01 腰椎疾患的手術(shù)治療發(fā)展史
1、對(duì)于椎間盤(pán)突出癥的認(rèn)識(shí)歷程
有醫(yī)學(xué)史記載以來(lái)，人類(lèi)就受腰椎間盤(pán)突出所致腰腿痛的困擾。原始文化將其歸結(jié)為妖怪作祟。約公元前2700年新石器時(shí)代晚期，生息在黃河流域的中華祖先，就初步總結(jié)了洪荒時(shí)期先輩為求生存與大自然搏斗中逐漸積累起來(lái)的原始推拿經(jīng)驗(yàn)，并逐步發(fā)展成為早期的醫(yī)學(xué)模式。據(jù)《史記》記載黃帝時(shí)期，已將古代推拿術(shù)用于臨床。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，按摩基本已成為被廣泛應(yīng)用的醫(yī)療手段。在世界第一部中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，介紹了腰痛的手法治療，至今仍對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義 。而在西方，公元前400年，古希臘Hippocrates也敘述了用牽引和按摩治療腰腿痛，所用的方法是治療醫(yī)師在病人的背部跳躍或來(lái)回走動(dòng)；據(jù)《圣經(jīng)創(chuàng)世紀(jì)》第32章所述，雅各布則是有史以來(lái)所記載的第一個(gè)患有坐骨神經(jīng)痛的人。
在墨西哥的首都國(guó)家人類(lèi)博物館內(nèi)，有一個(gè)公元前2000年Monte Alban II世時(shí)期的脊椎形陶瓷花瓶，它的形態(tài)精確地表現(xiàn)出腰椎、椎體、和關(guān)節(jié)突。在每個(gè)椎體間有一個(gè)間隙，代表椎間盤(pán)。這可能是人類(lèi)對(duì)椎間盤(pán)的最早描述。
公元15世紀(jì)Aurelianus明確描述了坐骨神經(jīng)痛的癥狀，他注意到坐骨神經(jīng)痛由隱匿的或明顯的原因引起，如跌倒、暴力打擊、扭傷。在公元18世紀(jì)Cotugnio提出這種疼痛由坐骨神經(jīng)引起。但隨著醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到的能夠引起腰腿痛的病因診斷已明顯增多。
1543年Vesalius首先描述了腰椎間盤(pán)的外觀。1742年Weitgbrecht描述了一種位于椎體間的軟骨與椎體韌帶間的組織，能將相鄰椎體連在一起。1764年意大利Dominico Cotunio寫(xiě)了一本關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的書(shū)，當(dāng)時(shí)將坐骨神經(jīng)痛稱(chēng)為Cotunio病。1857年Virchow首先描述了腰椎間盤(pán)突出，他在尸檢中發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)破裂、突出，歸因于外傷，稱(chēng)椎間盤(pán)突出組織為“Virchow腫瘤”，但并不知道其與腰腿痛的關(guān)系。1864年Lasegue及1888年Charcot發(fā)現(xiàn)脊柱畸形與坐骨神經(jīng)痛有關(guān)。
20世紀(jì)開(kāi)始，人類(lèi)開(kāi)始逐步認(rèn)識(shí)到許多患者的腰腿痛癥狀是腰椎管內(nèi)神經(jīng)受累所致。1909年Oppenheim和Krause成功完成了首例脫出椎間盤(pán)摘除術(shù)，但這些手術(shù)取出的椎間盤(pán)組織被病理醫(yī)師認(rèn)定為“椎管內(nèi)內(nèi)生軟骨瘤”。此后二十年間有很多“腰椎管內(nèi)生軟骨瘤”的報(bào)告。德國(guó)著名的病理學(xué)家Schmorl是研究椎間盤(pán)的先鋒，1927-1931年間，先后發(fā)表了11篇有關(guān)椎間盤(pán)解剖和病理的文章。Schmorl結(jié)節(jié)就是以他的名字命名的。可惜他本人沒(méi)有得到過(guò)那些腰椎手術(shù)所取的“椎管內(nèi)內(nèi)生軟骨瘤”組織，否則“椎間盤(pán)突出癥”這一疾病名稱(chēng)的誕生可能要提前好多年。1934年，Barr和 Mixter證實(shí)了突出的腰椎間盤(pán)是導(dǎo)致腰腿疼疼痛的主要原因。
2、腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療
