我國是世界3大糖尿病流行國之一。2010年《新英格蘭醫學雜志》(The New England Journal of Medicine)發表中華醫學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關于我國糖尿病患病率調查的結果。該調查顯示,我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%,總體患病率已達9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達15.5%。根據這次調查結果所做出的推算顯示我國總糖尿病患病人數達9千2百萬以上,糖尿病前期人數達1億4千8百萬以上。我國糖尿病防治工作面臨嚴峻挑戰。 從上世紀70年代起,導師林蘭教授即從事糖尿病的研究,在多年臨床實踐的基礎上,獨樹一幟,創立糖尿病三型辨證施治體系。其中三型之“綱”為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。按此并在各綱下設有“目”,以及“夾濕(濕熱、寒濕)”、“夾瘀”兼挾證。1986年被衛生部藥政部門納入《新藥(中藥)糖尿病(消渴病)臨床研究指導原則》至今沿用,被同行專家廣泛認可、引用。 本論文分為學術成就梳理、糖尿病三型辨證理論研究、臨床診治經驗心得及病案整理四個部分,以研究林蘭教授學術思想,繼承臨床經驗,深度挖掘學術成就為宗旨。 第一部分梳理林蘭教授學術成就。導師為主的課題組承擔課題26項,先后承擔國家自然科學基金課題5項,國家中醫管理局課題5項,國家科技攻關課題3項。糖尿病“三型辨證”臨床應用及機理研究獲2008中國中西醫結合學會科學技術獎一等獎。通過對既往科研成果回顧性研究,整理研究林蘭教授糖尿病臨床實踐及臨床研究方法。 導師不懈努力創建并逐步完善“糖尿病三型辨證”理論,應用于糖尿病及其并發癥的診療實踐。在國內率先提出血瘀與糖尿病血管病并發癥的相關理論學說,受到國內同行的認可和普遍引用,為進一步開展糖尿病及其并發癥的中藥新藥開發提供評價標準。較早成功地建立了糖尿病心、腦、’腎等動物模型,建立與糖尿病相關的細胞培養和基因表達研究方法。牽頭國家“九五”攻關課題“糖微康治療糖尿病腎病研究”,臨床應用早期糖尿病腎病取得較好療效。在國內首次采用DNA甲基化酶、RNA聚合酶、Rnase等技術,探討糖尿病腎病病因病機和中藥作用的分子靶點,并從細胞學和血清藥理學角度闡述糖尿病腎病的病機和中藥糖微康的作用機制。牽頭國家“十五”攻關課題“中醫藥對糖尿病早期微血管病變進展的影響”,采用多中心、大樣本、隨機對照原則,旨在探討中醫藥是否能降低2型糖尿病早期微血管并發癥的發生率、改善率和緩解率。首次引進UKPDS方法和DCCT方法應用于中醫藥臨床研究領域,率先在國內開展糖尿病微血管并發癥中醫藥規范治療方案研究,在國內糖尿病中醫藥研究領域尚屬先例。
