胡剛治療胃痞病經驗
胃痞病是指心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛，望無脹大的疾病?，F代醫學中的慢性
胃炎（包括非
萎縮性胃炎和
萎縮性胃炎）、功能性
消化不良、
胃下垂等疾病，在臨床上出現上
腹脹滿不舒、早飽等主癥時，均可參照胃痞病進行辨證治療[1]。內蒙古自治區名中醫、自治區第二批、第三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師胡剛，從事脾
胃病臨床診治近四十年，對脾
胃病的治療頗具特色、療效好，尤其對胃痞病的治療更佳，介紹如下。
重視治肝
胡老師治療胃痞病時，多從肝論治。他認為胃痞病的發病和加重，常與飲食、情緒、起居、冷暖等誘因有關，是中焦氣機阻滯，升降失和所致。根據多年大量的臨床觀察，與早在20世紀90年代中期經過對大量胃電圖及胃鏡檢查患者進行辨證分型發現，肝胃氣滯證是脾
胃病中最主要的證型[2,3]。胡老師經過認真辨證分析歸納總結發現，多數胃痞病患者的主要致病因素是情志不暢，病機為氣機郁滯，肝失條達，木郁土壅，脾胃不和，升降失調，中焦氣機不利，胃氣郁遏，導致了胃脘痞滿、脹悶不舒的發生。
從肝論治的前提是患者必須有肝氣郁滯的征象。對于是否肝氣郁滯，判斷依據為：患者有情志不暢病史，愁苦或無表情的面容（將其命名為“
柴胡面容”），鼻根或面部色青，或
嘔吐物、糞便呈綠色，心情抑郁，情緒低落，緊張而敏感，焦慮，心煩易怒，善悲善哭，胸脅或脅肋脹滿疼痛，或腹診時胸脅有充滿不適感，身體各部位不固定的氣竄感，善太息，噯氣頻繁或得噯氣則舒，
乳房脹痛，咽部異物感，脈弦，舌面可見舌纓線。凡是以胃脘痞滿為主癥者，再具備以上肝氣郁滯征象一項或幾項，即可從肝論治。
胡老師從肝論治胃痞病常用的方劑有小
柴胡湯、
柴胡桂枝湯、
柴胡桂枝干姜湯、
柴胡疏肝散、四逆散、四磨湯、逍遙散、
當歸芍藥散、
當歸散、左金丸、戊己丸、連蘇飲等。在處方中，根據辨證，常加用
半夏、旋覆花、枳實、厚樸、
陳皮、
木香、砂仁等理氣化痰、消痞和胃的藥物，解除癥狀，增強療效。
脾胃同治
胡老師早年師承國家第二批老中醫藥專家康相彬主任醫師，在康老師的指導下，用大量時間和精力學習中醫脾胃生理、病理及其相互關系的理論，并進行歸納整理，在《內蒙古中醫藥》發表《脾胃生理病理與寒熱錯雜證關系的探討》[4]一文。胡老師認為，脾與胃在生理上通過經脈聯系而形成表里關系。在功能上，胃主受納，脾主運化；脾主升，胃主降；胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕。這樣，脾胃納運和順，升降協調，燥濕相濟，相反相成，方能完成飲食物的傳輸、運化和吸收。由于脾胃在生理上的密切聯系，在病理上也會相互影響。這種影響，容易導致脾胃同病，形成脾胃寒熱錯雜、虛實夾雜、升降失調證。既然是脾胃同病，那就應該脾胃同治。如經典所論，仲景《
傷寒論》中
半夏、
生姜、
甘草3個瀉心湯即是針對脾胃同病、寒熱錯雜致痞而設。
胡老師在臨床上治療胃痞病，經常使用
半夏瀉心湯，消痞和胃、寒熱并治、補虛瀉實、辛開苦降。胡老師使用
半夏瀉心湯，有一套自己的實用經驗。胡老師認為，
半夏瀉心湯，其寒熱錯雜的證型包括胃熱脾寒、胃熱腸寒、膽熱胃寒、心火脾寒等；癥狀除了胃脘痞滿不舒外，還常見胃氣上逆的
嘔吐、噯氣、呃逆，及下利或
便秘的大腸癥狀；另外，單純胃熱證，也不能單純苦寒直折，宜用
半夏瀉心湯。即清胃熱之時，要根據脾胃相反的不同的生理病理特點及脾胃常同病的特點，佐以溫補升提，以防苦寒傷脾。還有，對于脾
胃病，無明顯誘因，發病無規律，癥狀不典型，不易辨清其寒熱虛實屬性的舌紅苔黃膩之患者，都可以使用
