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王泰東 主任醫(yī)師
上海市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科
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精索靜脈曲張與不孕癥的關(guān)系
2011年10月20日 · 來(lái)自專欄 醫(yī)學(xué)科普
精索靜脈曲張是男子常見(jiàn)病。正常人群發(fā)病率為15%左右，而不育癥中人群其發(fā)病率為35%。動(dòng)物實(shí)際和臨床研究表明精索靜脈曲張會(huì)引起進(jìn)行睪丸功能衰退，75%~85%病人會(huì)引起繼發(fā)性不育，如能及時(shí)合理的手術(shù)可使60%~80%患有精液質(zhì)量獲得改善，術(shù)后受孕率可提高到20%~60%，還能提高血液中睪酮的水平。為此我想把精索靜脈曲張相關(guān)問(wèn)題作一討論，供大家參政。
一、發(fā)病原因：
它分原發(fā)性精索靜脈曲張及繼發(fā)性精索靜脈曲張，應(yīng)分別對(duì)待及處理原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病機(jī)制。
1、 解剖特點(diǎn)：左右精索靜脈均可曲張，但多見(jiàn)于左側(cè)，因左側(cè)精索靜脈直接是從腎靜脈而來(lái)呈丁字型長(zhǎng)度比右側(cè)長(zhǎng)8~10cm，呈直角進(jìn)入腎靜脈使靜脈壓增高，該靜脈在后腹腹內(nèi)又受結(jié)腸的壓迫，同時(shí)又受到左髂總靜脈壓迫，使左精索靜脈回流受阻，形成遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象，使左側(cè)精索靜脈回流壓力受阻，形成在陰囊內(nèi)精索靜脈曲張。
2、 瘀積血液由于溫度較高，直接影響睪丸的發(fā)育和精子的生成，使睪丸發(fā)生病理變化，造成精子活動(dòng)力下降，精子細(xì)胞發(fā)育不良畸形率增高。
3、 血液滯留影響睪丸的血液循環(huán)，使睪丸缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及供氧而影響精子發(fā)生。
4、 左側(cè)精索內(nèi)靜脈的血液逆流，將腎上腺和腎臟的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等這些產(chǎn)物帶到睪丸。固醇類可抑制精子發(fā)生，兒茶酚胺可使睪丸慢性中毒，5-羥色胺可引起血管收縮引起不成熟精子過(guò)早脫落，造成男性不育，并能影響睪丸間質(zhì)，內(nèi)分泌功能干擾精子的發(fā)生。同時(shí)二側(cè)睪丸間血管有豐富的吻合，因此也可以影響到右側(cè)的睪丸。
二、臨床表現(xiàn)：
本病95%發(fā)生于左側(cè)，這與左精索靜脈直接的直角形式進(jìn)入腎靜脈有關(guān)病情輕，一般無(wú)癥狀。很多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)的癥狀為陰囊下垂和下腹部，牽拉不適感、在久站、行久或勞累過(guò)度時(shí)加重，甚至引起疼痛，晚上睡時(shí)癥狀明顯減輕，嚴(yán)重時(shí)可引起不孕癥及性功能下降。
檢查：在病人站立時(shí)，可見(jiàn)患者陰囊明顯下垂。陰囊皮膚表面有時(shí)可見(jiàn)曲張的靜脈，陰囊內(nèi)靜脈盤曲呈團(tuán)狀。觸診時(shí)在精索部位可能及彎曲增粗的靜脈在副睪后面也可觸及同樣的曲張靜脈。當(dāng)病人平臥時(shí)包塊就很快消失，若平臥后曲張靜脈不能消失，應(yīng)考慮為繼發(fā)性，需作進(jìn)一步檢查。
按曲張程度不同，可分為輕、中、重三度，輕度時(shí)局部看不到曲張的靜脈，觸診亦不明顯，但略較正常為粗，結(jié)合B超示血管直徑>2.5mm可作考慮；中度時(shí)，在站立時(shí)外觀不明顯，但手觸時(shí)，可觸及曲張靜脈中度曲張感，平臥時(shí)曲張靜脈消失，重度時(shí)，外觀即可見(jiàn)到，在精索部位及陰囊后壁見(jiàn)到曲張靜脈呈蚯蚓樣成團(tuán)狀曲張，平臥時(shí)即可消失。近年來(lái)由于不孕癥病例的逐漸增多，在無(wú)癥狀的病人中，進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)精索靜脈直徑超過(guò)2.5mm，使無(wú)癥狀性精索靜脈曲張癥患者增多，然后逐漸引起重視。
三、治療：
分為保守治療及手術(shù)治療。
1、 精索靜脈曲張輕度或無(wú)癥狀者可不需處理，應(yīng)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿生殖器系統(tǒng)感染。如前列腺炎、尿道炎等，減少手淫，合宜的性生活，穿緊身內(nèi)褲不做劇烈運(yùn)動(dòng)及摒氣的運(yùn)動(dòng)，如舉重等。
如為Ⅰ、Ⅱ度者伴有癥狀可考慮用中藥治療。
如癥狀明顯者，精子質(zhì)量基本正常可考慮用中藥辯證論治。
2、 一般分肝氣郁滯型、氣虛血滯型、瘀阻脈型、陰虛火旺型、腎虛少精型，這些辯證分型，必須通過(guò)正規(guī)中醫(yī)辯證治療，不要自作聰明，胡亂用藥。
常用中成藥按不同型而采用不同中成藥供參政
肝氣郁滯型：可用逍遙散、木香順氣丸6克3/日
氣虛血瘀型：補(bǔ)中益氣丸6克 3/日
瘀滯脈絡(luò)型：血府逐瘀膠囊，3粒，3/日
陰虛火旺型：知柏地黃丸6克 3/日