后路腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)典手術(shù)方式，主要有全椎板、半椎板切除腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)和椎板間開(kāi)窗腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)三種，該類(lèi)手術(shù)可由神經(jīng)外科或骨科醫(yī)師完成。隨著骨科器械的發(fā)展，經(jīng)后路腰椎板切除減壓、髓核摘除椎間植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為目前常用的手術(shù)方式。經(jīng)前路腰間盤(pán)摘除術(shù)由Halt于1950年首先報(bào)道，隨后被廣泛開(kāi)展。該手術(shù)成功率在82%-95%，但相對(duì)于腰椎后路，該術(shù)式對(duì)術(shù)者的操作要求較高，且發(fā)生各類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。
早于1802年P(guān)oral就發(fā)現(xiàn)當(dāng)脊柱彎曲時(shí)可壓迫椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，1900年Fraenke報(bào)道胸椎椎板肥厚壓迫脊髓之病例。1910年Sumito曾報(bào)道因軟骨發(fā)育不全發(fā)生的椎管狹窄。1911年Bailey提出退變?cè)錾a(chǎn)生的椎管狹窄。1937年P(guān)arker報(bào)道黃韌帶肥厚產(chǎn)生的椎管狹窄。但真正把腰椎椎管狹窄癥作為一種獨(dú)立疾病被闡述是1954年由Verbiest 對(duì)椎管狹窄癥做了較為系統(tǒng)的介紹之后。Shatzker等認(rèn)為椎管狹窄是由于椎管結(jié)構(gòu)異常所致的局限性椎管狹小。1955年Schlesinger第一次提出骨性側(cè)隱窩的概念，并指出在腰骶水平椎間孔的內(nèi)側(cè)存在著骨性側(cè)隱窩。而Kinkaldy-Willis等則認(rèn)為椎管狹窄是骨性腰椎椎管的前后徑和橫徑較正常狹窄或伴有椎管橫斷面的形態(tài)異常。Verliest提出的“發(fā)育性椎管狹窄癥”，強(qiáng)調(diào)狹窄發(fā)生在椎管的骨性結(jié)構(gòu)，發(fā)育不良為造成椎管狹窄的原因，并提出 X線(xiàn)片測(cè)量椎管矢徑小于10mm的屬于絕對(duì)狹窄，10～12mm為相對(duì)狹窄。
早在1900年sachs和Frankel首次報(bào)道全椎板切除椎管減壓術(shù)治療椎管狹窄或椎間盤(pán)突出癥,取得較好的臨床效果。到了20世紀(jì)40年代后該術(shù)式在全世界范圍內(nèi)得到普遍應(yīng)用,術(shù)后近期效果理想。但是隨著手術(shù)數(shù)量增多和時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)術(shù)后一些患者腰腿痛容易復(fù)發(fā),甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的新腰腿痛癥狀，這與椎板切除術(shù)后椎間不穩(wěn)定直接相關(guān)。隨后的學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)。20世紀(jì)70年代,隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)在脊椎手術(shù)中的應(yīng)用,有學(xué)者對(duì)嚴(yán)重多節(jié)段椎管狹窄癥,在行全椎板切除減壓術(shù)后,采用椎弓根螺絲釘固定預(yù)防腰椎不穩(wěn)。而目前包括半椎板切除、全椎板切除聯(lián)合椎間融合、后路內(nèi)固定的術(shù)式已經(jīng)成為腰椎管狹窄癥的主流。
脊椎滑脫(Spondylolisthesis) 是由于先天性因素、退行性變或外傷等使得上位椎體及椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一起在下位椎節(jié)上方向前（或向后）移位者。腰椎最為常見(jiàn)，由此引起一系列臨床癥狀者，稱(chēng)之為腰椎滑脫癥。脊椎滑脫最早由比利時(shí)婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbiniaux描述，Kilian于1854年對(duì)其命名。Robert于1855年后證實(shí)本病的病因?yàn)樽倒懒眩蚨髞?lái)又稱(chēng)之為“椎弓崩裂”。1930年，Junghams提出無(wú)椎弓崩裂的假性滑脫，1955年Newman確認(rèn)該類(lèi)假性滑脫實(shí)由腰椎退變所致。在此基礎(chǔ)上，Newman于1963年將本病分為六類(lèi)，即：先天性小關(guān)節(jié)發(fā)育不良性、椎弓崩裂性、急性創(chuàng)傷性、退變性、病理性及醫(yī)源性。
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