張其成，北京大學哲學博士，北京中醫藥大學國學院院長、教授、博士生導師，全國政協委員。
續12月4日刊發的《張其成：〈黃帝內經〉“醫道”思想探析》一文
二、醫道之過失
黃帝與雷公的對話中，有兩篇集中談到了醫道之過失，那就是《疏五過論》和《征四失論》。這兩篇收入《素問》中，分別為第七十七篇、第七十八篇。不明醫道所造成的醫療過失，概括起來就是“五過”、“四失”?！拔暹^”、“四失”是從反面論證“醫道”之真、掌握“醫道”之難。
《疏五過論》黃帝考問雷公診病有哪“五過”？雷公不能回答，黃帝逐一做了解答。其中第一個過錯就是不了解病人的生活貴賤、貧富改變情況：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并。醫工診之，不在臟腑，不變軀形，診之而疑，不知病名。身體減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時驚，病深者，以其外耗于衛，內奪于榮。良工所失，不知病情，此亦治之一過也?！狈苍谖丛\病前，應問病人的生活改變情況，如果是先貴后賤，雖然沒有感受外邪，疾病也會從內而生，這種病叫“脫營”。如果是先富后貧而發病的，這種病叫做“失精”，由于五臟之氣留連不運，積并而為病。這些病的部位都不在臟腑，軀體形態也沒有變化；所以常常會發生疑惑，認不清是什么病。但病人身體逐漸消瘦，氣虛不能生精，病勢加深，灑灑惡寒而心怯驚嚇，病情會日益加重，因為在外耗損了衛氣，在內劫奪了營血。不問明病人的這些情況，不知其致病原因，這是診治上的第一個過錯。
第二個過錯是不問病人的飲食起居、神志情緒變化：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰；暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形。愚醫治之，不知補瀉，不知病情，精華日脫，邪氣乃并，此治之二過也。”凡欲診察疾病時，一定要問病人的飲食起居以及神志情緒變化的情況，神志情緒變化包括突然歡樂、突然痛苦，或先快樂后痛苦等，這些都能傷害精氣，使精氣衰竭，形體毀壞。暴怒會損傷陰氣，暴喜會損傷陽氣，陰陽俱傷，會使人厥氣上逆，經脈脹滿，神氣浮越，去離形體。技術低劣的醫生在診治這種疾病時，由于不了解病情，所以不能恰當地運用補法和瀉法，以致病人五臟精華之氣日漸耗散，邪氣得以積并。這是診治上的第二個過錯。
第三個過錯是不能精準分析脈象的變化：“善為脈者，必以比類奇恒從容知之，為工而不知道，此診之不足貴，此治之三過也?！?/strong>善于診脈的醫生，必將病之奇恒，比類辨別，從容分析，而得知其病情，做為醫生如果不知道這個道理，他的診治技術就沒有什么可貴之處，這是診治上的第三個過錯。
第四個過錯是不問地位貴賤和有無升官發財的妄想：“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲候王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內傷，身必敗亡。始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。醫不能嚴，不能動神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫事不行，此治之四過也?！?/strong>診病“三?！笔侵纲F賤、貧富、苦樂三種情況，即必須問其社會地位的貴賤，及是否有被罷官削職之事，以及是否有想做大官的妄想。因為原來地位高貴，一旦降職罷官，雖然未中外邪，但精神上已經受傷，身體必然敗亡。先富后貧的人，雖沒有外邪的傷害，也會發生皮毛枯焦，筋脈拘屈，痿弱拘攣不能行走。對這類病人，醫生如果不能嚴肅的對其開導，不能改變其精神面貌，而僅是曲從病人之意，在治療上丟掉法度，那么病患就不能解除，醫治也不會產生什么效果，這是診治上的第四個過錯。
第五個過錯是不了解發病的原因和發病后的情況：“凡診者，必知終始，有知余緒，切脈問名，當合男女。離絕菀結，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守，工不能知，何術之語？嘗富大傷，斬筋絕脈，身體復行，令澤不息。故傷敗結，留薄歸陽，膿積寒炅。粗工治之，亟刺陰陽，身體解散，四肢轉筋，死日有期，醫不能明，不問所發，唯言死日，亦為粗工，此治之五過也?！狈彩窃\治疾病，必須了解疾病的全過程，同時還要知道病之本末，在診脈問證時，應注意到男女生理及脈證上的特點，如因相愛之人分離而懷念不絕，致情志郁結，以及憂恐喜怒等，都可使五臟空虛，血氣離守，醫生如果不知道這些道理，還有什么診療技術可言。譬如有人曾負大傷，以致筋脈的榮養斷絕，形體雖依然能夠行動，但津液不能滋生，如果舊傷敗結，致血氣留聚不散，迫于陽分，日久成膿，寒熱交作。粗率的醫生治療時，屢次刺其陰陽經脈，結果使病人的身體日見消瘦，四肢拘攣轉筋，死期已經不遠。而醫生對此既不能明辨，又不問發病原因，只是說病已危重，這也是粗率的醫生，這是診治上的第五個過錯。
