一、鼻玄府概說
鼻位于面部正中，具有行呼吸、主嗅覺、助發音之功。《靈樞·邪氣臟腑病形》云“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為嗅”。此外，鼻的功能還表現在對呼吸之氣的濕度與溫度調節方面。鼻能正常發揮其生理功能依賴于肺氣的升降出入，“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”（《靈樞·脈度》），而有鼻為肺竅之說。鼻玄府是遍布于鼻中的一種微小通道，借助于鼻玄府的開闔流通，肺氣升降出入通暢，鼻能行呼吸；津液流通布散，鼻能調節呼吸之氣的濕度與溫度；臟腑化生之精、氣、血、津液升降出入濡養正常，并伴隨神機運轉循環往返，則鼻能聞香臭、辨五味。因此，鼻中玄府開闔有度，氣機升降出入正常，則鼻竅氣血的灌注、津液的布散和神機的運轉運行正常，鼻腔由此實現呼吸、化濕、嗅覺以及輔助構語功能，表現出呼吸順暢，嗅覺靈敏，語聲洪亮。
鼻部常見的疾病有鼻鼽、鼻淵、鼻衄、鼻息肉等，多為外邪侵襲、火熱郁結、痰濕困阻、氣滯血瘀、臟腑虧虛所致，分析其機制，皆為鼻中玄府閉塞，導致氣機升降出入失調，進而氣血津液流通之道閉鎖，形成氣滯血瘀，水停痰凝，相互膠結，壅滯于鼻竅，竇竅受阻，又致氣血津液不能暢達、神機不能運轉鼻竅發而為病。同時，玄府郁閉日久，邪氣易郁而化熱、化火，熏灼黏膜，煎熬津液，腐化血肉，則形成膿涕濁液流滯鼻竅，滿而外溢，臨床可表現為鼻流濁涕、鼻塞、鼻部脹痛、頭痛、嗅覺減退等諸多癥狀。正如劉氏所言：“有所閉塞者，不能為用也……鼻不聞臭”（《素問玄機原病式·六氣為病》）。因此，玄府郁閉、氣液不通，是鼻部諸多疾病所共有的基本病機。
開玄府、通鼻竅是治療鼻部疾病的基本治法，通過開通鼻玄府，重建鼻玄府正常的開闔流通功能，恢復氣血津液的流通滲灌和神機的轉運。一般外感六淫導致玄府閉塞者，可直接選用辛溫或辛苦寒等藥物發散外邪，宣通玄府，通利鼻竅；臟腑功能失調時，可在調整臟腑功能用藥的基礎上加用辛散宣通之藥，開通玄府之道。臨床常用辛夷、蒼耳子、白芷、薄荷、防風、荊芥、川芎、黃芩、石膏等辛溫或辛苦寒藥以開通鼻中玄府，代表方如蒼耳子散（辛夷、蒼耳子、香白芷、薄荷葉）疏散通竅治療鼻淵，效果明顯，一直沿用至今，歷代醫家皆認為其是治療鼻淵的有效方劑。
二、鼻玄府運用舉隅
（一）慢性鼻竇炎
唐某，女，6歲。患慢性鼻竇炎兩年，鼻流黃濁腥涕，晨起多嚏，鼻不聞香臭，服用中西藥而病情得不到有效控制。近感風寒，諸癥加重。癥見鼻唇溝皮膚潮紅，多涕色黃，鼻塞聲重，小便頻數、量少，大便燥結，胃納較差，形體消瘦，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨證：津氣閉阻、濕郁化熱，治以蒼辛五苓散加味：桂枝9g，茯苓15g，豬苓15g，白術10g，澤瀉15g，茵陳15g，蒼耳子10g，白芷10g，薄荷10g，辛夷10g（包煎），水煎服，日1劑。3劑后二診：鼻塞緩減，已不聞鼻塞之音，涕色由黃轉清，量也大減，小便頻數緩解，食量增加，但晨起噴嚏如前，舌紅，苔黃膩，脈滑數。守上方加山楂15g，防風10g。3劑后三診：鼻竅已通，鼻中也無分泌物，精神尚好。改服玉屏風口服液善后，鞏固療效。［云南中醫學院學報，2012，35（2）：34-36］
