非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是由于肝過度脂肪蓄積引起的一種慢性肝病，與肥胖密切相關(guān)，是美國兒童最常見的肝病之一。NAFLD可引起進(jìn)行性纖維化并導(dǎo)致終末期肝病，在過去10年中已成為成人肝移植的主要適應(yīng)癥之一。
兒童NAFLD管理的最佳實(shí)踐指南尚不明確，最初主要參考2011年發(fā)布的成人NAFLD指南。2012年兒童NAFLD的診斷共識意見發(fā)布，但內(nèi)容不包括NAFLD的篩查、治療和公共健康影響。北美兒童胃腸病、肝臟和營養(yǎng)學(xué)會委托NAFLD專家委員會解決了這一問題。該委員會包括普通兒科、肝臟病學(xué)、胃腸病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心臟病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)和兒童肥胖管理方面的專家。
1兒童NAFLD篩查
應(yīng)當(dāng)考慮對所有9~11歲之間的肥胖兒童(BMI≥P95)和存在額外風(fēng)險(xiǎn)因素(中心性肥胖、胰島素抵抗、糖尿病前期或糖尿病、血脂異常、睡眠呼吸暫停或NASH/NAFLD家族史)超重兒童(P85≥BMI＜P94)進(jìn)行NAFLD篩查（B1）。
對于存在嚴(yán)重肥胖、NAFLD/NASH家族史或垂體機(jī)能減退等危險(xiǎn)因素的年幼兒童，應(yīng)盡早接受篩查（B2）。
如果風(fēng)險(xiǎn)因素 (肥胖、西班牙裔、胰島素抵抗、糖尿病前期、糖尿病、血脂異常) 持續(xù)存在，NAFLD兒童的父母和兄弟姐妹應(yīng)篩查NAFLD（C2）。
針對ALT的解釋應(yīng)當(dāng)基于特定性別的正常上限值（ULN）(女童22 U/L，男童26 U/L)，而不是個別實(shí)驗(yàn)室的ULN（A1）。
ALT持續(xù)（＞3個月）升高大于2×ULN，應(yīng)當(dāng)評估是否存在NAFLD或其他原因所致慢性肝炎（C1）。
由于ALT＞80 U/L的兒童發(fā)生嚴(yán)重肝臟疾病的可能性較高，應(yīng)當(dāng)對其增加臨床關(guān)注進(jìn)行及時評估（C2）。
由于缺乏足夠的敏感性和特異性，不推薦常規(guī)超聲檢查作為兒童NAFLD的篩查手段（B1）。
如果初始篩查試驗(yàn)正常，而NAFLD危險(xiǎn)因素保持不變，應(yīng)考慮每2到3年復(fù)查ALT（C2）。
如果NAFLD的臨床危險(xiǎn)因素的數(shù)量或程度增加，考慮盡快重復(fù)篩查。包括體重過度增長或其他增加NAFLD風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療問題（例如：2型糖尿病或阻塞性睡眠呼吸暫停）進(jìn)展（C2）。
2兒童NAFLD的診斷
如果評估一名兒童為疑似NAFLD，推薦排除導(dǎo)致ALT升高和/或肝臟脂肪變性的其他病因，并探查是否并存其他慢性肝病（A1）。
只有NASH和（或）晚期肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加的兒童，才考慮接受肝活組織檢查以評估NAFLD。兒童NASH肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在的臨床特征可能包括更高的ALT (＞80 U/L)、脾腫大和AST/ALT ＞1。已知的NASH和晚期肝纖維化的臨床危險(xiǎn)因素包括垂體功能減退癥和2型糖尿病（B1）。
由于敏感性和特異性較差，不推薦超聲用于確定或量化脂肪變性。超聲評價囊腫、膽囊疾病、門靜脈高壓相關(guān)改變等其他肝臟疾病可能是有用的（B1）。
由于輻射風(fēng)險(xiǎn)，不推薦CT用于確定或量化脂肪變性（B1）。
3兒童NAFLD的治療
