胡鐵城也強調(diào)，老年失眠的治療是多位一體的綜合治療，既有非藥物治療，又有不同的藥物干預(yù)；既有睡眠的健康教育，又有睡眠的認知-行為治療。
（一） 陰虛火旺
胡鐵城認為，此型最為多見，“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。年老腎陰不足，腎水不能上濟于心，心火失涵不能下溫腎水，心腎無以交泰，則心煩不寐、頭暈耳鳴、健忘、腰膝酸軟。常伴口干津少，舌紅少苔脈細。治療宜滋陰降火，清心安神。方以朱砂安神丸合酸棗仁湯加減。常用藥如黃連、生地黃、五味子、酸棗仁、珍珠母、夜交藤、知母、山萸肉、柏子仁、茯神等。
（二） 心脾兩虛
張景岳《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”林佩琴《類證治裁·不寐》認為：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”可見，老年人本已臟腑虛損，功能嬌脆，稍逢勞逸失調(diào)或思慮過度，更易損傷心脾，脾虛氣弱，運化不健，致使氣血乏源，不能上奉于心，心神失養(yǎng)而致失眠。因此，心脾兩虛、心神失養(yǎng)也是老年失眠患者的臨床常見證型。證見：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦＃橛兴闹氲。嫔偃A，舌淡苔白脈細。治療宜補益心脾，養(yǎng)心安神。方以歸脾湯加減。常用藥如人參、白術(shù)、黃芪、當歸、茯神、遠志、白芍、龍眼肉、紅棗、阿膠、五味子、夜交藤等。
（三） 心膽氣虛
氣虛失攝，暴受驚恐，易導(dǎo)致心虛膽怯，決斷無權(quán)，神魂不安，夜不能寐。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》云：“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。”沈金鰲《沈氏尊生書·不寐》云：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠。”心膽氣虛證多表現(xiàn)為不寐易醒，膽怯心悸，觸事易驚，氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。治宜益氣鎮(zhèn)靜，安神定志。常用藥如龍齒、茯神、人參、石菖蒲、炙遠志、酸棗仁、川芎、知母、龍骨、牡蠣等。
（四） 痰熱擾心
飲食不節(jié)，脾胃虛弱，宿食停滯，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，則不得安寐；若情志郁結(jié)，氣郁痰凝，蘊久生熱，膽失疏泄，胃失和降，痰熱內(nèi)擾，神魂不寧，亦可致不寐。《素問·逆調(diào)論》有“胃不和則臥不安”。《證治要訣》曰：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐，有痰在膽經(jīng)、神不歸舍，亦會不寐。”《醫(yī)宗必讀·不得臥》認為失眠病因及治療包括：“一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末……一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。”《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”《醫(yī)學(xué)心悟》提出：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之……有痰濕壅遏神不安者，其癥嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安。”臨床癥見：胸悶心煩不寐，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口黏口苦，納差，苔膩，脈滑或濡。治療清化痰熱，健脾寧心。方以溫膽湯或二陳湯加減。常用藥如半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳實、黃連、神曲、膽星、山楂、酸棗仁等。
（五） 陽虛失眠
《證治要訣》曰：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐，有痰在膽經(jīng)、神不歸舍，亦會不寐。”老年人年老體衰，陽氣漸虛；或與生俱來，陽氣素虛；或大病久病，損傷陽氣；或治療失當，藥物傷陽，皆可導(dǎo)致神不守舍而失眠。臨床癥見：脈微細，不寐，怕冷與肢涼，胃涼與背寒，心下悸欲得按，口淡不渴與渴喜熱飲等。治療當溫陽安神為主。方以桂甘龍牡湯或理中湯或桂附地黃丸加減。常用藥如桂枝、干姜、龍骨、牡蠣、附片、五味子、夜交藤等。
（六） 頑固性失眠當治痰治瘀
老年人臟腑功能衰退，運化功能不足，易產(chǎn)生“痰”和“瘀”病理產(chǎn)物。血液運行不暢而為瘀血，津液失于輸布而為痰濁。血瘀痰凝可加速老年失眠的發(fā)生和發(fā)展。在臨證中多見于頑固性老年原發(fā)性失眠患者。癥見：失眠日久，面色黯紫，形體肥胖，舌淡苔紫脈澀。治療上在原有證型方藥基礎(chǔ)上加用活血化瘀化痰之品，如半夏、竹茹、膽星、陳皮、菖蒲、遠志、丹參、當歸、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。