第二部分理論研究,厘清糖尿病三型辨證學術思想的歷史淵源。通過文獻研究,規范消渴病病名、病因病機、證候診斷,總結出消渴病有陰虛、熱盛、氣虛、陽虛、挾濕、挾瘀基本證候及其臨床表現,規范陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和挾濕證、挾瘀證臨床表現。研究提示糖尿病有陰虛、熱盛、氣虛、陽虛、挾濕、挾瘀6大基本證候。消渴病(糖尿病)因稟賦不足,五臟柔弱；或肝郁氣滯,郁熱傷陰；或飲食不節,蘊熱傷津；或外感六淫,化熱傷陰；或勞逸失度,腎精虧虛；或消必致瘀,瘀后更消；或濕聚痰凝,濕熱互結?，F代流行病學資料表明：糖尿病中95%為2型,由于生活方式的改變以及現代診療技術的提高,疾病癥狀譜已發生較大變化,糖尿病患者“三多一少”癥狀已不明顯。但隨著病程進展,由陰虛之本發生的病理變化,出現階段性特征表現。陰虛熱盛證臨床表現為口渴多飲、口苦、五心煩熱、煩躁易怒、大便秘結、苔黃或苔黃燥、脈數。氣陰兩虛證臨床表現為易自汗、神疲乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、食欲不振、心悸、脈細。陰陽兩虛證臨床表現為浮腫、畏寒肢冷、惡風寒、陽痿、大便溏瀉、夜尿頻、舌體胖大、脈沉遲。 濕、血瘀等是糖尿病病理產物和兼挾證的病因、多見于糖尿病各種并發癥中,可兼挾于糖尿病早、中、晚各期。消渴病挾瘀證臨床表現：肢體麻木刺痛或活動不便、口唇爪甲紫暗、心胸悶痛、舌質暗、舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡紫暗曲張、脈澀。消渴病挾濕證臨床表現：口渴不多飲、頭重如裹、脘腹痞悶、肢體困重、舌體胖大邊有齒痕、苔膩或滑、脈濡緩或弦或滑。
第三部分歸納總結對導師糖尿病三型辨證臨床經驗認識,以及個人臨床實踐中診治心得。如治療糖尿病腎病強調中西醫結合早期干預,重視微觀辨證與宏觀辨證相結合,病證結合,分期制宜,突出從瘀論治。
糖尿病合并冠心病病性為本虛標實之證,氣陰兩虛為本,痰濁、瘀血痹阻心脈為標。證候為心氣陰兩虛,痰濁、瘀血痹阻心脈。治法以益心氣,養心陰,活血化瘀,寬胸宣痹為主。其虛之根源于心腎不足,氣陰兩虛；瘀血阻滯為標。陰虛、氣虛是瘀血、痰濕產生的主要病理基礎,滋陰益氣均有利于活血、祛痰。
辨證組方,以生黃芪、五味子水蛭等組成“糖心平”為主方隨證加減。
糖尿病合并高血壓的辨治應重視分辨患者的體質狀況,糖尿病與高血壓病并存的患者,多見于素體厥陰肝旺、陰虛肝旺和陰虛陽亢體質之人。其次,應重視明確病變的臟腑定位,糖尿病與高血壓病并存患者的發病與肝腎及脾胃心等臟腑功能失調均有關系,與肝腎的關系最為密切。還應重視明辨證候的標本虛實,糖尿病與高血壓病并存的患者,標實證以肝陽上亢、肝火上炎、痰火上擾最為多見,本虛證以陰虛、氣陰兩虛最為多見。 對于糖尿病周圍神經病變辨證施治,靈活遣方；兼顧外治,直達病所。糖尿病心臟植物神經病變,視網膜病變、出汗異常、皮膚瘙癢癥、陽痿、高脂血癥、代謝綜合征等并發癥以及兒童、老年糖尿病等,老師均有獨到的治療經驗,且臨床上十分重視糖尿病患者的心理問題。
第四部分臨床跟師病案整理。分析林蘭教授治療糖尿病臨床完整病例,揭示三型辨證依據的癥狀、體征、證型分布、治則治法、遣方、用藥規律、核心方藥使用、常用藥量特點、藥物配伍關系、隨證加減變化等診治特點及用藥規律。臨床常用中藥主要藥味甘味、苦味、辛味、酸味,甘以補氣、苦堅陰除熱、辛行血、酸生津以及酸甘化陰,體現益氣、養陰、活血化瘀、清熱、祛濕化痰的治法。
如腎病常以六味地黃丸系列方藥加減,滋陰補腎,并配合生黃芪、白術益氣。
冠心病常用生脈散合丹參飲加減、六君子湯加減。
腦梗塞常用補陽還五湯、二陳湯加減,發揮益氣活血通絡、養陰、健脾燥濕化痰功效。
糖尿病周圍神經病變常用桃紅四物湯、芍藥甘草湯合四物湯加減,并配合黃芪、姜黃益氣活血通絡,內外兼治。...
