指導：蘇勵教授
（上海中醫藥大學附屬龍華醫院風濕科，200032，上海／／第一作者女，1974年生，在讀博士研究生）
曲環汝
張立艷
摘
要：蘇勵教授對類風濕性關節炎審證細微，組方嚴謹用藥靈巧，效驗頗豐。從四個方面作了論述，即：療痹止痛思路；審病勢，分期權衡止痛藥；妙用引經，用藥部位分明；治痛習用對藥，常用烏頭配麻黃、青風藤配威靈仙、露蜂房配細辛、僵配鳥彷蛇、女貞子配白芍、羌活配獨活。
蘇勵；
號：R256.6
類風濕關節炎；用藥研究
文獻標識碼： A
文章編號：1009-5276(2002)05-0588-02
蘇勵，男，生于1957年。1982年上海中醫學院本科畢業，1987年該校研究生畢業，獲碩士學位。畢業后主要從事風濕病的臨床診療及研究，先后追隨吳圣農、陳湘君、陳之才等中醫名家，盡得心傳，臨床效驗俱豐，并形成從"虛、毒、察"立論治療風濕病的學術特點，同時以類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎為方向，主持開展科研。曾因《內服益氣溫陽，外用祛風活血治療 RA 的臨床與實驗研究》、《滋陰解毒法為主對 SLE 免疫紊亂調節作用的研究》、《復方自身清對系統性紅斑狼瘡 T 細胞及細胞因子調節作用研究》、《靜脈應用大劑量黃芪為主治療 LN 的臨床與實驗研究》等項目多次獲國家中醫藥管理局、上海市局科技進步獎，現參與承擔國家科技部十五攻關項目《類風濕關節炎治療方案研究》等多項課題。目前擔任上海中醫藥大學附屬龍華醫院主任醫師、上海中醫藥大學博士研究生導師、上海中醫藥大學中醫內科教研室主任并入選上海市高層次中醫臨床人才培養對象，上海市中醫風濕病特色專科副主任。蘇勵教授
蘇勵教授系上海中醫藥大學附屬龍華醫院風濕科主任，長期致力于風濕病的臨床研究，其審證細微，組方嚴謹，用藥靈巧，效驗頗豐，尤其在類風關止痛治療方面極具匠心，多富巧思。現述要如下，以饗讀者。
1療痹止痛思路
類風濕關節炎乃為""，內外相合之病，內為腎虧損、氣血不足，外有風寒濕熱毒侵襲。病變發展呈漸進性，病初邪在肌表皮毛，其次經絡血脈，其次筋骨，進而臟腑，病在臟腑者，半生半死也。故而治療也亦暗合病變規律，用藥止痛亦有層次性。病在皮毛，蘇師治以溫通輕揚，走表宣竅花草類藥物，如：麻黃、桂枝、防風、羌獨活等，取意"邪在表者，汗而發之"，驅邪止痛；在經絡者，蘇師常用四藤一仙湯通絡止痛，青風藤、忍冬藤、絡石藤、海風藤、威靈仙，通達經絡，涌泄血分伏邪，以防病進；病在筋骨，關節或漫腫，或變形、強直僵硬，多為痰瘀附骨、盤踞骨空，非草木之品所能為功，治療當以血肉有情、蟲蟻走竄之品拔毒逐痰，剔絡止痛，藥用僵蠶、地鱉蟲、山甲、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等；病在臟者，扶正達邪，以養為通，柔潤止痛，不可一味攻伐，犯虛虛之弊。3妙用引經，用藥部位分明
