六經(jīng)辨證 / 衛(wèi)氣營血辨證 / 幼兒毒疹 / 大柴胡湯 / 升降散 / 銀翹散 / 薛伯壽 / 名醫(yī)經(jīng)驗
石倩瑋 , 高琪 , 薛伯壽
國際中醫(yī)中藥雜志,2022, 44 ：網(wǎng)絡預發(fā)表.
國醫(yī)大師薛伯壽融會貫通傷寒、溫病、瘟疫學說，兼用六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證，活用經(jīng)方、時方治療小兒溫病。幼兒毒疹屬小兒溫病范疇，以高熱及周身紅疹并見，并伴高熱驚厥、煩急腹脹等癥。薛老認為，本病屬邪束少陽、氣分熱盛之證者，治宜和解少陽、清熱透疹，方用柴胡劑合升降散、銀翹散加減化裁，和、通、清三法并用。基于薛老治療幼兒毒疹之思路，還可治療幼兒急疹，效果甚佳。
病毒性皮疹為體內(nèi)感染病毒，進而出現(xiàn)皮膚損害的一類發(fā)熱發(fā)疹性疾病，包括幼兒急疹、風疹、麻疹、水痘等，多見于嬰幼兒或兒童，常以不明原因高熱為首發(fā)癥狀，持續(xù)數(shù)日后出現(xiàn)紅色斑疹［1］，屬中醫(yī)學溫病范疇。目前西醫(yī)針對本病缺乏有效治療方案，以加強皮膚護理、對癥治療、預防感染為主。當患兒抵抗力低下時，易高熱不退、皮疹不消，轉(zhuǎn)為重型毒疹，遷延難愈，嚴重影響生活質(zhì)量和生長發(fā)育。
國醫(yī)大師薛伯壽師承中醫(yī)大家蒲輔周先生，融會貫通傷寒、溫病、溫疫學說，兼用六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證，活用經(jīng)方、時方治療內(nèi)傷雜病，尤善治外感熱病，治療小兒溫病更是效如桴鼓［2］。筆者有幸拜薛老為師，侍診左右，現(xiàn)將其應用柴胡劑合升降散、銀翹散加減化裁治療幼兒毒疹思路介紹如下。
1 薛伯壽治療幼兒毒疹驗案
患兒，女性，24個月，2021年6月2日初診，主訴：發(fā)熱伴周身紅疹2周。現(xiàn)病史：患兒2個月前患普通感冒，僅咳嗽，無發(fā)熱等癥，2021年5月9日當?shù)蒯t(yī)院檢查示：WBC為11.56×109/L↑，中性粒細胞絕對值7.5×109/L↑，淋巴細胞絕對值3.0×109/L，血紅蛋白123 g/L，PLT為275×109/L，CRP為17.20 mg/L↑；總蛋白68.0 g/L，ALT為14 U/L，AST為32 U/L，葡萄糖5.06 mmol/L，肌酸激酶66 U/L，肌酸激酶同工酶17 U/L，IgE為12.310 IU/ml。該院診斷為支原體感染，予靜脈滴注紅霉素11 d、口服阿奇霉素2 d。后咳嗽不減，反見發(fā)熱，并發(fā)高熱驚厥1次。2021年5月21日轉(zhuǎn)診至外院檢查示：WBC為4.3×109/L，中性粒細胞百分比為31.0%↓，淋巴細胞百分比為59.6%↑，血紅蛋白116 g/L，PLT為197×109/L；ALT為1 183 U/L↑，AST為1 765 U/L↑，TG為2.01 mmol/L↑，HDL-C為0.57 mmol/L↓，血清鐵蛋白1 606 μg/L↑；腰椎穿刺腦脊液未見異常；MR檢查未見異常；胸片檢查提示肺炎、支氣管炎，予住院1周治療。然僅熱退2 d，于院內(nèi)交叉感染，又發(fā)熱1周，咳嗽不止，并發(fā)腹脹，頻繁吐瀉，周身紅疹、連成片狀，診斷為輪狀病毒感染。予保肝、激素（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）、丙球蛋白等治療。