轉(zhuǎn)載廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床心理科余金龍教授文章首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院精神科尹冬青
雙相情感障礙的患者一般發(fā)病年齡較早，育齡期的婦女發(fā)病非常常見，因此雙相情感障礙患者服藥期間能否懷孕成為很多患者和家屬十分關(guān)切的問題， 門診出診期間經(jīng)常有患者及家屬詢問這一問題。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床心理科余金龍教授的這篇文章講解的非常全面，特轉(zhuǎn)錄于此，以供患者及家屬參考。
有關(guān)這方面的知識(shí)仍在不斷的更新和積累中，我（余金龍教授）今天所說的，明天就可能有更新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)了。
一、醫(yī)生的用藥思路
1、與患者和患者配偶討論孕期繼續(xù)藥物治療和停止治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（包括對患者和對胎兒），醫(yī)生不是治療與否的決定者，醫(yī)生是知識(shí)和信息的提供者和闡明者，在大多數(shù)情況下，醫(yī)生的責(zé)任是：
①為病人和她的伴侶提供關(guān)于用藥的可能風(fēng)險(xiǎn)和不治療可能的后果的最新的、沒有個(gè)人偏見的資料和信息；應(yīng)分別從大多數(shù)情況以及從病人個(gè)別情況（病史，目前狀態(tài)，以前對藥物的反應(yīng)等）來告知各種選擇的優(yōu)缺點(diǎn)；
②幫助病人或病人夫婦為他們自己選擇最好的決定，但醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到最終的方案要由他們來決定；
③一旦決定了，醫(yī)生應(yīng)在言語上支持他們的最終選擇。
2、告知患者孕期和產(chǎn)后雙相障礙復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議增加精神科就診次數(shù)，還可考慮聯(lián)合心理治療。
3、盡快制訂孕期、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后的書面計(jì)劃；并告知產(chǎn)科醫(yī)生、肋產(chǎn)士、內(nèi)科醫(yī)生相關(guān)計(jì)劃（注：目前我們國內(nèi)的條件還沒達(dá)到這個(gè)要求）。
4、如果患者正在服用抗精神病藥物，且病情穩(wěn)定，但停藥將很可能復(fù)發(fā)，則通常建議繼續(xù)服用抗精神病藥物，并監(jiān)測肝功能、體重和血糖等。
5、盡量避免選用以下藥物：丙戊酸、卡馬西平、鋰鹽、拉莫三嗪、及長時(shí)間服用苯二氮桌類藥物(注：舒樂安定是X類的)。
6、對所有生育期婦女，醫(yī)生都有告知義務(wù)，并有相應(yīng)記錄，不確定是否已孕時(shí)用藥前應(yīng)檢查（注：目前我們國內(nèi)的條件還沒達(dá)到這個(gè)要求）。
7、如果醫(yī)生已為病人進(jìn)行了臨床評(píng)估，包括有關(guān)妊娠的問題、未次月經(jīng)、任何妊娠計(jì)劃等，這些都應(yīng)記錄于病歷（注：目前我們國內(nèi)的條件還沒達(dá)到這個(gè)要求）。
二、計(jì)劃妊娠
1、理論上應(yīng)盡可能有計(jì)劃妊娠，意外懷孕常令治療和相關(guān)的處理很被動(dòng)。
2、在治療前評(píng)估時(shí)，對于精神癥狀明顯，而又正在積極準(zhǔn)備懷孕的病人，醫(yī)生應(yīng)建議病人推遲懷孕計(jì)劃，直到其精神狀態(tài)得到有效控制。
3、建議停止服用丙戊酸、卡馬西平、鋰鹽、拉莫三嗪、必要時(shí)換用其它風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物，如抗精神病藥物（一項(xiàng)對奧氮平妊娠期間服用危險(xiǎn)和療效的比較結(jié)果表明，它的療效（預(yù)防孕產(chǎn)期間疾病復(fù)發(fā)）大于對母親和胎兒的危險(xiǎn)，但這種個(gè)別研究結(jié)果也只能作為參考，還是應(yīng)面詢醫(yī)生）。
4、告知患者抗精神病藥物可能導(dǎo)致泌乳素水平升高，從而導(dǎo)致受孕幾率下降，如果泌乳素水平上升明顯，可考慮換用其它影響小的藥物。
5、如果患者考慮妊娠，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)減少劑量。
6、如果患者停藥后出現(xiàn)抑郁，可以考慮認(rèn)知行為治療或其它適合病人的心理治療技術(shù)，如果一定要使用抗抑郁藥物，則建議選用除帕羅西汀外的SSRIs。
7、如果服用鋰鹽的患者計(jì)劃懷孕，建議：
