胸痹基本方
【配方組成】瓜蔞24~30克,薤白9克,枳殼9克,丹參
15克,郁金15克,或加花椒3克,吳茱萸3克,細辛3克.
經(jīng)常胸痛者加制乳香9克,炒五靈脂9克;劇痛加川烏
9克,蒲黃15克,檀香3克,降香9克;舌有瘀紫加赤芍9
克,桃仁9克,當歸9克,川芎9克,紅花3克;有氣虛表
現(xiàn)者加入?yún)?克,黃芪15克;陽虛,唇紫舌暗,肢冷惡寒者加附子9克,肉桂1.5克(或川烏9克,桂枝9克);若面白、汗出、肢冷者應急用參附湯;陰虛者加地黃9克,麥冬9克,玄參9克,五味子9克;有痰濕者加半夏9克,茯苓9克.
【作用與功效】溫陽益氣,化瘀通脈.
【適應證】胸痹,心前區(qū)陣發(fā)性悶痛或絞痛.冠心病、心絞痛、心肌梗死.
【姜氏臨證心得】前人的治療法則,不外溫陽、溫中、溫通、溫散、活血、益氣、開竅、祛痰蠲飲等諸法.所用藥物有些藥理已證實是可以擴張冠狀血管或加強心力,改善血液循環(huán)的,如附子、人參、丹參、瓜蔞、麝香等,臨床常用.有些藥物可以施治于多種疾病,如溫陽之附子、肉桂,可以用于周圍循環(huán)衰竭,也可用于急性病的休克,或慢性病的衰弱,或許多慢性炎癥.溫散藥麻黃、桂枝等,既能解表祛寒,又可用于心血管病變.溫中藥吳茱萸、花椒、干姜、厚樸、半夏等一般治胃病,但對心血管病也有作用,也在辨別其不同作用的基礎(chǔ)上,運用異病同治的原理加以選用.
曾治史某,女,44歲.冠心病心絞痛發(fā)作頻繁,胸痛徹
背,痛自肩臂內(nèi)側(cè)循至指端,右胸有蟻走感,常感胸悶、心悸、痰多、氣短、納差、形寒、肢冷、畏寒重、苔白、舌胖濕潤、脈弦滑,以附子加枳實薤白桂枝湯與苓桂術(shù)甘湯加減.
處方:附子9克,桂枝6克,枳實、厚樸各9克,瓜蔞15
克,薤白、茯苓各9克,白術(shù)6克,丹參、桑枝各30克,甘草6克.7劑.藥后胸悶,心痛及痰飲均減少,但仍畏寒.
上方加干姜5克,黨參、黃芪各12克.續(xù)服2個月,心絞痛未發(fā)作,復查心電圖未見異常.
又治王某,男,62歲.患冠心病已5年.經(jīng)某醫(yī)院心電
圖檢查,診斷:冠心病心絞痛,左前支部分瘀阻,后壁供血不良.現(xiàn)癥胸悶,心悸,心痛,痰多氣短,納呆食少,形寒肢冷,酸痛,畏寒重,雖近火蓋被亦無減輕,苔薄白,舌胖,脈弦滑.辨證屬心腎陽衰,寒痰停滯,心脈瘀阻,痹阻經(jīng)絡.
治擬溫腎強陽,蠲除寒痰,宣暢心脈,通痹活絡.以附子、枳實、薤白、桂枝湯與二陳湯加減,處方:附子9克,桂枝:,,6克,厚樸9克,枳實9克,瓜蔞15克,薤白9克,半夏9克,陳皮6克,茯苓9克,丹參30克桑枝30克,甘草6克.14劑.藥后,胸悶、心悸、心痛及痰飲均減輕,肢冷畏寒略減.守上方加干姜5克,黨參、黃芪各12克,續(xù)服2個月.復查心電圖未見異常,已正式上班.