為求中醫(yī)治療，至薛老處就診。刻下：弛張熱，發(fā)熱最高達41 ℃，高熱寒戰(zhàn)并見，予對乙酰氨基酚栓直腸給藥后汗出熱退至36～37 ℃，周身紅疹，連成片狀，仍咳嗽，夜間加重，咳甚則嘔吐，仍腹脹，饑不欲食，飲水少，煩躁，大便日行1～2次，便不成形。舌紅、苔黃厚，脈數(shù)。患兒為第一胎剖腹產(chǎn)寶寶，母乳1個月后改食用配方奶粉，后加輔食順利，此前素體健康。西醫(yī)診斷：病毒性皮疹。中醫(yī)診斷：幼兒毒疹，辨證為邪束少陽，氣分熱盛。治法：和解少陽、清熱透疹。處方：柴胡8 g、黃芩6 g、法半夏6 g、枳殼6 g、白芍6 g、酒大黃5 g、蟬蛻4 g、僵蠶6 g、姜黃5 g、炒梔子6 g、茵陳8 g、豆豉8 g、金銀花8 g、荊芥穗6 g、牛蒡子6 g、甘草6 g、桔梗6 g、連翹8 g、大棗15 g、生姜1片。7劑，水煎早晚分服。囑暫時停用其他藥物。
2021年6月9日二診，服藥2劑后熱退疹消，煩急與食納好轉(zhuǎn)，復查血生化全項：ALT為29.2 U/L，AST為52.7 U/L↑，SCr為16 μmol/L↓，Alb為30.64 g/L，TG為2.25 mmol/L↑，HDL-C為0.77 mmol/L↓，血清鐵蛋白292.97 μg/L↑，肝功能明顯改善。刻下腹稍脹，大便黏稠。守初診方，加茯苓6 g，續(xù)服7劑，煎服法同前。2周后隨訪，患兒早已康復。
按語：患兒首次診斷為支原體上呼吸道感染，以咳嗽為突出癥狀。后又交叉感染輪狀病毒，誘發(fā)腹脹、吐瀉、紅疹等癥。前期病邪在表，治療不當，遷延不愈，后出現(xiàn)發(fā)熱諸癥，誘發(fā)皮疹，乃化熱成實之象。且長達2個月的反復咳嗽發(fā)熱，誘發(fā)肝腎功能異常，長此以往嚴重影響患兒生長發(fā)育，且患兒易搔抓紅疹以致留下疤痕，故治療刻不容緩。薛老認為，患兒存在肝腎功能受損，尤以肝功能損傷顯著，肝乃陰中之少陽，且刻下往來寒熱，咳嗽嘔吐，屬少陽樞機不利，故予柴胡劑和解少陽；兼見腹脹吐瀉之癥，提示已少陽陽明合病，故予大柴胡湯為主方。患兒身體壯熱寒戰(zhàn)并見，乃溫熱病邪由表入里之征，由衛(wèi)及氣，又見周身紅疹，連成片狀，此時熱毒郁閉于表。銀翹散乃溫病第一方，正合此幼兒毒疹之證。薛老曾說，舌質(zhì)紅而不絳，未到營分，只在氣分，故用銀翹散。升降散通行上下表里，以達外解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。
主方大柴胡湯中重用柴胡為君，配臣藥黃芩和解清熱，除少陽之邪；大黃配枳殼以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)；半夏配伍生姜，和胃降逆止咳；白芍柔肝緩急，與大黃、枳殼相配可治腹脹；大棗和營衛(wèi)，還可調(diào)和湯劑口味，便于小兒服用。配以升降散，取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，清熱解郁；姜黃行氣散郁，大黃通行上下，降陰中之濁陰；一升一降，內(nèi)外通和，可清溫病表里三焦之熱。梔子、豆豉取法梔子豉湯表里雙解，除胸中煩熱，合茵陳可清熱利濕、透疹外達。患兒無津傷表現(xiàn)，故合方銀翹散去竹葉、蘆根；以金銀花、連翹辛宣透表、清熱解毒；荊芥穗、豆豉辛溫，開皮毛而驅(qū)散郁閉之表邪；薄荷、牛蒡子辛涼，透泄疹毒；桔梗宣肺利咽止咳，引諸藥達肌表；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。二診加茯苓健脾利濕，諸藥合用，使少陽樞機得運，氣分熱除，表里雙解，熱退疹消。
