江西中醫藥2014年10月第10期總45卷第382
★蔣承利指導：曾建試萬嬋俊’(1．江西中醫藥大學2012級碩士研究生江西南昌330004;2．江西中醫藥大學附屬醫院江西南昌330006)
關鍵詞：伍炳彩；生脈散；慢性心力衰場；名醫經驗
中圖分類號：R256.29文獻標識碼： B
慢性心力衰竭（以下簡稱心衰）是一組復雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病發展的嚴重階段，多數表現為心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，并同時出現肺循環和（或）體循環淤血等癥狀。心衰一詞最早出現于宋代，《圣濟總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強之說”。與心衰相關的病名最早見于《內經》“心脹者，煩心短氣，臥不安；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”描述的癥狀類似心衰的表現。根據其臨床癥候表現可歸屬于中醫學的“心悸”、“心痹”、“怔忡”等范疇。
伍炳彩教授系江西中醫藥大學教授、主任中醫師、博土生導師，享受國務院特殊津貼專家、國家級名中醫。現任江西省保健委員會專家組成員、江西省新藥評審委員、南昌市醫學會醫療事故技術鑒定專家組成員、江西中醫藥大學中醫臨床基礎學科學術帶頭人、南昌市中醫學會副秘書長等。臨床力倡辨證論治，擅治中醫內科雜病，對氣管炎哮嚼、心率失常、心痹、肝炎、膽囊炎、胃病、腎炎及疑難發熱等有較好療效，尤對心衰治療有獨特見解。筆者有幸師從并隨診左右，受益匪淺，茲將伍教授治療心衰經驗介紹如下，以饗同道。
1病因病機
心主血脈，心氣有推動血脈運行作用，氣虛不能生化血液，日久氣陰俱虛。心氣虛進一步發展為心陽虛。而心衰病人表現為血脈運行障礙，共同癥狀為心悸，氣促，乏力，多屬心氣虛到氣陰兩虛，而心陽虛是心衰之內因，為心衰發病及轉歸預后的決定因素，若病情遷延或加重，到后期最終發展為氣陰陽兩虛。所以臨證需認真辨證分階段分型，方能用藥準確，療效顯著。
2治法治則
關于心衰，在治療上《內經》提出治水三法“開
鬼門，潔凈腑，去菀陳壟。”《金匱要略》:“腰以下腫，當利小便”，為中醫治療慢性心衰的主要治法，即活血、利水。然而治本之法，無直接的論述，但從心衰相關病機的論述和臨床經驗可以認為益氣、溫陽為治本之法，陽氣充盛才能化氣行水，血脈通暢”。
伍教授結合臨床數十年的實踐經驗，有自己獨到的見解，認為治療心衰不外乎“補”與“消”，具體治法以益氣養陰、溫陽兼化瘀，但應以“補”貫穿始終。在臨證具體應用時，須辨清虛實偏重或虛實并重，故治療本病應以扶正為主，在扶正的基礎上佐以祛邪之品，否則必導致正愈虛而邪愈實。而應達到祛邪不傷正，扶正不礙邪之效。
用藥是以經方生脈散為基礎方，偏于氣虛者，加用白術、茯苓、黃芪、紅景天，補養心氣，鼓動心脈；偏于陰虛者，加用黑芝麻、百合、天冬、石斛、天花粉、枸杞子，以滋陰養血，清潤肺腸；偏于陽虛者加用桂枝、制附子、防己溫經通陽，祛寒止痛。若血瘀明顯者，可加丹參、檀香、砂仁、川芎、三七以益氣養陰，活血通絡；伴夜寐欠安者，予以養心、寧心安神之酸棗仁、夜交藤、茯神、合歡皮及補虛安神之靈芝、重鎮安神之琥珀等；琰熱互結者，合用溫膽湯，以益氣養陰，清化熱。
3病案舉例
心衰的病因較為復雜，多為心病久延、氣血陰陽受損、血脈通行受阻、臟腑功能失調、水濕瘀血內停所致。或又復感外邪、勞累過度、情志內傷、妊娠分娩等均可誘發或加重本病。心衰病因的論述最早見于《內經》“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”、“味過于威，大骨氣勞，短肌心氣抑”、“是故多食咸，則脈凝泣而色變味”、“過于甘，心氣喘滿＂。《圣濟總錄》日：“虛勞驚悸者，心氣不足心下有停水
