2019年04月23日 · 來自專欄 連方教授治療不孕不育經(jīng)驗方
作者：王瑞霞
目前,以體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為主的輔助生育技術(shù)為治療不孕癥開創(chuàng)了新紀元,但其成功率卻一直不盡如人意。筆者導師連方主任醫(yī)師是山西省名中醫(yī)、博士生導師,享受政府津貼,從事中西醫(yī)結(jié)合輔助生育研究20 余年。連師將傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代輔助生育技術(shù)相結(jié)合,發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,形成了一套獨特的診療思路,用之臨床,療效顯著。筆者有幸從師學習,獲益匪淺,現(xiàn)將連師經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 辨證
連師認為,腎精虧、腎氣虛是不孕癥的基本病機。腎藏精、為先天之本,藏五臟六腑之精氣,主宰人體生長發(fā)育及生殖功能。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子。”女子的生殖能力與腎關(guān)系密切,以腎氣-天癸-沖任-胞宮軸的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系為前提。腎氣充盛,天癸泌至,注于沖任,沖任盛通,男女生殖之精才能成熟,男精溢瀉,女經(jīng)調(diào)暢,陰陽和合,兩精相搏,始能妊娠。臨床常見稟賦不足、營養(yǎng)不良、房勞、驚恐、多產(chǎn)、久病,或因卵巢手術(shù)、放療化療、盆腔感染、接觸環(huán)境毒物等原因?qū)е履I虛,或他病及腎,致腎精虛,腎氣虧虛,沖任失司,天癸少而竭,則經(jīng)水無以行,失去生殖功能。
IVF-ET所引起的降調(diào)節(jié)、超排卵可進一步加重腎虛,形成惡性循環(huán)。降調(diào)節(jié)是IVF-ET控制性超排卵長方案的重要一環(huán),它使垂體處于脫敏狀態(tài),促性腺激素分泌處于低水平,可以減少早發(fā)黃體生成素峰的發(fā)生,改善卵子質(zhì)量,使卵泡發(fā)育同步化,募集更多成熟卵泡,提高IVF-ET的成功率。行IVF-ET的不孕患者盡管初始病因各異、證候表現(xiàn)不同,降調(diào)節(jié)后,臨床癥狀上有其特征性表現(xiàn),中醫(yī)證候有一定的規(guī)律可循。在垂體降調(diào)節(jié)治療后,患者腎中陰陽動態(tài)平衡遭到破壞,使體內(nèi)陰精失于潤澤,陽氣不能施化,天癸艱于泌至,沖任氣血相對不足,出現(xiàn)口干咽燥,腰膝酸軟,月經(jīng)量少,經(jīng)色黯淡、質(zhì)稀,精神疲倦,性欲減退,潮熱,陰中干澀,舌淡黯,苔薄,脈沉細尺弱或脈細或細數(shù)等證候。有實驗研究揭示了降調(diào)節(jié)的腎虛本質(zhì),從微觀角度驗證了促性腺激素釋放激素激動劑降調(diào)節(jié)后腎虛的證候特點。
控制性超排卵治療使體內(nèi)激素水平超常,內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,機體的細胞因子、受體及各種調(diào)節(jié)因子均不同于自然周期。超排卵方案干擾了機體的內(nèi)環(huán)境,是人為、相對的虛損性病態(tài)。采用控制性超排卵長方案,均進行垂體降調(diào)節(jié),月經(jīng)期出現(xiàn)醫(yī)源性腎陰虧虛為主的證候群。超排卵要求多個卵細胞共同發(fā)育,這就使腎陰更加匱乏。其病位在沖任,病機為腎陰相對不足,腎精不足化卵,陰氣失于潤澤,陽氣施化無權(quán),天癸泌至艱難,沖任血少失養(yǎng)。
2 論治
2.1 補腎調(diào)經(jīng)促卵泡
