目前，我國慢性HCV感染的標準治療方案是PEG-IFN聯合利巴韋林（RBV）的PR方案。臨床研究結果表明，我國丙型肝炎患者經PR治療的持續病毒學應答（SVR）率為44％~83％不等，且標準療程較長（24~48周）。另外，PR治療由于嚴格的適應證、眾多的禁忌證及不良反應、特定的給藥途徑等因素也限制了其應用范圍。
近年來，直接抗病毒藥物(DAAs)在全球迅速發展，其具有SVR率較高 （＞90％）、療程較短（12~24周）、不良反應發生率降低、適用人群廣、給藥方便等優勢。DAAs單藥治療極易發生耐藥，指南推薦不同靶點的藥物須聯合使用。本文擬對HCV的生命周期和病毒結構, 以及DAAs的分類、作用靶點及作用機制進行詳細闡述，為臨床上慢性丙型肝炎（CHC）抗病毒治療方案的選擇提供參考。
DAAs主要作用靶點
DAAs臨床應用進展
近年來DAAs的臨床研究已經成為丙型肝炎研究領域的熱點。DAAs的作用機制及耐藥特性決定了DAAs聯合治療方案的必要性。
我國已經完成DCV片聯合阿舒瑞韋軟膠囊（DCV-DAUL方案）的Ⅲ期注冊研究（HALLMARK ASIA，AI447036），結果顯示DCV-DAUL治療方案對亞洲人群安全耐受。該研究入組159例對IFN治療不耐受或不適合的基因1b型亞洲CHC患者，其中127例患者來自中國大陸。入組患者口服DCV 60 mg，1 次/d以及阿舒瑞韋100 mg，2次/d，治療24周并隨訪24周，結果發現治療結束后SVR24率為91％ （145/159）。DCV-DAUL對不同年齡（≥65歲或＜65歲）、IL-28（CC型/非CC型）、不同HCV RNA載量（＜800 000 IU/ml或≥800 000 IU/ml）的患者療效無明顯差異。無肝硬化患者SVR24率為91.6％（98/107），而肝硬化患者SVR24率也達到90.4％（47/52）。基線NS5A變異導致DCV-DAUL的SVR24率下降，但該研究發現僅有11.9％（19/159）的患者基線出現NS5A耐藥變異，中國大陸人群僅為7.9％（10/127）。基線無NS5A耐藥變異的患者SVR24率高達98.6％ （137/139）。
其他DAAs的聯合方案在國內Ⅲ期注冊研究尚在進行中，但全球Ⅲ期注冊研究的數據顯示各種DAAs聯合方案的SVR率較高，安全性良好。DCV+阿舒瑞韋、SOF+LDV、SOF+DCV、paritaprevir/ritonavir/ombitasvir+達賽布韋等全口服方案聯合或不聯合RBV，治療基因1型CHC或肝硬化患者12周或24周，SVR12率均達到90％以上。Ⅲ期臨床試驗顯示，SOF+RBV治療基因2型初治患者12周，或SOF+RBV+PEG-IFN治療基因4~6型初治患者12周，SVR12率均達到90％以上。基因3型丙型肝炎患者對DAAs治療療效普遍不佳，眾多臨床Ⅲ期數據顯示，基因3型患者對使用SOF+RBV治療12~24周，SVR12率僅為30％~84％。但DCV+SOF聯合治療基因3型患者的SVR率高，聯合治療12周，初治和經治的CHC患者SVR12率分別為90％和86％；無肝硬化患者SVR12率達到96％。
包含DAAs的抗病毒方案已經成為歐美等國丙型肝炎的標準治療方案，在我國也得到了廣泛的關注。我國《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》將DAAs首次納入治療推薦。2016年4月，國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心公示了“擬納入優先審評程序HCV藥物注冊申請”， 其中12個產品納入優先審評程序。
本文節選自：溫曉玉， 牛俊奇. 直接抗病毒藥物治療慢性丙型肝炎的作用機制［J］. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(9): 1699-1705.
