(上接2020年第14期)
二、半夏厚樸湯加減(小陷胸湯、麥門冬湯、橘枳姜湯、枳實薤白桂枝湯)
張某,女,27歲,2005年11月27日就診。主訴:胸咽部遇冷有氣堵感,多方求治三年未愈,無咳痰。胃納、二便調,睡眠可,一般情況可,面白欠華,脈細苔薄,擬行氣化痰之法:姜半夏10克,干姜6克,陳皮10克,厚樸10克,蘇葉10克,薄荷5克,全瓜萎30克,射干15克,小川連5克,麥冬15克,桔梗3克,枳殼15克,生草10克。水煎,早晚服。
2005年12月18日:藥后氣堵感消失,偶覺咽癢,苔薄脈細。仍守前法:全瓜萎30克,枳殼15克,桂枝10克,厚樸10克,薤白5克,姜半夏10克,陳皮10克,茯苓15克,杏仁10克,干姜10克,炙草10克。
藥后其父代述,咽部不適感盡除,三年頑疾得以治愈。
按:胸咽如堵,經久不除,查無他病者,以自覺癥狀為主,咽中總覺有痰,《金匱》原文所謂“咽中如有炙臠”。此為痰濕凝聚于局部,病人一般面白舌淡,屬氣虛濕滯者多,投半夏厚樸湯大多會有一定的效果。此方以行氣化痰散結的方藥為主。此類方劑在《金匱》中很多,以溫為主,從部位看由咽喉、到胸部、到心下、到脅肋,從病證看由咽中炙臠、到胸痹、到痰飲水氣、到肝著,具體方劑如:半夏厚樸湯、麥門冬湯、栝蔞薤白白酒湯、栝萎薤白半夏湯、積實薤白桂枝湯、橘積姜湯、外臺茯苓飲、枳術湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、旋覆花湯等。對于無形之痰,《金匱》的治法,溫通為主,調氣為主,以辛散為主,其中寓有苦降。本源可以追溯到“病痰飲者,當以溫藥和之?！笨梢宰匪莸桨胂臑a心湯治痞的辛開苦降。
三、半夏瀉心湯(枳術湯、外臺茯苓飲、四逆散)
孫某,女,55歲。2006年4月9日就診:經胃鏡診為慢性淺表性胃炎數年,近來胃納欠佳,食后易脹,無泛酸,大便通暢,脈弦,苔薄。擬辛開苦降法:姜半夏10克,干姜10克,陳皮10克,茯苓20克,莪術15克,白術20克,砂仁5克,山楂、神曲、谷麥芽各10克,枳實15克,蒲公英30克,藿香梗、紫蘇梗各10克,麥冬10克,生甘草10克。水煎,早晚服。
4月16日:最近知饑欲食,無泛酸,大便每日一次,不干,晨起面部板滯,脈沉弦,舌薄。上方去麥冬,加葛根15克,當歸10克。
4月30日。胃脘部癥情改善較明顯,食后偶有脹感。脈沉弦,苔薄。柴胡10克,白芍30克,枳殼30克,郁金10克,莪術15克,白術30克,蒲公英30克,八月扎15克,藿香梗、紫蘇梗各10克,青皮、陳皮各10克,麥冬15克,葛根15克,當歸10克,百合30克,干姜5克,生草10克。水煎,早晚服。
按:張再良教授在臨床上治療慢性胃炎以半夏瀉心湯的辛開苦降為基礎,與辛溫苦寒相輔相成,可以健胃,可以消炎,在患者中偏虛寒者多,故對芩連的苦寒可作適當調整,或小其量,或代以其他藥物,如蒲公英、蛇舌草、八月扎等。同時不可忽視甘補的一塊,即健脾補中之品的運用,適當配合消導藥物,胃脘不適與情緒相關者,一般加入四逆散。
半夏瀉心湯的臨證加減變化,細分有以下治法方藥的配合:疏肝以四逆散;健脾以四君或香砂六君;清熱以蒲公英、川連、芙蓉葉、蛇舌草;理氣以莪術、蒼術、厚樸、延胡、八月札、佛手;消導以山楂、神曲、雞金、谷麥芽等。苔膩者甘味補益少用。張教授的經驗是在臨床上見到舌質干紅,內熱明顯,須用養陰的患者較少,而苔膩舌淡患者多。若從療效論,大概也是用溫藥者容易見效。所以選用經方一般療效較好。
四、大黃牡丹湯(桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散)
周某,女,28歲。2003年5月來診:下腹部經常疼痛有數周,在外院曾診為盆腔炎、卵巢囊腫。檢查:腹部平坦柔軟,無明顯觸痛,左下腹有深壓痛。面色紅,身體一般情況可,食納,二便調,脈沉弦,舌紅苔薄黃,擬清熱活血,行氣止痛:制大黃10克,丹皮10克,赤芍、白芍各10克,桃仁10克,紅藤15克,蒲公英30克,馬齒莧30克,當歸10克,茯苓15克,生米仁30克,木香6克,延胡索10克,桂枝10克,敗醬草30克。水煎,早晚服。
上方加減連用一個多月,某日返鄉作B超檢查,示卵巢囊腫已消失。腹痛亦基本告愈。以后遇到一位年齡稍大的卵巢囊腫患者,時間較長,身體亦較虛(膚色黑),在上方中添薏苡附子敗醬散意,即用附子、桂枝類溫藥,效果也不錯。
按:女性盆腔炎、附件炎因慢性病而來求診者多,以下腹部不適為主訴,或有隱痛、腰酸等,張教授常以《金匱》中大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散、桂枝茯苓丸三方合意,清熱解毒,理氣活血,慢性者適當用溫。類似的方劑還有枳實芍藥散、當歸芍藥散等,治療腹痛的方藥范圍就更大了。清熱通便以大黃、敗醬草、紅藤、蒲公英等;活血以丹皮、桂枝、桃仁、當歸、丹參、茜草、芍藥;理氣以烏藥、延胡、小茴香、附子;利水以茯苓、米仁、澤瀉、車前子等。病久有虛有瘀,這兩個環節應該重視,補虛和化瘀藥的運用會有助于炎癥的改善。囊腫液性,相對肌瘤應該容易消散,服藥三個月,再作檢查,囊腫消失、炎癥減輕者亦多。
(注:張再良,上海中醫藥大學教授,博士研究生導師。長年從事中醫經典的教學、臨床及研究工作。提出了傷寒出血熱、六經九分法和熱病四分法,注重從臨床的疾病背景理解傷寒、金匱和溫病,倡導寒溫的融合,主張中西醫的一致。)
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