在更準(zhǔn)確的非侵入性評估NAFLD的生物標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)之前，ALT自基線的持續(xù)降低可用作對治療反應(yīng)的代理指標(biāo)，特別是對于治療持續(xù)≤1年的兒童（C2）。
對于兒童NAFLD長期療效（≥2年）的評價，評估纖維化的變化是合理的，并依靠肝活組織檢查進(jìn)行分期（C2）。
通過改善飲食和增加體力活動來改變生活方式作為所有兒童NAFLD一線治療方案（B1）。
避免引用含糖飲料以減少肥胖（A1）。
推薦包括NAFLD兒童在內(nèi)的所有兒童增加中高強(qiáng)度體力活動，并限制屏幕時間< 2 h/d（B1）。
由于缺乏證據(jù)支持，目前尚無有效的藥物或補(bǔ)充劑推薦用于治療NAFLD（C2）。
由于缺乏青少年的臨床數(shù)據(jù)，不推薦減肥手術(shù)作為NAFLD兒童的治療。對于BMI≥35 kg/m^2同時合并其他嚴(yán)重合并癥（例如2型糖尿病、嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停、特發(fā)性顱內(nèi)高血壓）且不伴有肝硬化的NAFLD兒童，減肥手術(shù)可能是一個治療選擇（B1）。
4兒童NAFLD心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)
NAFLD兒童應(yīng)當(dāng)按現(xiàn)行兒童血脂指南定期篩查是否有血脂代謝紊亂（B1）。
建議監(jiān)測NAFLD兒童的血壓（B1）。
5兒童NAFLD糖尿病預(yù)防
建議NAFLD兒童每年（臨床疑診應(yīng)縮短時間）使用空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平篩查糖尿病。如果空腹血糖或HbA1c在糖尿病前期范圍內(nèi)（表3），葡萄糖耐量試驗(yàn)可能有益（A1）。
6兒童NAFLD的長期照顧
建議對NAFLD兒童，每年進(jìn)行至少一次隨訪，監(jiān)測疾病進(jìn)展并提供治療（C1）。
提供生活方式咨詢時，更頻繁的訪問和更多接觸時間與體重管理結(jié)果呈正相關(guān)，并使NAFLD/NASH的超重兒童受益（B1）。
重復(fù)肝活檢評估疾病（特別是纖維化）進(jìn)展和指導(dǎo)治療是合理的。如果出現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素或危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，例如2型糖尿病，NASH或纖維化，可以在第一次肝活檢后的2到3年復(fù)查肝活檢（C2）。
除了青少年標(biāo)準(zhǔn)咨詢外，推薦針對青少年進(jìn)行過度飲酒與肝纖維化進(jìn)展的潛在相關(guān)關(guān)系的教育（B1）。
針對NAFLD兒童的家庭，應(yīng)告知其二手煙暴露風(fēng)險(xiǎn)，并勸告NAFLD青少年戒煙以及任何形式的電子尼古丁吸入裝置（B1）。
NAFLD兒童應(yīng)常規(guī)接種甲型肝炎疫苗（B1）。
NAFLD兒童應(yīng)事先接種乙型肝炎疫苗并進(jìn)行免疫驗(yàn)證（A1）。
在應(yīng)用肝毒性藥物之前，應(yīng)檢測NAFLD患兒基準(zhǔn)肝酶水平。對于監(jiān)測頻率，尚無足夠指導(dǎo)依據(jù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基礎(chǔ)肝病的嚴(yán)重程度和藥物相對肝毒性個體化制定（C1）。
在NAFLD患兒考慮應(yīng)用潛在肝毒性藥物之前，基線肝活組織檢查用以評估肝病的嚴(yán)重程度是合理的（C2）。
監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)關(guān)注NAFLD兒童的心理問題（B1）。
來源：天津市第四中心醫(yī)院消化科 黃鑫禹 譯，張秋瓚 審校
