胃為陽土, 喜濕惡燥, 喜通喜降, 若飲食失節, 傷及脾胃, 胃腑受損, 失于通降, 濁滯于中, 病久化燥化熱傷陰。此種病變初起多為實證、熱證, 后致傷陰耗液。若情志不調, 憂愁郁怒, 肝火悖逆, 也可灼傷胃陰。
所以CAG患者多有內熱陰虛的表現如口干、口苦, 胃脘灼熱, 嘈雜, 泛酸等癥。胃病遷延, 久病入絡, 氣病及血, 形成血淤, 淤血不去, 新血不生, 而表現出貧血、消瘦等癥。
2 辨證施治
CAG的診斷, 中醫以患者不同階段的癥狀、體征為依據, 四診合參辨證論治。四診中, 李師尤其注重望、聞、切診中得到的客觀資料。
李師常說:要注重舌脈及全身體征的檢查, 患者的主訴及西醫的理化指標可作為參考, 但不能完全以之作為辨證立法組方的依據。
如望診見面色萎黃, 消瘦, 眼瞼色淡, 舌苔多黃膩;聞診有口氣熱臭, 噯氣聲聲;
切診脈多弦細或弦滑而關沉取無力;腹部觸診或有左上腹部壓痛, 或左上腹部觸之板硬或有結節、點狀物感覺。
四診合參, 即可診為肝胃不和, 濁邪阻滯。但患者的主訴有時正和病機相反。
如患者述腹部畏寒喜暖, 進食寒涼飲食后, 疼痛、脹滿發作或加重, 又有背部畏寒冷痛, 一派寒象, 而舌苔又見黃膩。究其病機, 實為濁邪阻滯于胃, 陽氣被郁, 不能發越于外所致, 必須明辨。
濁為邪氣, 主要表現為舌苔膩, 脈滑。二者具備其一, 既可辨為濁邪存在。濁邪阻滯于胃, 則有痛、脹、納呆之癥, 濁氣上逆, 則發為惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等癥狀。因脾胃與心有經絡上的聯系, “足太陰之脈……, 其支者, 復從胃, 別上膈, 注心中”。故脾胃之濁邪上逆, 易隨經氣上注于心, 而出現心下痞、惡心、嘔吐、噯氣等癥。
肝胃不和, 濁邪上逆是本病的病理基礎, 肝胃同治是治療CAG的主導思想, 正如葉天士所言“肝木宜疏, 胃府宜降;肝木肆橫, 胃土必傷, 胃土久傷, 肝木愈橫;治胃必佐泄肝, 治肝不應當取陽明”。其治法以疏肝和胃, 化濁降逆為主, 根據濁邪所依附之有形之邪的不同表現, 攻其有形之邪以化濁, 此為《金匱要略》所謂“隨其所得而攻之”, 又兼顧濁邪易化熱傷陰的特點, 兼以清熱養陰。
臨床上, 李師常用百合烏藥散為主治療, 方中百合甘寒, 潤胃養陰;烏藥疏通氣機, 順氣暢中止痛;白芍柔肝解郁, 酸甘化陰;當歸、川芎活血通絡化淤止痛;白術、茯苓健脾以化濁;茵陳化濁健胃, 清利肝膽濕熱。據濁邪輕重, 依次選用芳香化濁藥, 如荷葉、佩蘭、藿香、茵陳;并加理氣和胃化濁之品, 如砂仁、紫蔻、紅蔻等;濁之甚者, 加利濕藥, 如大腹皮、車前草等。或芳香醒脾, 開胃化濁, 或健脾化濕祛濁, 或消積導滯化濁, 通腑泄濁。
如患者有乏力、消瘦、貧血等癥, 虛象明顯, 究其病因乃胃失受納, 脾失運化, 濁邪阻滯中焦, 應重在健運, 用白術、茯苓、扁豆、苡仁健脾升清, 而不用參芪補氣, 待濁化邪祛, 脾運復常, 虛象自除。
六腑以通為用, 如便干或排便不爽, 用蘆薈潤腸通便;便溏則重在祛濕健脾, 用秦艽、大腹皮、苡仁;燒心一癥, 歸于濁邪化熱, 加生石膏、黃連清胃降火;胃脘痞滿, 嘈雜, 為痰氣交阻, 合小陷胸湯除熱開痞寬胸瀉滿。
3 病案舉要
郭某, 男, 43歲, 2000年10月28日初診。上腹及兩脅陣發刺痛5年余。1996年3月11日胃鏡示HP ( ) , 病理診斷為慢性萎縮性胃炎。肝膽B超未見異常。
刻診:胃脘及兩脅陣發刺痛, 時有呃逆, 納可, 面色少華, 舌紫紅, 苔薄黃微膩, 脈弦細滑。李師診為肝胃不和, 濁邪阻滯, 治以疏肝和胃化濁, 理氣活血止痛。
處方:百合、烏藥、茯苓、五靈脂、枳實、香附、紫蘇、柴胡各15g, 當歸、川芎、蒲黃 (包煎) 、雞內金各12g, 甘草、木香各6g, 白術10g, 姜黃9g, 白芍30g。水煎服, 日1劑。
服藥7劑后, 疼痛明顯減輕, 仍腹脹, 大便不成形, 呃逆時作, 繼用上方加砂仁6g (后下) , 半夏9g, 菖蒲、郁金、柴胡各12g。共服藥3個月, 諸癥消失。2001年2月26日胃鏡示慢性淺表性胃炎, HP陰性。