半夏瀉心湯，效果很好[5]。
擅用經方
胡老師擅用經方治療胃痞病。除了用傷寒名方
半夏瀉心湯、
生姜瀉心湯、
甘草瀉心湯治療胃痞病外，還根據舌脈癥狀的不同，在辨證、方證對應的基礎上，靈活使用不同的經方進行治療，取得良好效果。胡老師治療胃痞病常用的經方有
半夏瀉心湯、
生姜瀉心湯、
甘草瀉心湯、
附子瀉心湯、
桂枝人參湯、枳實薤白
桂枝湯、橘枳姜湯、旋覆代赭湯、
半夏厚樸湯、厚姜半甘參湯、小
半夏加
茯苓湯、木防己湯、五苓散、
茯苓飲、枳術湯等。胡老師說，胃痞形成的原因眾多，病機不同，因此治療也各異。
半夏瀉心湯是治療脾胃失調、寒熱錯雜的經典方劑，
半夏作為主藥，有非常強大的消痞除脹作用，因此胡主任治療胃痞病，
半夏瀉心湯使用機率最大。但其它病機類型的胃痞病也不少見，對此就應該方證對應，有是證用是方。如
桂枝人參湯，用于胃痞因于脾胃虛寒，或兼表證，因為
人參有緩解因胃氣虛而心下痞硬的作用；若胃痞伴有噯氣、呃逆等胃氣上逆的癥狀，要使用旋覆代赭湯，該方除了方中的
半夏外，旋覆花也可以行氣消痞除脹，還是降胃氣、治噯氣呃逆的要藥；如果胃痞因于脾虛痰濕氣滯，伴有神疲乏力、納呆、脈弱，可用厚姜半甘參湯，方中厚樸有很好的理氣消痞作用，加上
人參補虛治痞及
半夏化痰除痞的作用，對于胃痞的治療療效顯著，不僅局限于治療
腹脹；胃痞因于脾虛氣滯、痰飲內停，伴有胃部振水音、小便不利、脈沉弦，可用枳術湯，其中枳實有著良好的破氣除痰散痞作用；胃痞因于胸胃氣滯，伴有胸悶、噯氣則舒，可用橘枳姜湯，其中橘皮理氣化痰行痞，加上枳實，消痞除滿作用增強。
合方同治
盡管前述胡老師治療胃痞病重視治肝，又脾胃同治，但臨床上單獨用治肝方劑或單獨用調治脾胃的方劑不是太多，多是根據辨證結果，選擇兩方或數方合方加減治療。胃痞病的病因病機及病證是比較復雜的，臨證所見，也是復雜病證遠多于單一病證。為了適應這種復雜的病證，就需要采用合方同治的方法。因此合方應用的機會要遠多于單方應用；合方治療的效果也明顯優于單方治療。
胡老師治療胃痞病最常用的合方是
柴胡疏肝散、
半夏瀉心湯、香砂六君子湯3方，簡稱為柴半香砂湯。此方為他多年來大量臨床實踐及理論學習的成果。胡老師認為，胃痞病發生與肝及脾胃密切相關。情志不暢，肝氣郁滯，克伐脾胃，初期或病輕時可見脾胃氣滯。如果僅見胃脘痞滿時，單獨應用
柴胡疏肝散疏肝理氣和胃的方法即可治療；但若病程稍長或兼雜許多其它癥狀，如惡心
嘔吐、下利、腸鳴等脾胃不和、升降失調癥狀，就需要合用
半夏瀉心湯以調和脾胃的虛實寒熱和升降氣機；肝木失疏，木郁克土，使脾胃之氣相對虛弱，因此再合方四君子湯，針對
半夏瀉心湯中只有
黨參和
甘草，補益脾胃力量稍遜的不足，以加強補益脾胃的力量，使脾土實而不易被肝木侮；四君子湯基礎上再加入理氣化痰消痞的
木香、
陳皮和砂仁，就組成了香砂六君子湯。這樣，
柴胡疏肝散、
半夏瀉心湯、香砂六君子湯三方合用，疏肝理氣致氣機通暢，調和脾胃使升降有序，補脾益胃令納運旺健，根據臨床大量病例的回饋結果分析，此合方應用的方法在臨床上療效較好。
胡老師根據多年的理論學習和臨床實踐經驗的積累，認為合方是在辨證論治的基礎上，根據理法方藥的一致性自然產生，不能以固定的一個合方去套用于某一種疾病。對于胃痞病而言，他的合方應用方法方式靈活多變，內涵豐富，這些基于他掌握了大量的方劑，還有非常熟練準確的中醫臨床辨證和靈活選方的運用能力。胡老師的合方，有經方之間的合方，如小
柴胡湯合
半夏瀉心湯（小半湯）、
半夏厚樸湯合
半夏瀉心湯（雙半湯）、四逆散合旋覆花湯（四旋湯）等；也有經方、時方之間的合方，如小
柴胡湯合資生湯（小資湯）、
柴胡疏肝散合
黃連湯合香砂六君子湯（柴黃香砂湯）、