腎氣盛,腎精足,則腎主生殖的功能維持正常,卵子作為生殖之精才能正常發(fā)育、成熟而排出。卵細胞為腎精所化,得腎氣以充養(yǎng),賴腎氣的調(diào)控激發(fā)和沖任的調(diào)暢而生成、發(fā)育、排泄。腎陰是卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),腎陽是卵子生長的動力。控制性超排卵要求多個卵細胞共同發(fā)育,這就造成人體腎精的相對不足,單個卵細胞得到的精血量少,沖任缺乏腎精的充養(yǎng),無法使多個卵子同步健康發(fā)育成熟；加之患者就診期間的緊張心理情緒、超排卵用藥影響機體的內(nèi)環(huán)境等,使肝氣疏泄失調(diào),氣機不利,沖任失暢,造成生卵、育卵、排卵障礙。因此,IVF-ET 治療周期雖可獲得較多卵細胞,但高質(zhì)量卵子、優(yōu)胚率、臨床妊娠率卻不高。
連師針對IVF-ET周期中生殖內(nèi)分泌及卵泡、子宮內(nèi)膜的形態(tài)與機能變化,以辨病與辨證相結(jié)合的臨床診療思路,認為本病以腎精虧、腎氣虛、沖任失調(diào)為基本病機,確立補腎調(diào)沖之法,創(chuàng)立二至天癸方：女貞子15 g,墨旱蓮15 g,枸杞子15 g,菟絲子15 g,當歸9 g,白芍9 g,川芎9 g,熟地黃9 g,制香附12 g,炙甘草6 g。已有的研究顯示,在IVF-ET周期中,使用促性腺激素釋放激素(GnRH-a)降調(diào)節(jié),注射用重組人促卵泡激素
(商品名：果納芬)、注射用尿促卵泡素(商品名：麗申寶)、尿促性素(HMG)啟動,B超及血雌激素等監(jiān)測卵泡發(fā)育,絨毛膜促性腺激素(HCG)促排,在啟動周期前2 個周期的卵泡期,服二至天癸方14 d,可顯著改善其腎虛證候,提高卵細胞質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。
2.2 補腎活血助著床
胚泡著床是指胚泡黏附并完全植入子宮內(nèi)膜的一個連續(xù)復雜的生理過程,子宮內(nèi)膜容受性是重要的因素,也是保證孕卵著床、胎兒和胎盤發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。在IVF-ET 周期中,促排卵藥物對內(nèi)膜有不同程度的負面影響,不能促成理想的內(nèi)膜環(huán)境,且直接或間接影響內(nèi)源激素平衡,干擾內(nèi)膜的正常發(fā)育和胚泡發(fā)育的同步性,導致子宮內(nèi)膜的容受性下降,影響胚胎著床。中醫(yī)學認為,腎藏精,主生殖,“胞脈者,系于腎”,精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物,胞宮的功能與腎有密切的關(guān)系。再者,精能化血,腎氣旺盛,腎精充足,血海滿盈,胞宮營養(yǎng)良好,脈絡豐富,使宮內(nèi)備有胚泡著床孕育的適宜環(huán)境,這是女子受孕的前提條件。故臨證中,子宮內(nèi)膜容受性的下降宜從腎虛論治,同時配以活血藥物改善胞絡微循環(huán)。
連師在IVF-ET治療周期中,卵泡期服二至天癸方,每日1 劑,于HCG注射日,加服桂枝茯苓膠囊4 粒,每日3 次,共3 d。補腎調(diào)沖協(xié)同促排卵,促子宮內(nèi)膜發(fā)育,使卵泡與子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步以助著床,著床期子宮內(nèi)膜厚度均能達8 mm以上。桂枝茯苓膠囊及二至天癸方中香附、當歸之理氣活血藥可改善子宮局部微循環(huán),有效提高子宮內(nèi)膜容受性。經(jīng)陰道彩色超聲多普勒檢測子宮動脈搏動指數(shù)及阻力指數(shù)發(fā)現(xiàn),服藥后子宮動脈血流阻力明顯降低及血管灌注改善,是其提高子宮內(nèi)膜容受性的客觀依據(jù)之一。
2.3 補腎固沖健黃體
降調(diào)節(jié)使垂體處于脫敏狀態(tài),促性腺激素分泌處于低水平,卵巢自身的內(nèi)分泌功能處于抑制狀態(tài),從而影響取卵后黃體功能,導致臨床妊娠率下降。中醫(yī)學認為,胎孕與腎氣、沖任脈關(guān)系密切,沖為血海,任主胞胎,腎主生殖,為先天之本,亦為沖任之本,故有“腎以載胎”之說。垂體降調(diào)節(jié)和超促排卵導致患者腎中陰陽動態(tài)平衡被破壞,出現(xiàn)人為、相對的腎精虛損。腎虛則沖任不固,不能蓄胎,腎虛胞失所系,導致黃體功能不足,胚胎不能健康成長發(fā)育而致流產(chǎn)。其病位在沖任,病機為腎精虧虛,沖任不固。
