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小柴胡湯臨床應用的特點丨文 / 中南山
這是秦楚古方第118篇原創文章
小柴胡湯是仲景《傷寒論》中之一首名方，構成簡潔，用藥平淡無奇，但在《傷寒論》一百一十三方之中，小柴胡湯最為出奇制勝之方，其組方之善，效驗之宏，應用之廣，無可倫比。
小柴胡湯原文
小柴胡湯出自于張仲景《傷寒論》方，小柴胡湯主治：解表散熱，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少陽證，癥見寒熱往來、胸脅苦滿、食欲不振、心煩喜嘔、口苦咽干。）
柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（洗，半升） 甘草（炙，三兩） 生姜（切，三兩）大棗（擘，十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
經過學習《傷寒雜病論》醫圣張仲景運用用小柴胡湯在臨證上運用靈活，無論是太陽病、少陽病還是厥陰病等，有證便可投方，不單單局限于少陽證?！秱摗?01條所講：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。
下面是有關于小柴胡湯證的條文都逐一列出，可以臨床驗證小柴胡方證：
一、《傷寒論》
1、辨太陽病脈證并治（11條）：
37．太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。
96．傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
97．血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，（一云臟腑相違，其病必下，脅膈中痛）小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
99．傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
100．傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。
101．傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之；若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。
103．太陽病，過經十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急、（一云嘔止小安。）郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
104．傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
144．婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之。
148．傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解。
149．傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
2、辨陽明病脈證并治（3條）：
229．陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
230．陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。
231．陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。
3、辨少陽病脈證并治（1條）
266．本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
4、辨厥陰病脈證并治（1條）
379.（326．厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。）嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
5、辨陰陽易瘥后勞復病脈證并治（1）
394．傷寒瘥以后更發熱，小柴胡湯主之；脈浮者，以汗解之；脈沉實（一作緊）者，以下解之。