腎虛少精型：麒麟丸6克 3/日
食療：玉米油、芝麻油、萵筍葉、芥菜、西紅柿、芝麻、核桃肉、花生、玉米、黃綠色蔬菜。
禁煙、酒，刺激性食物。
3、 手術(shù)治療
手術(shù)治療要慎重一定要遵循手術(shù)的適應(yīng)癥的禁忌癥，以免自己再次遭受身心傷創(chuàng)。
1、 適應(yīng)癥
1） 精索靜脈曲張伴有精液異常者造成不孕癥（但一定要排除其它原因所造成的不孕癥，如內(nèi)分泌檢查是否有泌尿道感染、前列腺炎、精液中抗精子因子遺傳因素，免疫性疾病、女方生育力檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者）無(wú)論精索靜脈曲張的輕重，一旦診斷確立，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
2） 重度精索靜脈曲張有明顯癥狀者，體檢時(shí)如再伴有睪丸縮小者，即使已有生育，可考慮手術(shù)治療。
3） 對(duì)青少年期精索靜脈曲張，常伴有睪丸病變?cè)斐刹G丸漸進(jìn)性的改變，影響精子的發(fā)育。如發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小如年齡偏大者，可通過(guò)手淫方法作一次精子分析。如有異常應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)防成年不孕。
4） 對(duì)輕度精索靜脈曲張者，如精子分析正常應(yīng)作定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)精子分析出現(xiàn)異常或睪丸容積縮小也應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
禁忌：繼發(fā)性精索靜脈曲張者，即平臥后曲張靜脈不消失。
手術(shù)方式：
1、 傳統(tǒng)一般經(jīng)腹股溝途徑，游離出精索切開(kāi)提睪肌，游離精索靜脈叢，將曲張靜脈予以切斷結(jié)扎，只保留睪丸動(dòng)脈，上下曲張靜脈再重疊結(jié)扎完成手術(shù)。
其優(yōu)點(diǎn)方法簡(jiǎn)單，術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率，少數(shù)病人有時(shí)伴有鞘膜積液發(fā)生，且因睪丸動(dòng)脈較細(xì)辯認(rèn)該動(dòng)脈有一定的經(jīng)驗(yàn)，因此，也有一部分病人被誤扎。近年來(lái)采用顯微外科打開(kāi)精索靜脈后其誤傷率就大大降低，復(fù)發(fā)率也有明顯降低。
其次是行徑髂窩途徑行精索內(nèi)靜脈，在髂窩部腹膜外找到精索內(nèi)血管一般為動(dòng)靜脈伴行，在直觀下結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，術(shù)后早期需托起陰囊，該方法主要限于左側(cè)精索靜脈曲張者，優(yōu)點(diǎn)損傷動(dòng)脈機(jī)會(huì)少，缺點(diǎn)是恢復(fù)相對(duì)較慢，目前，有些醫(yī)院則采用腹腔鏡下行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，損傷較少，術(shù)后的效果評(píng)定。
1、 結(jié)扎術(shù)后可使60~80%患者精液質(zhì)量得到改善，術(shù)后受孕率在20~60%并能提高血液睪酮的水平。
2、 手術(shù)后效果對(duì)精索靜脈輕重度有關(guān)，重者手術(shù)效果相對(duì)較差。
3、 手術(shù)越早效果越好。
我的建議
1、 對(duì)青少年男性，家長(zhǎng)要注意到有否精索靜脈曲張的先兆癥狀，如有疑問(wèn)，立即去泌尿科門診，必要時(shí)及時(shí)作B超檢查，如有問(wèn)題且睪丸容積較小，有可能再作一精液分析，一旦發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)檢查均有異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以防以后影響生育及性功能不良的發(fā)生。
2、 對(duì)重度精索靜脈曲張者有癥狀者不顧有否生育，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。
3、 對(duì)成年人不孕癥者如已排除其他因素不育者不管輕中重者均應(yīng)手術(shù)。
4、 平時(shí)在性方應(yīng)潔身自愛(ài)，減少手淫（有報(bào)導(dǎo)手淫可加重精索靜脈曲張癥），生活規(guī)律，合宜性生活，注意衛(wèi)生。
5、 我對(duì)中醫(yī)治療的看法：
1） 首先對(duì)重度精索靜脈曲張伴有癥狀且精子分析不正常者，建議不用中藥治療，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
2） 對(duì)中度精索靜脈曲張且癥狀輕度，精子成分不正常者，可考慮中藥辯證論法再結(jié)合中成藥一起使用，為期半年觀察。因中藥在改善精子活力，提高精子密度提高成活率，及改善液化時(shí)間均有一定作用部分患者通過(guò)中藥治療，妻子受孕也有一定比例。
3） 死精子癥是中藥的禁忌癥，宜應(yīng)進(jìn)一步尋找原因是原發(fā)性，睪丸生精細(xì)胞障礙還是輸出途徑受阻，及時(shí)尋找原因及時(shí)處理。
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