小謝說：高尿酸血癥是一種代謝性疾病，主要由于體內嘌呤代謝紊亂，而導致血尿酸水平升高，當尿酸水平升高超過飽和濃度時，形成針狀結晶而析出，最終引起痛風性關節炎和關節損害。絕大多數患者初次發作時以第一跖趾關節、足趾關節最先受到累及。其他易受累關節有足、踝、跟、膝、腕和肘關節。
典型的癥狀是：起病急驟，大多數患者發病前沒有先兆，或僅有疲乏、全身不適、關節刺痛。疼痛在數小時內達到高峰，受累關節及周圍軟組織呈暗紅色，明顯腫脹，局部發熱，疼痛劇烈，伴有關節活動受限。簡單概括就是：紅、腫、熱、痛、活動障礙。
那么，當痛風性關節炎急性發作時，該咋辦？
急性痛風治療的目的是迅速控制關節炎癥狀。首先，應臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。其次，應盡早給予藥物控制急性發作，越早（24小時內）治療效果越佳。
秋水仙堿
急性痛風發作時，該藥的使用越早越好，起病12小時內服用效果最佳，超過36小時效果顯著下降。起始負荷劑量為1.0 mg口服，1小時后追加0.5 mg，12小時后按照0.5 mg，1-3次/天。秋水仙堿不良反應隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，癥狀出現時應立即停藥；少數患者可出現肝功能異常，轉氨酶升高，超過正常值2倍時須停藥；腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量，依據腎小球濾過率（eGFR）對秋水仙堿的劑量做出調整。
非甾體類抗炎藥
該類藥物包括非選擇性非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉、布洛芬、洛索洛芬等）與選擇性 COX-2 抑制劑（塞來昔布、依托考昔、美洛昔康等），二者效果相當，非甾體抗炎藥療程通常為 1 周。但是活動性消化道潰瘍／出血，或既往有復發性消化道潰瘍／出血病史者為所有非甾體類抗炎藥使用禁忌證。在使用非甾體類抗炎藥時需監測腎功能，嚴重慢性腎臟病未透析患者不建議使用。在有心肌梗死或心功能不全患者中也要避免使用選擇性 COX-2 抑制劑。
秋水仙堿或非甾體類消炎藥(NSAIDs)均是急性痛風性關節炎發作的一線治療藥物。
糖皮質激素
主要用于嚴重急性痛風發作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、非甾體類抗炎藥治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。急性發作累及1-2個大關節（注意是大關節），全身治療效果不佳者，可考慮關節內注射短效糖皮質激素，避免短期內重復使用。
這里要強調的是，有些患者在國外購買的一些治療痛風的藥物，止痛效果非常好，有心的患者請仔細查看一下藥物標簽，都在不明顯處寫了：含地塞米松或者含有piroxicam（吡羅昔康-一種非選擇性非甾體類抗炎藥）。上面也提到非甾體類抗炎藥和糖皮質激素均是治療痛風的有效藥物之一，但是各有其禁忌癥，一定要在醫生的指導下使用才能發揮藥物的最佳治療效果，同時最大程度減少藥物的不良反應。一味地迷信一些成分不明的所謂“靈丹妙藥”只能適得其反。
降尿酸治療過程中突發痛風之謎
有心的患者已經發現，一些人尿酸水平一直高，可是他并沒有發生痛風；而有些人正吃著降尿酸藥物，卻還發生痛風；還有不少患者在痛風的高峰期，拿著一張血尿酸正常的驗單，滿臉疑惑地問醫生“我這跖趾關節正痛著，尿酸咋就正常了呢？”
這是因為當血尿酸濃度過高，超過飽和濃度時，容易形成針狀結晶而析出。尿酸析出就會沉積在關節、軟骨、關節滑膜、肌腱以及多種軟組織處。當使用降尿酸藥物時，沉積在身體各處的尿酸結晶就會溶解、崩塌。這些從一大塊尿酸鹽結晶上掉下來的尿酸鹽顆粒，并未完全溶解于尿酸過飽和的血液中，部分尿酸鹽顆粒又沉積到其他關節，形成新的結晶，從而又引起新一輪的關節紅、腫、熱、痛。
那么，這時降尿酸藥物到底需不需要停？
這個問題確實有些爭議。多數指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮痛治療2周后再酌情使用。但也有一些國外痛風指南提出，在足量抗炎、鎮痛藥應用下，允許在痛風急性期進行降尿酸治療，但該建議的依據來自小樣本的隨機對照研究，推薦級別弱，尚未被國內外學者普遍接受。但如果在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療。
降尿酸治療的時機
究竟什么時候開始啟動降尿酸治療？因為很多患者僅存在尿酸升高，而并沒有痛風發作，這時需不需要降尿酸？
《中國尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》則建議，(1)無痛風發作，尿酸只要＞540 μmol/L就需要開始降尿酸治療；(2)無痛風發作但合并以下任一項（尿酸性腎石病或腎功能損害≥G2期、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全）且尿酸＞480 μmol/L則需要開始降尿酸治療。
歐洲抗風濕病聯盟痛風治療指南建議對于合并高血壓、缺血性心臟病及心功能不全的患者在第1次痛風發作后就應開始降尿酸治療；若第一次痛風發作時患者血尿酸 >480μmol/L 或發病年齡 <40 歲，可開始降尿酸治療。
總 結
醫學是一門非常復雜的學科，藥物的使用時機、禁忌癥、藥物與藥物之間的相互作用等都不是這一篇短文能說清楚，而這些都直接影響到治療效果以及是否會出現嚴重不良反應。臨床上因自行服藥，導致消化道大出血、急性腎損傷的患者并不在少數。因此，必須在專業醫生的指導下用藥。科普的主要目的是讓各位看官心中有數，不亂吃藥，不盲目相信“神丹妙藥”，不被江湖術士欺騙。
文/中山大學附屬第八醫院（深圳福田）內分泌科 桑丹
責編/Jane
參考文獻
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