《張氏醫通·臂痛》曰："臂痛者，有六道經絡，各加引經藥乃驗，…臂枘之前廉痛者屬陽明，升麻、白芷、干姜為引藥；后廉屬太陽，藁本、羌活；外廉屬少陽，柴胡、連翹；內廉屬厥陰，柴胡、當歸；內前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白；內后廉屬少陰，細辛、當歸。"乃痹痛分經用藥之先范。蘇師臨床中亦主張整體結合局部，辨病位用藥。類風關上肢痛者加羌活、桑枝、姜黃、威靈仙等；下肢痛者，加獨活、牛膝、木瓜等；腰痛，擇川斷、杜仲、桑寄生等；四肢小關節紅腫疼痛者，選露蜂房、細辛、漏蘆、西河柳、忍冬藤、寬筋藤、地龍等；頸肩痛者，佐用葛根、桂枝、鹿銜草、羌獨活；兩踝痛者，選油松節、鉆地風；灝頜關節痛用白芷、細辛；筋脈拘孿者投木瓜、白芍、伸筋草等。臨床驗之，屢有效驗。
4治痛習用對藥
宣通為法，借鑒藥理痛證病機，概之多有營衛氣傷、脈絡引急、寒熱不和、氣血不通、血脈虛澀、陽衰陰竭諸端，治之有祛風、散寒、理氣、活血、柔筋、緩急數法之別。類風濕關節炎臨床多以痹痛為苦，但蘇師對此病疼痛的治療主張以簡奴繁，推崇葉天士"非通不能入脈，非澀無以填精，法宜宜通。其認為類風關疼痛病機主要為氣血閉阻，不通則痛，宣通為法，氣血流通，營衛復常，痹痛可止。類風關證為風寒濕痹者，辛而溫之，振奮陽氣，驅邪外出；熱痹者，清熱解毒，化濕和絡；而虛人久痹，陽虛者溫補參以溫通、溫散；陰虛者，陰柔劑中須體現靜中有動。在辨證用藥止痛同時結合藥理研究，實驗證明：烏頭、青風藤、細辛、祖師麻、獨活、海桐皮、木瓜、五加皮、威靈仙、徐長卿、鬧羊花、白花蛇、全蟲、蜈蚣、元胡、防風等藥，均有鎮痛、鎮靜或抗炎作用，臨床隨證輒取一二融）進江士井中大宣書上時立村
烏頭配麻黃類風濕關節炎之寒痹，筋骨關節冷痛劇烈，筋脈拘急，屈伸不利，得溫痛減，遇冷加重者，治遵尤在涇"寒濕之邪，非麻黃烏頭不能去"之旨。烏頭味辛苦，性熱，有毒，其力猛氣銳，內達外散，能升能降，搜風勝濕，通經絡，利關節，凡凝寒病冷皆能開之通之。《長沙藥解》:"烏頭，溫燥下行，其性疏利迅速，開通關，驅逐寒濕之力甚挾，凡歷節、腳氣、寒痹、冷積、心腹疼痛之類并有療效。"麻黃辛微苦而溫，入肺、膀胱經，其性輕揚上達，善開肺郁，散風寒，疏膝理，透毛竅。《景岳全書》曰："麻黃以輕揚之性，兼辛溫之味，善達肌表，走經絡，大能發散惡邪風，祛除寒毒。"二者配伍，同有相求藥力專安外能宣表通阻達邪內可透發凝結之憲
頁）草烏之別，不可不分，可能與其通里攻下解毒作用有關。綜合安慰組則有1例出現 MODS 傾向，綜合中藥組則恢復順利。臨床中蘇師主張內服用制品（制川草烏6~12g)，外洗用生藥（生川草烏15-30g)：疼痛劇烈者，川烏、草烏并用。
青風藤配威靈仙威靈仙辛散善走，性溫通利，行十二經。既可驅在表之風，又能化在里之濕，通經達絡，可宜可導，為風濕痹痛之要藥。《藥品化義》言："靈仙，性猛急，蓋走而守，宣通十二經絡。主治風、濕、痰壅滯經絡中，致成痛風走注，骨節疼痛，或腫，或麻木。"青風藤辛溫善達，祛風除濕，通絡止痛，兼以散瘀消腫，其內含物青風藤堿抗炎鎮痛。二者相合，引經達節，行筋通絡，類風關所有疼痛皆可用此二味，僅此方能使濁去凝開，氣通血和，邪蠲痛止。
