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編者按：中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究是由國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭的一項前瞻性全國多中心注冊研究，過去幾年間大量數(shù)據(jù)發(fā)表于國內(nèi)外期刊，針對CAMI研究在第十九屆中國介入心臟病學(xué)大會線上會議（CIT2021 Online）上公布的最新研究結(jié)果，《國際循環(huán)》特邀采訪國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進教授。
CIT年度最新臨床研究進展專場公布CAMI研究最新結(jié)果
《國際循環(huán)》：CIT會議上您介紹了CAMI研究最新進展，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）伴多支病變患者非梗死相關(guān)動脈分期介入治療的最佳時機，請您介紹下研究概況？
楊躍進教授：有關(guān)STEMI伴多支病變患者非梗死相關(guān)動脈分期介入治療的最佳時機一直存在爭議。歐洲曾有研究同時開通梗死及非梗死相關(guān)動脈，也有指南提出在開通梗死相關(guān)動脈的同時可以開通非梗死相關(guān)動脈。但是，我個人認為開通非梗死相關(guān)動脈需要有一定的條件和時機。從既往研究及數(shù)據(jù)來看，目前非梗死相關(guān)動脈的開通時間可能在很大程度上受限于患者STEMI后的住院時間，短的近兩天，長的可達數(shù)周，最佳時機仍值得探討。
此前的初步結(jié)果顯示，于梗死相關(guān)動脈開通至少一周后，行非梗死相關(guān)動脈分期介入治療才是安全的。為了進一步找到最佳時機，我們又對開通時間進行細化分組，結(jié)果顯示，≤3天組、4～7天組、8～14天組及≥15天組的院內(nèi)死亡率分別為3.19%、1.29%、0.82%和0.42%（表1）。多因素回歸分析后，可以看到與≤3天組相比，4～7天組、8～14天組、≥15天組的院內(nèi)死亡率分別降低60%、75%、89%。
表1
≤3天組、4～7天組、8～14天組及≥15天組的30天內(nèi)死亡率分別為4.15%、1.56%、1.31%和1.05%（表2），與≤3天組相比，4～7天組、8～14天組、≥15天組的30天內(nèi)死亡率分別降低64%、70%、81%。從這個意義上來說，開通非梗死相關(guān)動脈越晚越好。
表2
CAMI研究結(jié)果顯示，雖然≥15天組的住院期間死亡率最低，但心衰發(fā)生風(fēng)險會增加。不過，進一步分析發(fā)現(xiàn)上述心衰增加并非因晚開通非梗死相關(guān)動脈所致，而是因本身有心衰、心功能太差而導(dǎo)致的分期開通時間較晚，相關(guān)研究目前還在進行中。
《國際循環(huán)》：觀察研究結(jié)果，您認為3天內(nèi)增加MACCE和全因死亡率的可能原因是什么呢？
楊躍進教授：首先，此時患者的心肌梗死區(qū)域處于壞死期，比較脆弱，需要非梗死相關(guān)動脈進行正常工作予以代償。其次，斑塊處于炎癥期，容易出現(xiàn)斑塊破裂，導(dǎo)致血栓事件發(fā)生。再次，心肌梗死相關(guān)動脈開通后，全身處于炎癥及高凝狀態(tài)，心肌功能、血管功能、腎功能等都未恢復(fù)，病情尚不穩(wěn)定,極易發(fā)生出血并發(fā)癥。因此，此時開通非梗死相關(guān)冠脈，無異于第二次打擊，人體往往難以經(jīng)受得住。
《國際循環(huán)》：您認為研究結(jié)果對臨床有怎樣的指導(dǎo)意義？您在臨床中如何考量這類患者的介入時機？
楊躍進教授：非梗死相關(guān)動脈的介入時機，我認為越晚越好。作為臨床介入醫(yī)生，我們不能著急，三天之內(nèi)甚至一周之內(nèi)，都不建議開通非梗死相關(guān)動脈。需要等患者梗死心肌修復(fù)、精神恢復(fù)、可下地活動、心腎等功能及全身狀況恢復(fù)后再進行?？陀^來說，只要患者沒有并發(fā)癥且心功能良好，恢復(fù)過程很快，那么大多數(shù)患者在第二周內(nèi)進行非梗死相關(guān)動脈介入治療即可。但是，若患者合并心衰、休克，則需等待更長時間。但具體時間，還是需根據(jù)患者的病情輕重及非梗死相關(guān)動脈狹窄程度來決定。
《國際循環(huán)》：隨著近年來胸痛中心的建設(shè)，省市縣三級醫(yī)院ST段抬高型心肌梗死患者的治療和預(yù)后逐漸改善，但還存在一定差異，您認為目前哪些方面還存在差異，未來能如何加強？
楊躍進教授：胸痛中心的建設(shè)具有里程碑式的意義。經(jīng)過多年的努力，各地的院前急救及院內(nèi)的綠色通道得到了很好的量化與落實，取得了顯著進步。經(jīng)過胸痛中心的建設(shè)，很多省級醫(yī)院達到了世界領(lǐng)先水平；市級醫(yī)院的死亡率也非常低，成為了STEMI治療的中堅力量；縣級醫(yī)院的救治能力得到了很大的提升和改善，這離不開人才引進、正規(guī)培訓(xùn)及省市級醫(yī)院的幫扶。
同時我們也面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，尤其是在院前救治方面。首先，很多患者缺乏就醫(yī)意識或常常認為自己沒病，導(dǎo)致無法得到及時診治。隨著近年來人口老齡化的加劇以及猝死發(fā)病的年輕化和農(nóng)村化，急需我們形成合力，做好相關(guān)宣教。其次，我們需要客觀承認介入技術(shù)與搶救技術(shù)等高級技術(shù)無法實現(xiàn)均等化，故各級或不同醫(yī)院在救治能力及經(jīng)驗方面不可避免地會存在差異。再次，各地區(qū)在文化及人文等方面也存在差異。臨床實踐中，我們必須要正視并考慮上述問題才能作出合理的處置。
專家簡介
楊躍進教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病中心，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師
協(xié)和醫(yī)學(xué)院長聘教授; 國家血管病中心原副主任，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院原副院長; 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管病分會主任委員; 中華老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會主任委員; 北京醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員；中華醫(yī)學(xué)會血管病分會原副主任委員，現(xiàn)任常委、介入學(xué)組組長。