2 基于薛伯壽經(jīng)驗治療幼兒急疹驗案
患兒，女性，15個月，2021年9月14日初診，主訴：患兒高熱4 d。現(xiàn)病史：患兒2個半月前、1個月前均突發(fā)高熱4～5 d，無其他伴隨癥狀，精神佳，予退熱藥合并物理降溫后體溫正常。9月11日夜間熟睡中再次發(fā)熱，物理降溫收效欠佳，12日傍晚高熱至39 ℃，家長予布洛芬混懸液、小兒豉翹顆粒口服。14日高熱至40.2 ℃，遂就診，查血常規(guī)示：WBC為2.24×109/L↓，PLT為122×109/L↓，紅細胞壓積0.342↓，平均紅細胞血紅蛋白濃度358 g/L↑，淋巴細胞百分比51.8%↑，中性粒細胞絕對值0.95×109/L↓，嗜酸細胞絕對值0.01×109/L↓；外周血細胞形態(tài)分析示：紅細胞、血小板形態(tài)未見明顯異常，中性桿狀核粒細胞42%↑，中性分葉核粒細胞6%↓，單核細胞2%↓，淋巴細胞50%↑。刻下：低熱38.2 ℃，不思飲食，精神差，寐可，小便黃，大便每日1次、量少。舌尖紅、苔根白厚膩，脈數(shù)，指紋紫紅浮于皮表。西醫(yī)診斷：發(fā)熱。中醫(yī)診斷：幼兒急疹未發(fā)，辨證為邪束少陽，氣分熱盛。治法：和解少陽、清熱透疹。處方：柴胡8 g、黃芩6 g、法半夏6 g、枳殼6 g、白芍6 g、酒大黃3 g、蟬蛻4 g、僵蠶6 g、姜黃5 g、炒梔子6 g、茵陳8 g、豆豉8 g、金銀花8 g、荊芥穗6 g、牛蒡子6 g、甘草6 g、桔梗6 g、連翹8 g、大棗30 g、生姜1片。3劑，水煎服，每日4～5次，每次20 ml。藥渣煮水泡澡，每日2次。停用其他藥物。
2021年9月17日二診，湯藥口服、藥浴后，于9月15日體溫降至39 ℃以下，大便日行3次，額頭隱現(xiàn)紅疹，9月16日體溫及大便正常，周身紅疹發(fā)出，凸起，壓之不褪色，頭部、腹部、背部尤甚。續(xù)予初診方1劑，煮水泡澡，每劑分4次使用，每日2次。囑家長無需再予湯藥，切勿搔抓，紅疹可自然消退。1個月后隨訪，患兒體健，未再發(fā)熱。
按語：本案患兒無其他上呼吸道感染癥狀，血液檢查乃病毒感染，反復高熱數(shù)日，既往未發(fā)過幼兒急疹，且無其他伴隨癥狀，結(jié)合發(fā)熱病史，診為幼兒急疹郁閉難發(fā)。此患兒無陽明之證，與薛老之幼兒毒疹案，辨證同屬邪束少陽、氣分熱盛證，故和、通、清之治法相同，用大柴胡湯合升降散、銀翹散加減，以斡旋表里上下氣機，使少陽樞機得運，溫毒得清，熱退疹出。薛老曾強調(diào)，患者胃氣本差，故藥量不宜過大，防加重其負擔，影響吸收［3］112。此案中，恐患兒飲用湯藥困難，故囑少量多次；患兒正氣不足，難以鼓邪外出，故增加大棗劑量顧護正氣以驅(qū)邪，又可緩和苦味；結(jié)合中藥外洗，一是透皮給藥，增加藥物有效吸收量，二是直接作用于皮表，透疹外出。薛老曾言，中醫(yī)重視調(diào)動人體自身抗病能力，又強調(diào)因勢利導祛邪，祛邪慎防傷正氣、尤欲護胃氣。本案在薛老治療幼兒毒疹思路上，稍加減劑量，變換給藥方式，內(nèi)服外洗并用，效果顯著。
3 討論