三、 老年失眠臨床驗方論證
中醫(yī)學(xué)有關(guān)老年性失眠的認識早在《素問·營衛(wèi)生會》就有論述：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”又清代《馮氏錦囊·雜證·方脈不寐合參》認為：“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長；老年人陰氣衰弱，故睡輕微易知。”人至老年“陽常有余，陰常不足”。老年人多由腎陰不足，陰衰于下，不能上奉于心，水火失濟，心火獨亢，火盛神動，心腎不交，神志不寧以致失眠。《景岳全書》云：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”《辨證錄》曰：“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也。蓋日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳。夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也。”胡鐵城認為，老年人因其特殊的生理狀態(tài)，臟腑功能逐漸衰退，腎氣漸衰，腎精不足，腎精虧虛，心腎不交，陰虛生內(nèi)熱，熱擾心神而失眠，故陰虛火旺是老年原發(fā)性失眠的主要病機特點。
據(jù)此提出陰虛火旺型失眠是一種最常見的臨床證型，養(yǎng)陰清熱、潛陽寧神為治療老年原發(fā)性失眠主要治療法則，擬治療陰虛火旺證的經(jīng)驗方：
黃連5g，生地黃10g，枸杞子10g，白蒺藜10g，當歸10g，珍珠母（先煎）30g，酸棗仁30g，柏子仁30g，茯神10g，夜交藤15g，甘草3g。若火熱甚者，可加山梔、知母、辰燈心等；若陰虛明顯，可加麥冬、黃精、桑椹等；若兼有氣虛不足，可加太子參、西洋參等；若病程日久或舌質(zhì)紫黯，可酌加丹皮參、玄參、紅景天、川芎等活性之品；若伴有血虛，可酌加熟地黃、當歸、炒白芍、阿膠等養(yǎng)血之品；若伴有便秘，可酌加枳實、首烏、決明子等；若伴有頭昏頭痛隱隱，可加天麻、鉤藤、白蒺藜等；心腎不交，加黃連、肉桂等，臨床運用療效頗佳。
臨床研究一
1. 臨床資料
50例老年人失眠患者均為本院住院及門診病人，采用隨機化方法分為治療組、對照組各25例。治療組25例，其中男11例，女14例，年齡60～81歲，平均70.43歲；病程1個月～30年，平均4.7年。對照組25例，其中男12例，女13例，年齡60～85歲，平均71.52歲；病程1個月～20年，平均2.81年。
2. 方法
（1） 治療方法：試驗藥品：由江蘇天江制藥廠生產(chǎn)的養(yǎng)陰清熱中藥顆粒制劑（
酸棗仁、珍珠母各30g，黃連5g，生地12g，茯苓、合歡皮各10g，夜交藤20g，肉桂1g等）。
每晚1帖，用200ml開水融化并攪勻，口服。對照藥品：谷維素，由中外合資江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片10mg，每瓶100片，批號：020921-1，室溫保存。每晚1次，每次3片。兩組均予連續(xù)服藥4周為1個療程。
（2） 失眠癥的診斷標準：按《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第2版修訂本（CCMD-2-R）制定。①以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦；②上述睡眠障礙每周至少3次，并1個月以上；③失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能；④不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。
（3） 中醫(yī)辨證標準：陰虛火旺證癥見心煩不寐或多夢易醒，頭暈，耳鳴，口干，心悸，健忘或有腰膝酸軟，顴紅潮熱，舌紅脈細數(shù)。
（4） 睡眠質(zhì)量評定：睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評價。PSQI由23個項目構(gòu)成，可劃分為7個成分，每個成分按0、1、2、3來記分，累計各成分得分為PSQI總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。均于治療前及治療后2周末、4周末由本文第一作者采用PSQI評定治療結(jié)果。
（5） 療效標準：治療4周末PSQI總分減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%
臨床研究二
使用如下經(jīng)驗方
［黃連5g，生地黃10g，枸杞子10g，白蒺藜10g，當歸10g，珍珠母（先煎）30g，酸棗仁30g，柏子仁30g，茯神10g，夜交藤15g，甘草3g］加減治療老年陰虛火旺原發(fā)性失眠。
