摘自中華醫(yī)學(xué)雜志，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處！
作者：葛逸倫 劉昱璐 尤壽江 劉春風(fēng) 曹勇軍 肖國(guó)棟
數(shù)字減影血管造影已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦血管病的診斷和治療中，碘海醇（iohexol）是最常用的非離子型對(duì)比劑之一，其主要的不良反應(yīng)有對(duì)比劑腎病、過(guò)敏反應(yīng)、迷走反射、心律失常等。一般認(rèn)為，由造對(duì)比劑引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生較為罕見(jiàn)。本文報(bào)道了一例腦血管造影后并發(fā)對(duì)比劑腦病患者。
病史資料 患者男，73歲，因頭暈1個(gè)月余，于2017年9月2日入蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。既往有高血壓、糖尿病史多年，吸煙50年，極少飲酒。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。外院磁共振提示左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈起始端管腔狹窄，建議行數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)一步檢查，遂轉(zhuǎn)至本院。入院查體：血壓：110/86mmHg，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)偏身淺感覺(jué)減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異
常。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分：27分，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。患者術(shù)前口服阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療，于9月4日14時(shí)20分行全腦DSA術(shù)，術(shù)中使用對(duì)比劑碘海醇（iohexol）100ml（50ml∶15.0g），造影見(jiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈走形迂曲，未見(jiàn)明顯狹窄（圖1）。15時(shí)30分返回病房。16時(shí)，患者出現(xiàn)譫妄，人物、地點(diǎn)定向異常，時(shí)間定向功能相對(duì)保留，近記憶力減低，不能回憶入院時(shí)情況。查體：右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，腦膜刺激征陰性；急查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鰺o(wú)異常；囑其多飲水。術(shù)后2h后患者神志轉(zhuǎn)清，能回憶起入院時(shí)情況，考慮對(duì)比劑腦病可能。術(shù)后第2天查體：右側(cè)肢體肌力4+級(jí)；MMSE評(píng)分：26分；查顱腦磁共振示右側(cè)小腦半球新發(fā)梗死灶（圖2）。該例患者在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的定向力缺損，在排除了肺性腦病、血糖、電解質(zhì)等代謝性因素引起的精神行為異常，又因腦部磁共振所顯示的新發(fā)梗死不能解釋患者癥狀，遂診斷為對(duì)比劑腦病。 圖1 頭頸部數(shù)字減影血管造影后前位，動(dòng)脈期；右側(cè)椎動(dòng)脈走形迂曲，未見(jiàn)明顯狹窄； 圖2 頭部水平位磁共振成像水平位；2A-擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和2D-T2WI上可見(jiàn)右側(cè)小腦半球高信號(hào)病灶；2B-表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）成像和2C-T1WI上可見(jiàn)同部位低信號(hào)病灶，證實(shí)為新發(fā)腦梗死
討論 如今，DSA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦血管病的診斷和治療中，碘海醇（iohexol）是最常用的非離子型對(duì)比劑之一，
其主要的不良反應(yīng)有對(duì)比劑腎病、過(guò)敏反應(yīng)、迷走反射、
心律失常等。一般認(rèn)為，由對(duì)比劑引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生較為罕見(jiàn)。對(duì)比劑腦病是一種急性、可逆的神經(jīng)精神障礙，在冠脈造影的患者中發(fā)病率為0.05%~0.40%，
于1970年被首次報(bào)道；其病因尚不明確。其危險(xiǎn)因素可能
有：高血壓、高齡、男性、腎功能不全、對(duì)比劑種類等。目前，關(guān)于對(duì)比劑導(dǎo)致患者神經(jīng)精神癥狀的原因有很多說(shuō)法不盡相同，其可能的機(jī)制有：（1）滲透壓因素。碘海醇的滲透壓略高于血漿，使用碘對(duì)比劑可能使腦實(shí)質(zhì)輕度脫水。（2）對(duì)比劑的毒性作用。對(duì)比劑可以在神經(jīng)元內(nèi)沉積，造成線粒體超載，離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常，細(xì)胞毒性水腫。（3）對(duì)比劑可破壞正常的血腦屏障，液體進(jìn)入組織間隙，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫。因?yàn)檎砣~處的血腦屏障最為薄弱，所以對(duì)比劑腦病發(fā)作形式以皮質(zhì)盲多見(jiàn)；這可能由于高滲液體讓血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，細(xì)胞體積縮小，從而打開(kāi)了血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接。癥狀上，對(duì)比劑腦病表現(xiàn)為與血管供血區(qū)域相符的單側(cè)半球一過(guò)性的可逆的神經(jīng)功能缺損，其中皮質(zhì)盲報(bào)道最多，其次還有癇性發(fā)作、肌力減低和其他神經(jīng)功能缺損等。對(duì)比劑腦病為排他性診斷，需要在結(jié)合造影病史，并除外其他器質(zhì)性顱內(nèi)疾病、全身代謝性、藥源性疾病后才能診斷為對(duì)比劑腦病。本病具有自限性，為一種造影后的良性并發(fā)癥，通常予脫水降顱壓、補(bǔ)液水化、激素緩解癥狀等對(duì)癥治療，患者大多在48~72h內(nèi)完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損，但也有極個(gè)別案例報(bào)道不可逆的對(duì)比劑腦病，甚至死亡，大多數(shù)患者預(yù)后良好。當(dāng)下，顱內(nèi)血管造影和血管內(nèi)治療作為腦血管病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)和推薦處理方法，已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，對(duì)比劑腦病的發(fā)生也會(huì)相應(yīng)增加。因此，對(duì)于對(duì)比劑腦病的及時(shí)判別和處理顯得非常重要；目前對(duì)比劑腦病的診斷還有一定的困難，其發(fā)病機(jī)制也有待進(jìn)一步研究、其危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步探討。
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