柴胡桂枝湯合香砂六君子湯（柴桂香砂湯）；還有時方之間的合方，如越鞠丸合左金丸（越左丸）、香砂六君子湯合平胃散（香砂平胃散）、保和丸合香砂六君子湯（保和香砂湯）等。
病案舉隅
患者某，女，56歲，2017年10月25日初診。主訴：胃脘脹滿不適反復發作3年，加重伴反酸5日。患者自述3年前因家中變故情緒不穩出現胃脘部脹滿，伴脅肋脹悶疼痛，善太息，噯氣頻作，咽部異物感，偶伴反酸，胃脘部燒灼感，于當地門診口服中藥治療，稍有減輕。此后每于情志不暢上述癥狀反復出現，日漸加重，一直未予系統治療。5日前因與家人爭吵后出現胃脘部脹滿明顯加重，遂求治于胡老師門診?，F癥見：胃脘部脹滿，脅肋脹痛，噯氣頻作，善悲善哭，納差，反酸，燒心，乏力，汗出，寐差，小便不利，大便稀溏，舌質紫暗，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：慢性
胃炎；中醫診斷：胃痞病，證屬：肝胃不和，寒熱錯雜。治宜：疏肝和胃，寒熱平調，消痞散結。方用
柴胡疏肝散和
半夏瀉心湯加減，處方：
柴胡15g，
陳皮10g，
川芎10g，
白芍12g，
枳殼10g，
木香10g，
黃芩10g，法
半夏10g，
干姜6g，
黨參10g，
黃連12g，
浮小麥30g，
大棗6枚，
甘草6g，
桂枝6g，
遠志10g。7劑，水煎服，日1劑。
二診（2017年11月1日）：服上方后胃脘脹滿、脅肋脹痛明顯減輕，納食可，反酸、燒心消失，汗出減少，自覺睡眠較前明顯改善。效不更方，上方繼續服用7劑，水煎服，日1劑。
三診（2017年11月8日）：服藥后胃脘脹滿、脅肋脹痛基本消失，納食佳，無反酸、燒心，方用逍遙散合四君子湯加減治療，以疏肝解郁
健脾、益氣和胃防痞。處方：
黨參15g，
當歸10g，
白芍15g，
柴胡10g，
茯苓10g，
白術10g，
薄荷9g，
生姜6g，
甘草6g。繼服3劑以鞏固療效。
按：該患者主因情志不暢而發病，氣機郁滯，肝失條達，木郁土壅，脾胃不和，升降失調，中焦氣機不利，胃氣郁遏，致胃脘脹滿不舒，納差，大便稀溏；肝氣橫逆，胃失和降，出現脅肋脹痛、噯氣、反酸、燒心；因肝內寄相火，肝氣太過則常表現為肝火亢盛之象，故見乏力、汗出，肝陽上亢致寐差；肝失疏泄，氣機不暢，故表現為舌質紫暗，脈弦細。方中
柴胡、
木香、
川芎疏肝解郁，理氣止痛；
陳皮、
枳殼理氣行滯；
白芍、
甘草養血柔肝；
半夏散結消痞、降逆理氣；
干姜、
桂枝溫中散痞；
黃芩、
黃連消痞泄熱；
黨參、
大棗、
甘草益氣
健脾消痞；加
浮小麥斂汗
安神，
遠志解郁
安神，全方辨證準確，收效甚佳。三診患者基本痊愈，改用逍遙散以疏肝解郁
健脾，用四君子湯以益氣
健脾和胃，鞏固療效防復發。
胡剛主任行醫近四十年，不僅擅長治療胃痞病、呃逆、腹痛等脾
胃病，對
痛經、
閉經等婦科病及咳喘、
失眠、脅痛及
痹癥等內科雜病的治療亦有豐富的臨床經驗，療效很好，且胡老師醫德高尚，胡老師的精湛醫術、高尚醫德值得學習。
參考文獻
[1] 周仲瑛.中醫內科學.北京:中國中醫藥出版社,2012:197
[2]呂慧芬,胡剛,劉瑛,等.胃電圖與胃脘痛辨證分型關系的探討——附357例資料分析.內蒙古中醫藥,1994(3):39-40
[3] 康相彬,胡剛,劉瑛,等.消化系疾病的發病率和胃脘痛胃鏡結果調查分析.第六屆脾
胃病學術會議論文匯編,1994:53-56
[4]胡剛,趙宇明.脾胃生理病理與寒熱錯雜證關系的探討.內蒙古中醫藥,1998(4):33-34
[5] 胡剛,康相彬.
半夏瀉心湯在消化系統疾病中的應用經驗.第五屆脾
胃病學術會議論文匯編,1993:120-122
來源：中華中醫藥雜志 作者：莫日根 吳佳紅 史圣華 陳佳 師建平 胡剛