也” o
黎某，女，80歲，主因“反復胸悶、胸痛5年，加重伴雙下肢水腫4天”由門診擬“心衰病”于2014
伍教授則認為本病之病因病機關鍵為心氣虛，心主血脈，心氣有推動血脈運行作用，氣虛不能生化血液，日久氣陰俱虛。心氣虛進一步發展為心陽虛。而心衰病人表現為血脈運行障礙，共同癥狀為心悸，氣促，乏力，多屬心氣虛到氣陰兩虛，而心陽虛是心衰之內因，為心衰發病及轉歸預后的決定因素，若病情遷延或加重，到后期最終發展為氣陰陽兩虛。所以臨證需認真辨證分階段分型，方能用藥準確，療效顯著。
2治法治則
關于心衰，在治療上《內經》提出治水三法“開
鬼門，潔凈腑，去菀陳壟。”《金匱要略》:“腰以下腫，當利小便”，為中醫治療慢性心衰的主要治法，即活血、利水。然而治本之法，無直接的論述，但從心衰相關病機的論述和臨床經驗可以認為益氣、溫陽為治本之法，陽氣充盛才能化氣行水，血脈通暢”。
伍教授結合臨床數十年的實踐經驗，有自己獨到的見解，認為治療心衰不外乎“補”與“消”，具體治法以益氣養陰、溫陽兼化瘀，但應以“補”貫穿始終。在臨證具體應用時，須辨清虛實偏重或虛實并重，故治療本病應以扶正為主，在扶正的基礎上佐以祛邪之品，否則必導致正愈虛而邪愈實。而應達到祛邪不傷正，扶正不礙邪之效。用藥是以經方生脈散為基礎方，偏于氣虛者，加用白術、茯苓、黃芪、紅景天，補養心氣，鼓動心脈；偏于陰虛者，加用黑芝麻、百合、天冬、石斛、天花粉、栒杞子，以滋陰養血，清潤肺；偏于陽虛者加用桂枝、制附子、防己溫經通陽，祛寒止痛。若血瘀明顯者，可加丹參、檀香、砂仁、川芎、三七以益氣養陰，活血通絡；伴夜寐欠安者，予以養心、寧心安神之酸棗仁、夜交藤、茯神、合歡皮及補虛安神之靈芝、重鎮安神之琥珀等；痰熱互結者，合用溫膽湯，以益氣養陰，清化痰熱。
3病案舉例 S
黎某，女，80歲，主因“反復胸悶、胸痛5年，加重伴雙下肢水腫4天”由門診擬“心衰病”于2014年5月22日收人住院。患者于5年前勞累后出現胸悶痛不適，經休息
可緩解，未予系統治療。2年前由于突發胸悶氣短，并暈厥1次，曾就診于某醫院，診斷為“左脛骨骨折，呼吸衰竭，肺部感染”，經治療后好轉出院。此次緣于4天前胸悶加重，雙下肢水腫明顯，呈嗜睡狀態，為進一步系統治療，遂至我院，癥見：神清，精神軟，胸悶，氣短，端坐呼吸，不能平臥，嗜睡，呼之能應，口干欲飲，惡寒無汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，納差，夜寐欠安，小便量少，大便2日未解，舌質暗紅，舌尖有瘀斑，苔白干，右脈寸浮促，尺脈沉，左脈寸浮，尺脈沉細促。
查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕音，心界向左下擴大，心音低頓，心率135次／分，律齊，二尖瓣、三尖瓣聽診區可聞及3/6級吹風樣雜音，雙下肢重度浮腫。人院后急查，血常規示：白細胞4.52x10/L，血紅蛋白86g/ L ，血小板217x10/ L ，中性粒細胞比率88.54%。血氣分析：酸堿度：
7.51，二氧化碳分壓：62mmHg，氧分壓：45mmHg，碳酸根：36.7mmol/ L ，標準碳酸根34.4mmol/ L ，全血剩余堿：12. Immol / L 。 pro - BNP 12596pg/ mL 。胸片：雙側胸腔積液。心臟彩超：1、 LVEF 43%,2、雙房增大，前二、三尖瓣少量反流。3、左室肥厚，左室彌漫性運動減低，左心功能不全。4、主動脈彈性降低并主動脈瓣輕度鈣化少量反流。5、少中量心包積液。人院診斷：中醫：(1）心衰病氣陰陽兩虛證；