還治金某,男,62歲.患冠心病已7年,近半年來心絞
痛發(fā)作頻繁,胸痛徹背,痛自肩臂內(nèi)側(cè)循至指端,常感胸悶,心悸,痰多白沫,氣短,納差,下肢浮腫,畏寒重,舌胖潤苔白膩,脈滑.證屬心腎陽衰,胸陽痹阻.宜溫陽化霾,通痹活絡,方用苓桂術(shù)湯合枳實、薤白、桂枝湯加減,處方:
附子9克(先煎),桂枝9克,茯苓15克,枳實9克,白術(shù)
12克,瓜蔞15克,薤白9克,厚樸9克,丹參30克,桑枝
30克,甘草6克.7劑.藥后,胸悶,心痛,痰飲,浮腫均
減輕,但仍畏寒.原方加干姜4.5克,黨參12克,續(xù)服2個,,月,心絞痛消失,隨訪一年未發(fā).
治賈某,男,53歲.心絞痛發(fā)作頻繁,痛向背部放射,
感寒痛甚,胸悶,喘息,短氣,舌苔白膩,脈沉遲.證屬寒邪壅盛,胸陽不振,治擬瓜蔞、薤白、白酒湯及四逆湯加減.
心電圖檢查:心血供應不足.處方:附子9克,干姜6克,瓜蔞24克,薤白9克,炙甘草6克,花椒1.5克,丹參24克,當歸9克,細辛3克,乳香9克,黃芪15克,黨參15克.7劑.心痛,胸悶大減,續(xù)方7劑.
治胡某,女,48歲.冠狀動脈硬化性心臟病,面浮蒼白,氣急不能登樓,月經(jīng)已停一個月,舌淡,苔白,脈弱.以枳實薤白桂枝湯合二仙湯加味.處方:瓜蔞9克,薤白9克,附子6克,桂枝6克,丹參9克,檀香6克,乳香9克,黨參9克,仙茅9克,淫羊藿9克,當歸6克,知母9克,黃柏9克.14劑.藥后能登4樓,不氣急,脈有力.
治黃某,男,47歲.近一個月來心悸,偶有期前收縮,
夜間胸悶,透氣困難,失眠多夢,又時有噯氣.唇干紅,舌尖紅,苔薄白,脈兩寸弱,擬以瓜蔞薤白湯加味及天王補心丹同用.處方:瓜蔞15克,薤白9克,丹參9克,郁金9克,降香3克,五味子9克,茯苓9克,砂仁1.5克,旋覆花9克(包).15劑.又天王補心丹45克,每晚服9克.
治卡某,男,78歲.有冠心病史十余年,后又發(fā)現(xiàn)腦血
管硬化,常發(fā)心絞痛及期前收縮.心電圖提示:三度房室傳導阻滯,自搏性交界性心律.主訴心悸、心痛、胸悶、頭痛,手抖指紅,大便有時秘結(jié),有時日行2次,胃納差,唇紫舌絳,苔白膩,舌邊有瘀點,脈弦結(jié)(脈率42次/分,有不規(guī)則間歇).證屬心血瘀滯,寒凝營熱互阻,脈行不暢,擬活血化瘀,舒心絡而通心脈.處方:丹參15克,瓜蔞15克,薤白9克,檀香6克,花椒1.5克,赤芍9克,紅花6克,川芎6克,當歸9克,桃仁9克,地黃15克.14劑.
可見,凡冠心病、風濕性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等,癥見心痛、心悸、舌紫、脈遲、澀或結(jié)代,不論寒熱虛實,必有血脈運行障礙或瘀血搏結(jié)脈絡的病因.此時血瘀為主要矛盾,治法首推活血化瘀、舒心通脈,再參以寒熱虛實辨證配伍,常能使心血暢通,心脈得寧,心律方可恢復正常.
【解讀賞析】胸痹的特征是心前區(qū)陣發(fā)性悶痛或絞痛.
先生認為其辨證應從體質(zhì),夾雜癥以及誘發(fā)因素等多方面予以診查,其誘因有風、寒、濕、勞倦、內(nèi)傷等.古人說風邪寒熱乘于心之包絡,即是此意.從夾雜證而言,有夾痰、夾飲、夾食(或有消化道癥狀)以及兼夾臟器其他疾病之不同.