對此,連師堅持中西醫(yī)結(jié)合的治療原則,病證結(jié)合,以補腎固沖、健黃體為治療大法。臨證中以黃體酮、HCG、戊酸雌二醇(商品名：補佳樂)支持黃體,輔以壽胎丸(菟絲子15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,炒白術(shù)12 g,白芍15 g,阿膠11 g,黨參15 g,黃芪15 g,甘草6 g)；同時密切監(jiān)測血雌二醇(E2)、孕酮(P)、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值,及時調(diào)整用藥劑量,大大地提高了臨床妊娠率。壽胎丸方出自《醫(yī)學衷中參西錄》,是治療腎氣虧虛、胎元不固、腰酸腹墜或?qū)以袑覊櫟挠行Х絼?方中杜仲可補腎固胎,白術(shù)、白芍、黨參、黃芪可益氣養(yǎng)血保胎。現(xiàn)代藥理研究表明,壽胎丸方可抑制子宮收縮,加強黃體功能,有雌激素樣活性,從而促子宮發(fā)育,發(fā)揮保胎作用。
3 典型病例
患者,女,31 歲,2009 年4 月20 日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)17 年,未避孕不孕3 年余。月經(jīng)史：14,5～7/1.3～6 個月,量少,色黯紅,少量血塊,無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2009 年4 月15 日(黃體酮撤退),尚未凈。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常；陰道通暢,分泌物不多；宮頸光滑；宮體前位,正常大小,質(zhì)中,活動可,無壓痛；雙附件未見異常。2009 年3 月25 日子宮輸卵管造影顯示：右側(cè)通而不暢,左側(cè)阻塞。2009 年4 月17 日查：卵泡生成激素(FSH)6.75 mIU/mL,黃體生成激素(LH)27.13 mIU/mL,E2 63.00 pg/mL,P 13.02 ng/mL,睪酮(T)1.05 ng/mL,催乳激素(PRL)13.25 ng/mL,同日B超示：卵巢呈多囊樣改變(PCO)。舌淡紅,苔薄白,脈細。其夫精液正常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥,輸卵管因素,多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥(腎虛證),月經(jīng)后期。診療方案：調(diào)經(jīng)后行IVF-ET。具體方案：達英-35,1 粒/次,1 次/d；二至天癸方,每日1 劑,共10 劑。治療2 個周期后,復查基礎(chǔ)內(nèi)分泌：FSH 5.26 mIU/L,LH 8.86 mIU/L,E2 23.50 pg/mL,T 0.65 ng/mL。于第3 周期第21 日肌注醋酸曲譜瑞林1.1 mg,第4 周期月經(jīng)第3 日以注射用重組人促卵泡激素150 IU啟動,根據(jù)卵泡及血雌激素調(diào)整劑量,同時口服二至天癸方,每日1 劑。月經(jīng)第14 日,B超提示14 mm以上卵泡共13 枚,雌激素3 800.00 pg/mL。當晚9 時肌注HCG 1 萬U,月經(jīng)第16 日晨9 時取卵行IVF-ET。共取卵15 枚,受精14 枚,成胚14 枚,可用胚12 枚,優(yōu)質(zhì)胚8 枚。新鮮移植3 枚,取卵后常規(guī)黃體酮、HCG支持黃體,二至天癸方加山茱萸,服6 劑,后期以壽胎丸方口服。移植后14 d,測尿HCG陽性,血E2 450.50 pg/mL,P 35.00 ng/mL,β-HCG 159.00 mIU/mL。移植35 d后B超示：宮內(nèi)早孕,可見胎心搏動。
4 結(jié)語
連師在常規(guī)輔助生育技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證,以補腎法為主,針對影響其成功率的主要環(huán)節(jié),促排卵、助著床、健黃體,從多層次、多角度提高臨床妊娠率,取得良好的效果,極大充實和豐富了中西醫(yī)結(jié)合臨床應用的內(nèi)容。