二、《金匱要略》
1、黃疸病脈證并治第十五（1條）
21.諸黃，腹痛而嘔著，宜柴胡湯。
2、嘔吐噦下痢病脈證治第十七（1條）
15．嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
3、婦人產后病脈證治第二十一（1條）
產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。
4、婦人雜病脈證并治第二十二（1條）
婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。
小柴胡湯是治療傷寒之邪傳入少陽的主方，具有扶正達邪和解少陽之功。本方現代臨床應用范圍廣泛，可泛治發熱疾病而見少陽主證者，如感冒“感冒發熱”原因不明的長期發熱，“低熱”、“肺結核”、“產后發熱”、“熱入血室”以及治療“瘧疾”、“敗血癥”、“滲出性胸膜炎”、“黃疸”等。外感內傷雜病只要辨證無誤，用藥當均能獲良效。
小柴胡湯的方劑特點
小柴胡湯中柴胡用量醫家頻多爭議。有人認為劑量太大，有劫肝陰之弊。有人認為，柴胡的劑量因功用而異，大劑量(15~24g)能和解少陽退寒熱;中劑量(10~15g)能舒肝解郁;小劑量(5~8g)能升提中陽。從這可看出，柴胡在小柴胡湯中起一個重要作用，尤以在和解少陽中以退熱作用為主。
方中柴胡清透少陽半表之邪，從外而解為君;黃芩清泄少陽半里之熱為臣;人參、甘草益氣扶正，半夏降逆和中為佐;生姜助半夏和胃，大棗助參、草益氣，姜、棗合用，又可調和營衛為使。諸藥合用，共奏和解少陽之功。
1、藥物普通，效力宏大。小柴胡湯由柴胡、人參、甘草、半夏、黃芩、生姜、大棗等七味藥物組成，均是普通常用之品。藥雖至簡，而全方之功能，深切于少陽病機。
方中參、草、大棗，益氣扶胃，加半夏生姜和胃降逆，合之使陽明充實、氣機暢達，即可扶正以達邪，更可使少陽半表半里之邪，不易傳里。亦即《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。又柴胡合黃芩以解少陽之邪；柴胡疏少陽之表，黃芩清少陽之里。使內外俱解、表里咸寧。
少陽病既是寒邪襲入半表半里之間，治法首當達邪外出，柴胡無疑為少陽病和解達邪之主藥，是必不可少，而尚不能獨擅其功。因為邪在少陽，漸已化熱，加之肝膽內寄相火，其熱更甚。此時少陽經中之熱往往比外邪襲入熱更加利害，如沒有黃芩之力，則不足以除少陽之熱。所以柴胡、黃芩兩藥同為小柴胡湯之主眼。無柴胡則不能驅其邪，舍黃芩則不能解其熱。黃芩與柴胡相須而用，相得益彰，此乃小柴胡湯之真諦也。
小柴胡湯加減法中，因腹痛慮黃芩可致脾陽之不振而去黃芩；因于水氣恐其得黃芩而增寒則凝所以去黃芩。既有陽衰、水寒，則少陽之熱自挫，已不必再投黃芩以解其熱，反慮黃芩之苦寒以妨其病。是病機轉而藥隨之，此乃小柴胡湯之變法。
據于上理，雖《傷寒論》原方中柴胡之用量，為他藥之兩倍，但范忠林老中醫臨證時，每用3g、或6g、多至9g，常少于他藥。發熱至39℃上下者，方中之柴胡仍用3g、（黃芩用9g），依然藥到病除。
因為小柴胡湯一方，除上述柴芩之功用外，亦不能忽視參草扶元，姜棗輔佐之力，生姜大棗為藥食兼用之品，常不為人所重，而須知生姜之用有三：一是合大棗健胃而致津液，二者助柴胡以散襲人之寒邪，三者合半夏和胃降逆。
曾遇一少陽證病人，體溫38.2℃，平素體質較差，每多藥食過敏，畏甜辣之味，余試投小柴胡湯而去姜棗，儀用其余五味，服一劑，寒熱僅退二分，仍有38℃。考慮再三，次日仍加姜棗煎服，患者服藥時覺喉中熱辣刺痛（數日后始消）。而服藥一帖，寒熱即解。由此可知，姜棗并非可有可無之物，自有其獨特之功用在。
古人云：若無虛，風寒少能獨傷人。外邪之人，必因衛氣不足，肌表失于固密，所以體虛之人（包括老年人在內），更易感冒，而小柴胡湯卻為虛人及老人感受風寒最為的對之方。
有人說：人體之虛有陰、陽、氣、血之別，當于解表藥中，或輔益氣，或輔養血，或助陽，或滋陰，分別施治，何以竟用小柴胡湯一方統治?對此劉渡舟教授曾經解釋曰：“因虛人感冒之病因病機，與仲景所揭出的病因病機理無二致，此皆不任發汗，故可用小柴胡湯統治之。方中參草棗補益中焦脾土，令谷氣充沛，以為勝邪之本，合柴芩夏姜，從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪，此為扶正祛邪之妙用也”