按：患兒在兩年的治療中，多采用宣肺泄熱開竅的治法，而忽略了鼻竅玄府津氣阻滯之機。反復發作更損正氣，形成正虛邪戀。本病見鼻流濁涕、鼻塞、小便不利、舌紅、苔黃膩，乃鼻竅玄府津氣閉阻、濕郁化熱，用蒼辛五苓散加茵陳，方中桂枝溫通玄府、化氣利水，豬苓、澤瀉淡滲利濕，白術、茯苓健脾利濕，蒼耳子散宣肺開玄通竅。全方宣降有常，通過助膀胱氣化以暢行三焦、玄府的津氣，從而恢復鼻竅津氣的升降出入而暢通無滯。
（二）變應性鼻炎
患者，男性，50歲。變應性鼻炎10余年，近半年來發作頻繁，嗅覺明顯減退，現流清涕、打噴嚏，伴鼻塞、頭昏。飲食尚可，長期夜間鼻塞，平素大便不規律，便質稍干，小便正常。舌質稍紅，苔薄白，脈偏弦。中醫診斷：鼻鼽（營衛不和，清竅失宣）。予以桂枝湯合蒼耳子散加減：桂枝18g，白芍18g，大棗3枚，蒼耳子15g，白芷20g，薄荷10g，辛夷15g，桔梗20g，防風15g，茯苓15g，地龍10g，川芎12g，五味子10g。2劑后，諸癥皆減輕，停藥后痊愈。二診謂受寒后鼻炎復發，水樣涕不止，噴嚏連作，鼻癢，稍惡寒。其余癥狀同前。仍予桂枝湯合蒼耳子散加減，2劑。三診諸癥減輕，發作次數減少。平素喜食辛辣，晨起咽干口苦，睡中鼻塞，大便仍不規律，便質干。舌邊尖紅、苔薄、根部稍黃膩，脈弦。辨證為肝膽濕熱，郁而化火，玄府失暢，改用龍膽瀉肝湯加減：龍膽12g，黃芩15g，北柴胡15g，川木通10g，炒梔子10g，藿香15g，澤瀉15g，蒼術15g，茯苓15，川芎12g，當歸10g，麻黃12g，桔梗15g，魚腥草30g，辛夷15g。服藥后患者癥狀大減，連續服用14劑后變應性鼻炎復發頻次明顯減少，隨訪至2015年1月未見復發。［中醫雜志，2015，56（16）：1433］
按：鼻鼽是臨床上常見的難治性疾病，常見典型的鼻流清水樣泡沫涕癥狀，劉完素認為：“或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽、嚏、鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”。可見鼻鼽可因玄府郁結，氣液代謝失常，郁而化熱所致。本病初診時醫者正是被病程日久、流水樣涕、鼻塞、鼻癢、惡風等“寒象”所誤，以溫熱藥攻之，結果鼻鼽雖緩解明顯，但復發更甚。三診發現患者喜食辛辣、晨起咽干口苦、大便干、舌根黃膩、脈弦等玄府郁閉化熱之象，改用龍膽瀉肝湯辛開苦降、寒溫并用，以龍膽、黃芩、柴胡、炒梔子、魚腥草清解郁熱，麻黃、桔梗、辛夷、藿香開通玄府，蒼術、茯苓、澤瀉、川木通運脾滲濕，當歸、川芎調氣和血，取得了較好的遠期療效。
三、現代研究概況
（一）鼻玄府理論研究
張勤修等通過分析鼻腔鼻竇黏膜的結構和功能，發現鼻腔鼻竇黏膜主要由上皮層和固有層構成，黏膜細胞之間既有連接又有縫隙，通過黏膜細胞本身的胞飲、分泌以及黏膜細胞間隙進行黏膜的物質代謝。固有層有豐富的微循環以及淋巴管，通過微循環、微淋巴管系統完成黏膜局部的體液等各種物質交換。據此認為，鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的功能與玄府的關系密切，鼻玄府存在的普遍性、形態的微觀性及物質交換、信息交流等特征均與現代醫學細胞膜的分子結構、各類離子通道以及微循環具有共同內涵，是鼻腔組織活體細胞與外部環境之間獨特的物質信息交流途徑。正常情況下，通過鼻玄府的有序開闔維持著氣液在鼻腔鼻竇黏膜的循環交通，從而維持著鼻腔鼻竇黏膜正常的形態以及生理功能。