辨其體質(zhì),則心腎陽衰較為多見,先生指出,年老力衰或久病人,往往陽氣虛弱,心君失于溫養(yǎng).心脈賴陽氣以溫煦鼓動,若心陽不足或心氣郁結(jié),則心血瘀滯.臨床可見到面色白,胸悶氣短,心中空虛,惕惕而動,形寒肢冷等現(xiàn)象.先生還指出,心陽之虛,其本在腎.腎主一身陰陽,為水火之臟,生命之根.腎中真陽不足,則不能振奮鼓舞心陽.臨床可見胸悶、心悸、氣短、納差、畏寒、肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥.故對體質(zhì)屬心腎陽衰,氣虛郁滯者,當以溫藥糾正之.
冠心病之胸痛心悸,其原因是冠狀動脈硬化狹窄或阻塞.
臨床宜以審證求因,《巢氏諸病源候論說:'久心痛者,是心之支別絡為風邪冷熱所乘痛也,故成疹不死,發(fā)作有時,經(jīng)久不瘥.'此心之支別絡指冠狀血管,為邪所乘則疼痛發(fā)作.
《靈樞·邪客篇》說:'少陰心脈也,心者五臟六腑之大主也…故諸邪之在一心者,皆在于心之包絡,包絡者心主之脈也.'明·虞摶《醫(yī)學正傳·醫(yī)學或問》說:'心包絡實乃裹心之脈,絡于心外,故曰心包絡.'心主之脈,絡于心外之脈,也明顯是指心臟之冠狀血管.
外邪侵人,傷及包絡即冠脈,乃發(fā)胸痹.《素問·痹論》
說:'夫脈者,血之府也澀則心痛.'心主身之血脈,若
外邪入侵,損傷心脈,或心陽不足,氣不行血,心血瘀滯,則心臟鼓動無力,脈管中血運受阻,遂成心脈痹阻之證.心脈痹阻反過來又影響心脈鼓動,郁遏心氣心陽,加重心血瘀積,不通則痛,包絡瘀阻,實乃胸痹的根本病機.
先生還體會到,凡痛久入絡,陰邪閉結(jié),常可溫陽益氣活血同用,如附子、川烏、肉桂、吳茱萸、花椒、黨參或人參、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等.但是若見舌紅口干,不便用附桂,可改用瓜蔞、丹參為主,再佐以地黃、麥冬、玄參之類;先生平時用附子、川烏、桂枝都為9克,亦可從3克開始增量.細辛不可重用,否則麻痹心臟.
有些久病之人,已經(jīng)心力衰竭,辨證屬于心腎陽虛,如《景岳全書》所說:'虛脈正氣虛也,無力也,無神也…遲而無力為陽虛','大部脈來遲慢,總由元氣不充,不可妄施攻擊.'心陽之虛,其本在腎.腎主一身陰陽,為水火之臟,生命之根;腎中真陽不足,則不能鼓舞心陽,致使心神散越,心脈失常.就需要溫陽補火,宜速用附子,附子強心作用顯著,可加強心臟的搏動,增加心排血量并可擴張冠狀動脈,使冠心病患者的心肌缺血得到改善.附子配淫羊藿、熟地黃、黨參、黃芪等藥溫壯腎元以振奮心陽,加龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子等,寧神定驚.
如治江某,男,60歲.初診:患者因患冠心病,心力衰
竭人院,血壓偏低,體溫36℃,心率8次/分左右,住院已一個月,心悸、胸悶、氣短反復發(fā)作,雖盛夏仍畏寒,汗出而怕冷更甚,眩暈乏力,睡眠不佳,舌苔灰黑,脈遲緩無力,有時腰酸.小溲頻數(shù)清長,顯系心腎陽虛,神失內(nèi)守之證.
治擬溫補心腎之陽,以收攝外脫之神.處方:附子9克,黃芪15克,淫羊藿9克,牡蠣9克,熟地黃15克,枳殼9克,菟絲子9克,酸棗仁15克,五味子9克,首烏藤30克,丹參15克.7劑.二診:畏寒汗出好轉(zhuǎn),心悸輕微,體溫回升至36.5℃,苔仍黑,感乏力.原方加當歸9克,黨參9克,此方長服,病情長期穩(wěn)定矣.