關于虛人感冒多屬太陽，而竟用少陽之方，劉教授復解釋曰：“體虛之人，衛外不同，外邪侵襲，可直達腠理。腠理者，少陽之分也。故虛人感冒縱有太陽表癥，亦為病之標也；縱無少陽正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏，故可借用小柴胡湯，從少陽之樞以達太陽之氣，則太陽表癥亦可除矣。”劉渡舟教授之論述，言簡意賅，深切臨床實際。由此可知無論經方抑或時方，治療外感疾病諸方中，能廣泛適應，普遍使用者，唯有小柴胡湯而已。
此外，小柴胡湯亦可治療風溫、瘟疫、濕溫等初起證候。如《濟陰綱目》曰：“小柴胡湯治瘟疫、內虛發熱，胸脅痞悶，及在半表半里，非汗非下之證?！薄兜眯Х健分^：“小柴胡湯治挾嵐嶂溪源蒸毒之氣?！薄短K沈良方》則曰：“此藥極解暑毒。”類此之論述，諸書散見極多。是以知小柴胡湯不僅為治療感冒風寒之圣劑，亦是其他外感熱病之良方。
對于“但見一證便是，不必悉具”，歷代名家所注不一，見仁見智各具心得。臨證間，以小柴胡湯治愈感冒發熱者不知凡幾，其中不乏小柴胡湯正證。然四大證中，僅“發熱”起伏有時一證為人人所必具，其余三證及四證悉具者殊不經見，但口苦咽干證則為絕大多數患者所具有。不過，在以小柴胡湯治愈之病例中，其熱型有典型之“寒熱往來如瘧狀者”亦不多見，多數病例每每出現“熱勢按時起伏”，成一定時間之周期變化。寒熱有規律之周期起伏，似可認為即是“寒熱往來”之一種形式。
很多中醫僅見“寒熱往來”及“眼目紅赤”兩癥，投以小柴胡湯，得復杯即愈之效。仲景“但見一證便是，不必悉具”之獨特辨治方法，賦予小柴胡湯廣泛之適應力，俾其臨床應用之范圍更為廣闊。
如《蘇沈良方》又云：“常時上壅痰實，只依本方食后臥時服，赤白痢尤效，痢藥中無如此之妙……”羅謙甫亦曰：“本方為脾家虛熱、四時瘧疾之圣藥。”而唐容川于《血證論》中更是盛推小柴胡湯治虛勞咳嗽之功。
運用唐氏經驗曾治一肺結核病人咳嗽、咳血、潮熱、盜汗四大主癥俱全，并見消瘦乏力，以小柴胡湯加杏仁、白芍、天冬、百部，咳血、潮熱、盜汗均止，僅咳嗽減而未凈，以川貝、桃仁、丹參、平地木等隨證加減，諸癥全消。是知小柴胡湯確為治療癆咳之良劑，唐氏之說洵不誣也。
現代醫學界對于小柴胡湯之應用與研究，更加深入廣泛，幾乎遍及內、外、婦、兒、五官、神經等各科領域，應用病癥亦日見其多，散見于諸書及期刊報道者，俯拾即是，原文俱在，恕不贅錄。
尤其日本醫家對小柴胡湯治癌效果進行大量探索，成效可喜。如大阪市立大學于動物實驗基礎上，進行臨床實驗研究，結論認為“肝硬變者服用小柴胡湯，可預防潛在的微小肝細胞癌發生，或延遲其發病，是十分有意義的肝癌預防劑。
”“惡性腫瘤根治術后，特別是子宮癌，經常施行放射療法，往往容易導致難治性出血性膀胱炎，發病后常無有效藥物治療。而日本《漢方醫學》（1984；3）報告一例，以小柴胡湯治愈?！薄叭毡久t矢數道明曾以小柴胡湯治療網織細胞增生癥，獲得極佳效果。惡性網織細胞增生癥是全身廣泛性內皮系統異常增生所致的一種惡性病，有'亞型白血病’之稱?！保ㄒ陨蟽热菀浴犊拱┝挤健贰＃?/span>
由上述報道可見，于防癌治癌之中醫藥大軍中，小柴胡湯獨樹一幟，不僅其本身抗癌治癌之作用可資研究，且其與癌癥抗衡之機理，有利于開拓抗癌藥物研究之思路。曾治一例胰腺癌，初以益氣化滯、活血消瘕、解毒制癌之方治之甚效，癥狀消失二年余。于半年前癥見右上腹脹滿疼痛，泛惡欲吐，投諸藥不應，后考慮是膽逆痰擾，以小柴胡湯加利膽疏導之品．竟得全安。復用先前制癌之方．反覺不適，用小柴胡湯加減方，卻頗適意，于是專進此方，已經數月，不見任何癥狀，體力、睡眠、飲食均佳。目前仍在治療觀察中。
小柴胡湯的現代藥理作用
1、免疫作用。試驗證明，小柴胡湯提取物可增強小鼠特異性體液免疫功能及非特異免疫功能。小柴胡湯具有增強免疫功能的作用，并對長期應用糖皮質激索引起的腎上腺皮質功能低下及不全，能通過對垂體-腎上腺皮質促進起明顯改善作用。小柴胡湯在調控免疫反應方面具有多種復雜的機理，其作用中以對免疫抑制狀態最為有效，但也能改善免疫亢進模型。通過測定小柴胡湯不同劑量組與荷瘤模型組間紅細胞C3b花環結合率及紅細胞免疫復合物IC花環率來分析小柴胡湯在紅細胞免疫方面的作用。結果證實小柴胡湯有一定抑瘤作用，且與紅細胞免疫有關。
2、抗炎作用。通過實驗研究發現，小柴胡湯對健康人皮膚白介素產生的誘導作用顯示，小柴胡湯能夠誘導細胞白介素產生，可以認為這種作用是該方抗炎作用的基礎。經實驗研究發現，小柴胡湯具有較強的抗炎作用，并有改善微循環，增強血流量，減輕炎癥反應及毛細血管通透性的作用，能有效地治療變應性鼻炎。