于2009年12月—2012年12月收集江蘇省中醫(yī)院老年科病房及門診老年陰虛火旺型原發(fā)性失眠患者30例，按中西醫(yī)雙重標準，以養(yǎng)陰清熱、寧心安神為治法，以經(jīng)驗方加減為方，口服湯劑4周，通過描述性研究，觀察治療前后陰虛火旺證中醫(yī)證候積分變化、PSQI量表積分變化，少數(shù)病例有前后PSG變化，進行統(tǒng)計分析。
結(jié)果：治療4周后，中醫(yī)證候包括失眠、心悸怔忡、煩躁易怒、腰膝酸軟、口干、舌紅、脈細等明顯改善，治療前證候積分（分，x±s）為19.38±3.81，治療后為4.56±2.32，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.01，具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)差異；治療后PSQI總分及相關(guān)的7個睡眠主要因子（睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能）評分除“睡眠障礙”外，較治療前有顯著改善，P＜0.01；治療后PQSI量表中有關(guān)睡眠質(zhì)量的7個指標（入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、夜間覺醒、多夢或噩夢、困倦感、精力不足）較治療前均有明顯改善，P＜0.01；從中醫(yī)療效角度看，臨床痊愈5例、顯效23例、好轉(zhuǎn)2例，顯效率達93.3%。治療期間未發(fā)生藥物過敏，以及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)，治療后復(fù)查血尿便三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能等，無明顯異常變化，說明本方劑在4周療程內(nèi)是安全的。
通過上述研究可得出如下結(jié)論：①陰虛火旺是老年原發(fā)性失眠最主要的病理特點，養(yǎng)陰清熱法是治療老年原發(fā)性失眠的最主要治法；②經(jīng)驗方治療陰虛火旺型老年原發(fā)性失眠4周后，中醫(yī)證候包括失眠、心悸怔忡、煩躁易怒、腰膝酸軟、口干、舌紅、脈細等明顯改善，治療前證候積分（分，x±s）為19.38±3.81，治療后為4.56±2.32，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.01，具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)差異；③經(jīng)驗方治療陰虛火旺型老年原發(fā)性失眠4周后，PSQI總分及相關(guān)的7個睡眠主要因子（睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能）評分除“睡眠障礙”外，較治療前有顯著改善，P＜0.01；④經(jīng)驗方治療陰虛火旺型老年原發(fā)性失眠4周后，PQSI量表中有關(guān)睡眠質(zhì)量的7個指標（入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、夜間覺醒、多夢或噩夢、困倦感、精力不足）較治療前均有明顯改善，P＜0.01；⑤經(jīng)驗方治療陰虛火旺型老年原發(fā)性失眠4周后，從中醫(yī)療效角度看，臨床痊愈5例、顯效23例、好轉(zhuǎn)2例，顯效率達93.3%；⑥治療4周未發(fā)生藥物過敏，以及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)，治療后復(fù)查血尿便三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能等，無明顯異常變化，說明本方劑在4周療程內(nèi)是安全的。
四、 老年失眠疾病方解與藥理
經(jīng)驗方中酸棗仁、珍珠母為君，養(yǎng)陰柔肝，潛陽寧神；輔以川黃連、生地、夜交藤養(yǎng)陰清熱，清心除煩；再佐枸杞子、白蒺藜滋養(yǎng)肝腎之陰；柏子仁、茯神安神寧心；當歸調(diào)和氣血，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱、潛陽寧神之功。
針對該方的主藥，現(xiàn)代藥理及實驗研究多有闡述。
酸棗仁主要有補肝、寧心、斂汗、生津之功。《名醫(yī)別錄》云：“治煩心不得眠……虛汗、煩渴、補中、益肝氣。”《新修本草》云：“《本經(jīng)》唯用實，療不得眠，不言用仁。今方皆用仁，補中益肝，堅筋骨，助陽氣，皆酸棗仁之功。”酸棗仁水煎液及其皂苷、黃酮化合物、酸棗仁油等，均具有鎮(zhèn)靜催眠作用。實驗表明：①酸棗仁總皂苷給小鼠灌胃，連續(xù)5日，能明顯減少小鼠自主活動次數(shù)，使小鼠入睡潛伏期縮短，對苯丙胺所致小鼠活動增加也有對抗作用；②酸棗仁總黃酮10～40mg/kg灌胃，可產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)靜催眠作用，且呈一定的劑量依賴；③酸棗仁黃酮碳苷30mg/kg尾靜脈注射可顯著減少小鼠的自發(fā)活動次數(shù)；④酸棗仁油1.4ml/kg或0.35ml/kg灌胃給藥，1次/天，連續(xù)給藥3天，可使