最后黃帝總結：“凡此五者，皆受術不通，人事不明也。故曰：圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經道?！?/strong>上述五種過錯都是由于醫術不精通，人情事理不明所造成的。所以說：高明的醫生診治疾病，必須知道自然界陰陽的變化，四時寒暑的規律，五臟六腑間的關系，經脈之陰陽表里，刺灸、砭石、毒藥治病之所宜，周密詳審人情事理，掌握診治之道。
黃帝提到的五個過錯，強調了社會生活事件、生活環境、負性情緒等對疾病發生、發展的影響，其中最重大的過錯是忽視情志、心理的變化。本篇反復強調了情志、心理因素對人體的影響，不考慮情志、心理的信息就不能正確的診治疾病。情志、心理因素以及社會因素對人體的影響一度被人們忽視，如今人們越來越意識到它的重要性。美國恩格爾教授在1977年最早提出生物－心理－社會醫學模式，其實《黃帝內經》早有論述。
除“五過”外，《征四失論》中黃帝還提出醫道“四失”。“夫經脈十二，絡脈三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。所以不十全者，精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆。診不知陰陽逆從之理，此治之一失矣?！?/strong>不明白十二經脈、三百六十五絡脈，精神不專一，思緒沒有條理，不能將外在的脈證與內在的病情綜合分析，診病不知陰陽逆從的道理，這是治療失誤的第一個原因。
“受師不卒，妄作雜術，謬言為道，更名自功，妄用砭石，后遺身咎，此治之二失也?！睆膸煂W習尚未卒業，就盲目地亂用雜術，以錯誤為真理，變易其說而自以為功，亂施砭石，這是治療失誤的第二個原因。
“不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也。”不了解病人貧富貴賤、居處環境的好壞，身體的寒溫情況，不理解飲食宜忌，不能區別性情的勇怯，不知道類比分析，這是治療失誤的第三個原因。
“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，向病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也。”診病時不問病人發病初始情況，情志是否憂患抑郁、飲食是否失于節制、生活起居是否越出常規，或是是否外傷中毒，這些問題都沒有問清，便貿然診脈、亂言病名，這是治療失誤的第四個原因。
黃帝對這些失誤造成傷害“治數之道”表示極大痛惜：“嗚呼!窈窈冥冥，熟知其道?道之大者，擬于天地，配于四海，汝不知道之諭，受以明為晦。”
這些人怎么能明白微妙高深的醫道呢？醫道廣大悉備，可以比擬于天地，配于四海，不明白醫道的高妙，即使受到明白的傳授，也依然晦暗不明。
通過對診治五過、四失的反面分析，黃帝從正面論證了醫道。《素問·疏五過論》：“治病之道，氣內為寶，循求其理，求之不得，過在表里。守數據治，無失俞理，能行此術，終身不殆。不知俞理，五臟菀熱，癰發六腑。診病不審，是調失常，謹守此治，與經相明?！敝尾≈涝谟谥匾暡∪嗽獨鈴娙?，從元氣探求其病理，如果求之不得，其病便是在陰陽表里之間。要遵守氣血多少及針刺深淺等常規，不要失去取穴的理法，否則就會使五臟郁熱、六腑癰瘍，便是失道。
所以醫道一定是全方位的，天人合一的：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表里，刺灸貶石，毒藥所主，從容人事，以明經道，貴殘貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣。”要把握醫道一定要知道自然界陰陽的變化、四時寒暑的規律、五臟六腑間的關系、經脈之陰陽表里，刺灸、砭石、藥物之主治，還要全面審察病人的社會生活、貴賤貧富、體質品行、年齡長幼、性情勇怯、病色部位，以及疾病本始、發病特點，并結合四時八風正氣及三部九候脈象等進行分析，只有這樣，他的診治才是全備的，才算掌握了醫道。
這樣的醫道思想對我們今天的醫療實踐仍然具有指導作用，無論是提高醫術水平、臨床療效，還是改善醫患關系、促進醫患和諧都具有極其重要的指導意義。
黃帝將天人同“道”的“醫道”思想，落實在天人同構、天人同序的實踐層面上，所以，黃帝“醫道”不僅可以醫病、醫人，而且可以推廣到醫國、醫天下。所以歷史上有“上醫醫國、中醫醫人、下醫醫病”之說。因此，加強《黃帝內經》“醫道”研究，不僅有利于促進當今人類生命健康，而且有利于促進人類社會和諧發展。
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圖文編輯 | 老伙計
圖片來源 | 玉蟾宮、海南日報