(2）胸痹；(3）肺萎。西醫：(1）慢性心力衰竭，心功能 IV 級；(2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，心功能 IV 級；(3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期，二型呼吸衰竭；(4）肺部感染。
人院后予以抗感染，利尿，擴張支氣管，改善心腦供血等常規西醫治療，同時輔以中藥辨證分型治
療，具體如下：
首診：惡寒無汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，舌質暗紅，舌尖有瘀斑，苔白干，右脈寸浮促，尺脈沉，左脈寸浮，尺脈沉細促。伍教授認為此患者緣于外感寒邪出現外寒束表之證，遵急則治標、緩則治本的原則和傷寒論有表證者當先治表后治其里，故先祛風散寒發汗解表。處方：麻黃20g，桂枝15g，苦杏仁 Sg ,炙甘草20g，紫菀10g，款冬花10g。水煎取汁300mL
分2次溫服，共服藥2天。
二診：神志尚清，精神差、胸悶胸痛間作，端坐呼
吸，不能平臥，口干欲飲，無惡寒，無汗，偶有咳嗽，痰少，雙下肢重度浮腫，納差，夜寐欠安，小便量少，大便干，舌質暗紅，舌尖有瘀斑，苔白干，右脈促，尺脈
沉，左脈沉細促，寸脈不浮。脈象不浮，則外感已除，治以標本兼治，辨證為氣陰陽兩虛兼淤，治以益氣養陰，溫經通絡，活血化瘀為法。處方：太子參30g，麥冬20g，五味子20g，桂枝15g，制附子10g，紅景天
6g，川芎15g，桃仁10g，三七6g，茯苓10g，澤瀉10g。
7劑，每日一劑，水煎服，分早晚兩次溫服。
三診：患者訴胸悶、氣短較前有所改善，水腫明
顯消退，夜寐仍欠佳，舌質偏暗，苔薄白，脈弦細，遂在上方基礎上去茯苓、澤瀉，加酸棗仁30g、琥珀
2g。服7劑。
出院當日診察時，患者訴癥狀減輕，睡眠改善，
舌質稍暗，苔薄，脈弦細，在上次方基礎上去桃仁、紅花，加用丹參20g，益母草15g，再服14劑。出院連續服中藥28天后，患者自訴病情尚平穩，胸悶氣短發作明顯減少，食納可，二便調。囑期繼續定期門診
隨診。
4體會
伍老認為，中醫藥治療心衰應在臨證中根據心
衰病人的癥狀、體征、舌脈、病因等進行綜合分析，將心衰進行分階段、分期辨證，再用最精當之藥施治。伍教授臨證處方時，注重方中君臣佐使的配伍，善用藥對，藥對運用可達到增加療效，減輕藥物毒性，制約抵消其副作用等功效。本案例方中人參大補元氣，補肺氣，生津液，滋補強壯，是為君藥；麥冬甘寒，潤肺，清心養胃生津，鎮咳祛痰，用以為臣；五味子酸溫，具有收斂固澀，止汗、益氣生津、澀精止瀉作用，為佐藥；三藥合用，一補一潤一斂，益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復。古人語：人參乃補氣之圣藥，而得麥門冬則生脈，得五味子則斂氣。在此基礎上加桂枝、附子，二藥均善溫陽散寒，通經止痛，溫化水濕。桂枝溫經通脈，溫化水飲，有橫通肢節的特點，附子則長于回陽救逆，散寒止痛力強，二者合用能溫經通陽，祛寒止痛。并且附子人參配伍，能夠通過改善相關血流動力學指標而增強心肌的舒縮功能，進而控制或緩解心衰。方中三七味甘微苦，化瘀止血，活血定痛。琥珀味甘性平，鎮驚安神，散瘀止血。二藥配伍一方面取其專人血分，活血祛瘀之共性，以及活血不傷正的特點。另
一面取其活血止血，消腫止痛之功。
參考文獻
[1］張以昆，韓景波、方顯明教授治療慢性心力衰竭的經驗總結［]廣西中醫藥，2011,34(3):37-38.
[2］劉宏飛，陳啟蘭，祝光禮教授治療慢性心力衰蝎臨床經驗擷萃
【 J ]．中華中醫藥學刊，2012,30(10):2155-2157.
（收稿日期；2014-08-22）編輯：薛鐵瑛
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明醫
o 明醫心鑒 C