小柴胡湯為和解少陽樞機之劑，乃和解表里之總方。小柴胡湯去參草加大黃、枳實、白芍即為大柴胡湯。大柴胡湯為表里雙解劑，可和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)。薛老善用柴胡劑加減治療多種疑難病癥［4］。其認為，外邪侵犯人體肺衛(wèi)之表，若未能及時從表而解，可由表入里，影響中焦，呈現(xiàn)半表半里之證，出現(xiàn)往來寒熱、不欲飲食、心煩喜嘔等癥；小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理疏薄，表衛(wèi)未固，冷暖不能自調(diào)，加之任性及飲食不節(jié)，多見肝強脾弱，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》柴胡湯證“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，故須把握少陽樞機，靈活運用柴胡劑表里雙解［2］。小兒疾病傳變迅速，極易入里，又本文所述患兒均乃少陽病偏里，即為大柴胡湯證。
外感熱病是兒童常見病，一年四季均可發(fā)生。外感病初起，把握“表”與“透”為第一要義。升降散源自楊栗山《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，可升清降濁、散風清熱，主治溫熱、瘟疫之病。全方辛以開降，涼以清熱，旨在和其陰陽、調(diào)其升降［5］。薛老臨證常用升降散調(diào)節(jié)氣機，并合用經(jīng)方、時方治療外感熱病與內(nèi)傷雜病［6, 7］。本文中薛老便以該方通調(diào)幼兒毒疹患兒上下內(nèi)外，散其體內(nèi)之溫毒。《溫病條辨》之銀翹散屬辛涼平劑，主治溫病初起，可芳香辟穢、清熱解毒，又于辛涼中配以少量辛溫，溫而不燥，既利于透邪，又不背辛涼之旨，是治療外感風熱的首選方。蒲輔周認為，瘟疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散，熱性傳染病初起，合用升降散與銀翹散可提髙療效。薛老繼承了蒲老的學術(shù)思想與用藥經(jīng)驗，臨床中聯(lián)合應用兩方治療小兒溫病。而柴胡劑、升降散、銀翹散三方合用則為和、通、清三法并用。
薛老提出，表里雙解是中醫(yī)治療溫病的重要措施。《傷寒指掌·陽明經(jīng)癥》言“外癥身熱……胸滿而喘，舌苔白刺，或兼微黃，脈象洪滑……為陽明半表半里之癥……梔子豉湯主之”。幼兒毒疹案患兒少陽陽明合病，病于半表半里之間，故所用處方含梔子豉湯。柯韻伯有云，蓋陽明主里，里之半表，猶可從外透達，故以梔子豉湯宣透治之，為陽明表邪之出路耳；又云陽明之有梔子豉湯，亦猶太陽之有桂枝湯［3］131。
薛老擅長運用六經(jīng)辨證結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證治療小兒溫病。其曾教誨，患者既有六經(jīng)之證，又有衛(wèi)氣營血分之證時，不必拘泥于單一辨證思路，見其證、辨其機、用其方，聯(lián)合運用收效更佳；亦不必拘泥于條文，靈活運用經(jīng)方及時方，必可提高療效。臨床中把握辨治思路，則同病可異治，異病可同治，本文中幼兒急疹郁閉難發(fā)案與薛師之幼兒毒疹案，辨證相同，故治法相同，筆者仍以大柴胡湯合升降散、銀翹散為主加減治療，效果立竿見影。此外，臨證還需注意隨癥加減，以及顧護患兒胃氣等。如此活學活用又思慮周全，方可取得良效。
除基金項目支持外，本文作者未接受過第三方的自助或服務，作者聲明不存在利益沖突
參考文獻
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