露蜂房配細辛蜂房味微甘而性平，有小毒，可解毒療瘡，散結消腫，祛風除痹；而細辛辛溫性烈，善于祛風除濕，散寒止痛，下氣豁痰，研究發現其有明顯的抗炎鎮痛及局部麻醉功效。兩者配伍后以細辛之升散，撥蜂房之靈動，共奏消腫散結、通絡止痛之功。主要適用于類風濕關節炎小關節為主的疼痛、腫脹、屈伸不利、骨節變形等。其中古訓之"細辛不過錢"，不足為憑，二者臨床常用劑量蜂房9~30g．細辛6~15g。若小關節積液腫痛顯，再并以漢防己、澤蘭瀉消腫止痛；關節局部熱象重者，加崗根、虎杖根瀉熱通絡止痛；關節僵硬膠著而痛，并簽草、徐長卿驅風運毒止痛；土茯苓配土貝母，忍冬藤合地龍亦適合類風關之熱痹，小關節腫脹熱痛，梭狀變形者。
僵蠶配烏稍蛇董西園論痹曾謂："痹非三氣，患在痰瘀，類風濕關節炎后期關節腫大畸形、僵直受限、疼痛劇烈，多是痰瘀附骨之征，僵蠶、烏梢蛇因其血肉之質、動躍之性當為別痰逐瘀之良品。僵蠶味咸而辛、性平，入肝、胃、肺經。其得清化之氣，僵而不腐，疏風散熱，化痰散結，熄風解痙；烏梢蛇甘平無毒，入肝經血分，搜風通絡，定驚止痙，《開寶本
草》云："主諸風瘙癢、癮疹、疥癬、皮膚不仁、頑痹"，乃截風之要藥。二者配伍，一升一潛，氣血并走，痰瘀共逐，外切肌膚，內達骨節，透骨搜絡，以竭痹痛。并以全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、水蛭、螞蟻、穿山甲等當有合群之妙，其入隧絡，功剔痛結之痰瘀，旋轉陽動之氣。
女貞子配白芍類風濕關節炎病久，灼陰傷血，脈絡澀滯，不榮則痛，癥現關節疼痛、骨萎肉縮、筋脈拘急者，蘇師喜用女貞子配白芍滋陰養血，和絡止痛，誠如《臨證指南醫案》云："有血虛絡澀及營虛而為痹者，以養營養血為主"。女貞子，甘苦微寒，入肝、腎經，有養陰氣、益肝腎、補腰膝、壯筋骨之效；芍藥酸苦微寒，入肝、脾經，養血斂陰，柔肝止痛，張錫純謂其"能補能瀉、能收能散，能柔能疏，能斂能利，能治堅積、血痹、久痛、大小便不利"，相伍酸甘化陰、甘寒通陽、緩急止痛，在抗炎、鎮痛、緩解肌痙攣方面有協同增效之功。蘇師體會女貞子、芍藥用于緩急止痛時藥量宜大30~60g，量少則無功也。首烏與雞血藤亦能滋陰養血，柔筋濡絡止痛。
羌活配獨活羌活、獨活辛苦而溫，均有祛風勝濕、散寒通痹功，常相須為用。羌活氣味雄烈，入太陽經，直上巔頂，橫行肢節，疏營衛，散風寒，主療上身之痹痛；獨活味淡，性緩和，主入少陰，善除下焦之伏風濕邪，二者相伍，則營衛通和，百脈流暢，一身盡痛者可除。類風濕關節炎證屬風痹，肢節疼痛游移不定，或類風關疼痛與天氣變化相關，如陰雨天或遇風受潮疼痛加重者，均宜投以羌獨活，發表散邪，溫通止痛。
類風濕關節炎是一累及周圍關節為主的多系統性炎癥性的自身免疫病，其病程纏綿，極易致殘，臨床本病雖以受累關節疼痛為主要見證，但蘇師認為治療切不可偏執一端，見痛驅痛，當詳辨寒熱、虛實、氣血、陰陽，抓住類風關的病變本質及特點，辨證基礎上合理應用止痛藥，巧妙應用，靈活變通，方能藥中肯繁，治之有道，真正阻斷類風關病情發展。
(2002-05-21收稿；2002-07-11修回）
〔19〕 FrancisS . Greenspan , gordon . Strewler 基礎與臨床內分
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