一旦外邪入侵，鼻腔玄府失于開闔，氣血津液溝通內外之通道閉鎖，壅滯于鼻竅，黏膜腫脹，竇竅受阻；邪氣郁而化熱，熏灼黏膜，煎熬津液，化腐為膿，或正氣托毒，或滿而外溢，則發生鼻竇炎。由此提出鼻竇竇竅與鼻玄府的雙重閉塞、內外雙毒交互搏結的“雙竅閉塞、雙毒互結”是形成慢性鼻竇炎的主要原因。以通竅啟玄為立法思想，以“暢竇竅、開玄府、去雙毒、扶正氣”為治則。［中華中醫藥雜志，2010，22（3）：334-336］
（二）鼻玄府臨床研究
楊九一以30例慢性鼻-鼻竇炎行功能性鼻內窺鏡術后出現臨床癥狀的患者為研究對象，用三和通竅開玄湯加基礎對癥治療（辛夷10g、白芷10g、鵝不食草12g、黃芩10g、細辛3g）為實驗組，與單純基礎對癥治療（抗生素靜滴，血壓、心率、心電圖的監測，止血、營養、海鹽水沖洗鼻腔等對癥支持治療）相比較。結果：兩組癥狀、體征積分術前和術后4周比較均有明顯改善；兩組之間臨床癥狀比較，術后治療1周、2周后比較，提示實驗組癥狀改善較為明顯，具有統計學差異；術后治療4周后比較，提示實驗組癥狀的改善無明顯差異。兩組術前體征總積分比較，在術后1周、2周、4周均無明顯差異。兩組臨床總療效評定，三和通竅開玄湯總有效率為80%，單純基礎對癥治療的總有效率為73.33%。研究表明三和通竅開玄湯在慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后的初期能更好地改善患者癥狀，提高患者生活質量。［楊九一.功能性鼻內窺鏡術后應用三和通竅開玄湯近期療效觀察研究［D］.成都：成都中醫藥大學，2012：1-38］
（三）鼻玄府實驗研究
敬櫻等應用基因芯片技術分析了通竅開玄法對鼻竇炎模型大鼠生物學通路的影響，并探討其治療鼻竇炎的生物學機制。實驗根據Y.Gel的改良方法造模，分別給予三和通竅開玄湯不同劑量組及青霉素V鉀對照組。結果發現中藥低劑量組差異基因涉及278條通路改變，中藥中劑量組差異基因涉及276條通路改變，中藥高劑量組差異基因涉及277條通路改變，青霉素V鉀片組差異基因涉及193條通路改變。中藥各劑量組主要涉及PI3K/Akt信號轉導通路。由此可發現中藥不同劑量組與青霉素V鉀片治療鼻竇炎大鼠具有相似的實驗效果，既通過不同的生物學通路和基因發揮作用，又通過相同生物學通路調控發揮作用，但是中藥不同劑量組表達調控更強更廣一些，通竅開玄法通過系統調控PI3K/Akt信號轉導通路可能是治療鼻竇炎的機制之一。［四川中醫，2015，33（2）：49］
實驗還分析了通竅開玄法對鼻竇炎模型大鼠鼻黏膜水通道蛋白（AQP）的影響，結果發現中藥各組均上調AQP1表達，中劑量組、高劑量組又上調AQP2，青霉素V鉀組上調AQP12b基因；4組均下調AQP9基因，中藥低劑量組還可下調AQP2、AQP12b，青霉素V鉀組還可下調AQP1、AQP2，說明調控的AQP相關基因表達機制不同，中藥組作用要更為廣泛，表明對AQP相關基因的調控可能是通竅開玄法治療鼻竇炎生物學機制之一，AQP可能是玄府重要實質之一。［西部中醫藥，2015，28（8）：8］