3、抗肝纖維化作用。肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發展的必經階段，目前認為，肝纖維化的形成過程主要取決于膠原的合成、沉積、降解、吸收的動態平衡。當膠原合成與沉積大于降解與吸收時，肝內膠原纖維增加，就會逐漸形成肝纖維化。肝纖維化消退的特征是肝纖維化基質的降解和正常肝組織的恢復，提示促進細胞外基質各成分的降解是抗肝纖維化治療的重要途徑。動物實驗顯示小柴胡湯對大鼠肝纖維化有良好的干預作用，可延緩肝纖維化進程。張琪等采用四氯化碳、花生油制備大鼠肝纖維化模型，并用不同劑量的小柴胡湯進行干預。結果表明小柴胡湯通過在肝纖維化早期下調金屬蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表達而減輕大鼠肝纖維化的程度。
小柴胡湯的副作用之謎
據日本報道，在1998-1999二年中，有50例肝癌肝硬變患者因服用小柴胡湯引起間質性肺炎，其中體力下降8例患者死亡。1998年第49次日本東洋醫學會對小柴胡湯引起間質性肺炎問題進行了探討。在病例研究方面，左藤篤彥氏認為小柴胡湯進一步促進了白介素-8(IL-8)產生，分解細胞外基質，使肺纖維化發展而導致間質性肺炎，在已病情況下仍長期服用小柴胡湯，會導致肺纖維化的細胞因子重新表達調控，使炎癥急性惡化，肺組織迅速纖維化而致死亡。因此，早期發現并停用小柴胡湯，同時給予類固醇就能使間質性肺炎得到控制和治愈。
在藥理學研究方面，介紹了小柴胡湯引起間質性肺炎的三種不同觀點:①是小柴胡湯毒性副作用和誤治的結果;②是一種變態反應;③小柴胡湯與間質性肺炎無因果關系。
有日本學著認為盡管還沒有證據能證明小柴胡湯的副作用或毒性導致間質性肺炎，但高齡者和肝功能障礙者發病較多，提示可能由于患者的藥物代謝或解毒功能降低，使藥物在體內蓄積而致發病;另外也應考慮到誤治、半夏的炮制及黃芩成分代謝問題。
在流行病學方面，統計表明服小柴胡湯者引起間質性肺炎發病率為十萬分之一，死亡率為百萬分之一，證實小柴胡湯的安全性之高是西藥達不到的，而且還不能完全確定小柴胡湯與特發性肺炎發生的關系。與此相反，在此次會議上，有人則報道應用小柴胡湯治療3例間質性肺炎獲效，表明小柴胡湯對間質性肺炎有治療作用。
國內學者通過系統檢測不同配伍組方小柴胡湯的水煎液對人肝細胞的毒性，檢測出小柴胡湯的主要毒性藥材為黃芩，柴胡可增強黃芩的毒性，但半夏可降低黃芩的毒性。但方中導致肝細胞毒性的化學成分及其毒性機制還有待進一步研究。而且本實驗僅為體外細胞學實驗結果，不能推斷出體內實驗的情況，體內實驗有待進一步開展。
現代臨床上小柴胡湯的應用已逐漸擴大，不再局限于少陽病，廣泛用于內、外、婦、兒科疾病的診治，凡證但見氣郁、痰阻之病機，即可用此方加減靈活應用，不必拘于某癥，上焦得通，津液得下，全身氣機運行通暢，則疾病可愈。
小柴胡湯由柴胡、黃芪、半夏、人參、甘草、大棗、生姜七味中藥組成。用柴胡湯透少陽之熱，解少陽之氣郁。據《神農本草經》載，“柴胡治腸胃中結氣，飲食積聚”。說明柴胡可促進六腑的新陳代謝，有消食化積的作用。總之，小柴胡湯臨床應用廣泛，方書多以和解劑論述。
《傷寒雜病論》，仲景組方用量用意，認為小柴胡湯應以解熱劑為主。臨床應用時，據病情變化而加減變化。若胸中煩而不嘔，去人參之甘補，半夏之辛溫，加瓜蔞實清熱除煩;若渴，去半夏之燥，加瓜萎根，人參，甘苦涼潤，清熱益氣，生津止渴;若腹中痛，去黃芩之苦寒傷中，加芍藥制肝益脾，緩急止痛;若脅下痞硬，去大棗之壅補，加牡蠣軟堅散結;若心下悸，小便不利，去黃芩之苦寒，加茯苓淡滲以利水;若不渴，身有微熱，去人參之壅補，加桂枝以解外;若咳者，去人參，大棗之甘溫壅滯，生姜之辛散，加五味子，干姜溫肺止咳。
臨床應用于以下幾個方面:治產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等癥;治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減;治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食;治療普通感冒及流感，支氣管炎肺炎等;治腎小球腎炎，腎盂炎，月經適來適斷，以小柴胡湯加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品。綜上所述，小柴胡湯廣泛應用于臨床不僅是治療外感的常用方，也是治療內傷雜病的重要方。
綜上所述，小柴胡湯不僅是一首名方，亦是一首奇方。此方看似淺近，而內涵極深，若能深入研究，必將有助于祖國醫學之發展，并造福人類。
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