a、如果患者病情穩(wěn)定，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高，則建議在醫(yī)生密切觀察和指導(dǎo)下逐漸停藥或換藥；
b、如果患者病情仍不穩(wěn)定或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，則建議逐漸換用一種抗精神病藥物；或逐漸停用鋰鹽，并在孕3個(gè)月后重新使用（如果患者不準(zhǔn)備哺乳，且既往治療提示鋰鹽療效好于其它藥物），但這樣用藥風(fēng)險(xiǎn)較大，需醫(yī)生跟患者和患者家人共同商量并充分權(quán)衡利弊后才能決定；
c、如果患者既往妊娠期間曾出現(xiàn)躁狂發(fā)作，且既往只對鋰鹽治療效果好，經(jīng)過詳細(xì)風(fēng)險(xiǎn)討論后，可考慮繼續(xù)服用鋰鹽，但這樣用藥風(fēng)險(xiǎn)大，需醫(yī)生跟患者和患者家人共同商量并充分權(quán)衡利弊后才能決定；
d、如果患者孕期繼續(xù)服用鋰鹽，則建議每4周監(jiān)測血鋰濃度（0.6-1mmol/L），孕36周后每周監(jiān)測直到分娩后24小時(shí)，藥物劑量將隨時(shí)根據(jù)血藥濃度來調(diào)節(jié)。
三、意外懷孕
1、快速確認(rèn)是否妊娠；
2、在醫(yī)生指導(dǎo)下停止服用丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪；
3、如果是在孕3月內(nèi)，且病情穩(wěn)定，則建議在大于4周時(shí)間里逐漸停用鋰鹽，并告知患者胎兒有先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)(ebstein畸形0.005%→0.01到0.005%)，但具體到每個(gè)患者的治療方案需要面詢醫(yī)生；
4、如果患者孕期繼續(xù)服用鋰鹽，則建議每4周監(jiān)測血鋰濃度，孕36周后每周監(jiān)測直到分娩后24小時(shí)，藥物劑量將隨時(shí)根據(jù)血藥濃度來調(diào)節(jié)；
5、藥物方面優(yōu)先使用抗精神病藥物；
6、就是否繼續(xù)妊娠進(jìn)行合適的篩查和咨詢，并檢測胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，新生兒需要接受全面的兒科評(píng)估。
7、調(diào)藥或換藥困難較大者，建議住院治療。
四、孕期出現(xiàn)急性躁狂發(fā)作
1、如果正在服用抗精神病藥物，可考慮加大劑量、聯(lián)用或換用其它抗躁狂作用更強(qiáng)大的抗精神病藥物；
2、如果目前未服用抗精神病藥物，可考慮加用或換用抗精神病藥物；
3、如果患者對抗精神病藥物療效不好，且躁狂發(fā)作嚴(yán)重，可考慮換用或聯(lián)用ECT、鋰鹽、丙戊酸，并詳細(xì)全面告知患者和患者家人藥物可能對胎兒的風(fēng)險(xiǎn)；
4、如果用丙戊酸，建議盡可能用最低有效劑量，并可以考慮合并用藥（卡馬西平除外），最大劑量不能超過1g/天。
5、因?yàn)閷μ旱娘L(fēng)險(xiǎn)，盡量不要選用第3和第4項(xiàng)，就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，第1和第2項(xiàng)選擇，即幾乎所有的病例都能用抗精神病藥物控制下來。
6、躁狂癥狀嚴(yán)重且病情難控制者，建議住院治療。
五、孕期出現(xiàn)急性抑郁發(fā)作1、輕、中度抑郁癥通常以非藥物治療為主，如在醫(yī)生指導(dǎo)下患者積極的自我調(diào)整、家庭的支持和配合、心理治療、光療、睡眠剝奪療法等，并加強(qiáng)精神科隨訪，必要時(shí)可使用抗抑郁藥物治療。
2、重度抑郁癥建議藥物治療聯(lián)合心理治療，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和之前用藥情況選用藥物，通常單用SSRI （帕羅西汀除外），或聯(lián)用其它藥物，或聯(lián)用電休克治療，并告知治療的潛在的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察病情變化，防意外，必要時(shí)可考慮住院治療，如果轉(zhuǎn)躁，在醫(yī)生指導(dǎo)下停用抗抑郁藥物。
六、產(chǎn)前檢查
1、如果在服用用丙戊酸、卡馬西平、鋰鹽等藥物，需要在孕20周前做神經(jīng)管發(fā)育畸形方面的檢查，如血清和羊水α－胎兒球蛋白水平、高分辨率的超聲波檢查等；并建議在孕16到18周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查以檢測心血管發(fā)育異常，并補(bǔ)充葉酸。
2、由于孕期和圍產(chǎn)期的肝臟代謝、腎臟排泄、血容量、血漿蛋白結(jié)合率發(fā)生了變化，因此，患者的藥物在孕期需要進(jìn)行調(diào)整，并監(jiān)測血藥濃度。在分娩期，母體的血容量會(huì)發(fā)生顯著減少，通常需要減少藥物的劑量。
