厥陰病及烏梅丸方證講稿
烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，在講烏梅丸之前，需要對厥陰病先做一個了解，而講厥陰病又有一個過不去的坎，就是厥病，所以先從厥病談起吧。
一、厥病
337條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。
這一條把厥病的病機和厥病的表現都講了出來，“陰陽氣不相順接”是厥病的基本病機。厥病的表現就是“手足逆冷”。
厥病，在厥陰病篇中用了很大的篇幅去講，大家翻開厥陰病篇，就會發現從326條至381條，大部分都是在講厥病和下利病的，而涉及到厥陰病的并不多。厥陰病作為千古疑案，很大程度上就是因為厥病、下利病與厥陰病之間的混雜，讓人無所適從。這可能是王叔和當時整理《傷寒雜病論》時把這三個病混為一談了，也可能是王叔和收集時就已經遺失了很多厥陰病的條文，也有可能的是仲景為了后人方便學習，把厥病、下利病放在厥陰病篇，以示鑒別。很多醫者不明此理，以致越講越亂。
厥病要比厥陰病的范圍廣泛，六病即太陽病、陽明病、少陽病、少陽病、太陰病、厥陰病，而六病均可見厥病。
1、太陽病中的厥病：如《金匱要略中·雜療方中》：救卒死，客忤死，還魂湯主之。《千金方》云：主卒忤鬼擊飛尸，諸奄忽氣絕，無復覺，或已無脈，口噤拗不開，去齒下湯。湯下口不下者，分病人發左右，捉肩引之。藥下復增取一升，須臾立蘇。
還魂湯組成:麻黃三兩（一方四兩） 杏仁七十個 炙甘草一兩 《千金》用桂心二兩。
上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治諸感忤。
我們看一下還魂湯，是不是很眼熟？就是三拗湯或者是麻黃湯。這個方子是干什么的？就是發散表位寒邪的，就是太陽病的一個方子。這種厥就是寒邪郁閉表位，陰陽氣不相順接所致的。
2、陽明病中的厥病：350條：傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。這是熱閉致陰陽氣不相順接的厥病。這里插句無關的話，傷寒中方劑不是出現在哪篇就是哪篇的方。有人認為白虎湯是陽明病的主方，而又出現在厥陰病篇，所以也是厥陰病的方，這純是睜眼說瞎話，六病中每個病都有各自的寒熱溫涼虛實特點，而方劑的寒熱溫涼虛實屬性與其一一對應，不可能一個方子既是這個病的主方，又是那個病的主方。比如梔子豉湯雖出現在太陽病篇，但并不是太陽病的方子，太陽病是感受風寒之邪以表實熱為主的陽性病，而梔子豉湯，苦泄熱，酸生津，是對治里熱兼津虛的，以清熱為主，所以應該是陽明病的方子。陽明病以燥、熱、實、滿、大便難為主要特征。梔子豉湯是以熱、燥為主的陽明病。
3、少陽病中的厥病沒有見到相關條文，但從醫理上推斷少陽病也是可以出現陰陽氣不相順接的。四逆散勉強可以算一個，但并不典型。四逆散其實是一個少陽與陽明的合病方子。柴胡疏解少陽，枳殼除陽明滿，芍藥（又稱小大黃）去陽明實，炙甘草緩急止痛、調和諸藥，另外芍藥、甘草酸甘化陰，養陽明津虧，用于少陽陽明合病，氣郁所致陰陽氣不相順接。
4、少陰病中的厥病：251條：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。當歸四逆湯是少陰病的主方。少陰病的特點是營血不足+衛表虛寒，是表+寒+虛的組合，其中“表”是相對于三陰病來說，如果相對于太陽病來說，它是屬于里的。三陰病共同特點之一就是“虛”，這個虛均根源于里虛，正氣不足。281條“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”脈微為陽氣不足，脈細為營血不足，均源于里虛，與當歸四逆湯的“脈細欲絕”的機理一致。從當歸四逆湯的組成來看，恰好針對營血不足，衛氣虛寒，針對表+寒+虛，所以它是少陰病的本證方。當歸四逆湯中含有桂枝湯的加減，就是調營衛的，加當歸充營血，加細辛的辛散溫通，以暢通內外，解表散寒，加通草加強由里出表的排邪力量。其實烏梅丸方證中有一部分與少陰病病機相符。
5、太陰病中的厥病：29條：傷寒，脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。這里的甘草干姜湯就是太陰病的方子。太陰病特點是里+虛+寒，甘草干姜湯是甘+溫組合，可溫中補益，正好對治。
6、厥陰病中的厥病：338條：傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。這條在下邊會仔細講解。
7、三陰合病的厥病：主方為四逆輩，傷寒論中相關條文有很多，就不一一例舉了。三陰病的共有特征是：虛+寒的陰性病。四逆湯也是三陰病通治方，可以加減變化以分別對治太陰病、少陰病、厥陰病。桂枝湯是六病中風的基礎方，加減變化可以針對六病。
另外陰陽氣不相順接，還可以出現外熱內寒的真寒假熱證，這個雖無四肢逆冷，但仍可算作是厥病，病本是里虛寒的三陰合病。
從上可以看出，六病均可見厥，非獨厥陰。因此厥病并不等同于厥陰病。
二、厥陰病
接下來談談厥陰病，為了方便理解，先把我個人所接受的傷寒六病體系簡單概括一下（我的經方體系來源于胡希恕前輩）：
太陽病：病位屬表，病情屬實，病性屬熱的陽性病；
陽明病：病位屬里，病情屬實，病性屬熱的陽性病；
少陽病：病位屬半表里，病情屬半虛實，病性屬半寒熱以熱為主的陽性病；
少陰病：病位屬表，病情屬虛，病性屬寒的陰性病；
太陰病：病位屬里，病情屬虛，病性屬寒的陰性病；
厥陰病：病位屬半表里，病情屬半虛實，病性屬半寒熱以寒為主的陰性病；
這是六個理想狀態下的疾病模型，就如同經典物理學中的牛頓第一定律那樣。臨床中大多是兩病、三病甚至是四病的合病狀態。下邊重點說一下厥陰病。
326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
這是厥陰病的提綱，接下來接厥陰病半病特點，分別探討一下。
1、半病的概念是仲景的特色。在仲景之前，病為兩分法，只是單純的分表里，寒熱，虛實，不能滿足于臨床的實際需要。對于一些既有表又有里，既有寒又有熱，既有虛又有寒的病，很難得到一個準確的歸納，于是仲景提出了一個半病，即半表里、半虛實、半寒熱的病。這個半病，偏于陽，以實，以熱為主的為少陽病；偏于陰以虛以寒為主的為厥陰病。
2、厥陰病是半寒半熱的，既有寒又有熱，以寒為主，涉及上、中、下三焦。
上中下三焦的關系是上制下，下奉上。上焦如陽，下焦如水，中焦如土。太陽照耀，土地當干，但有下焦水的存在，使中焦土得到下奉而不致太干。同時有中焦土的存在，水有了阻擋，不致于下焦水直接蒸發掉。下焦寒水，土地當濕寒，但有上焦陽的存在不致于成為寒濕之地。同時上焦陽中有陰，下焦陰中有陽，這樣就做到了濕燥平衡。中焦具有平衡水火、上下、陰陽的作用。
厥陰病既然作為病，就有它的病理，其病理可以概括為：上焦熱、中焦虛、下焦寒。中焦虛，不能平衡，出現陰陽不調，加之上焦病熱，下焦病寒，所以諸證峰起。
上焦病熱則消渴，下焦病寒則下利不止，中焦虛則下焦之氣上逆，而見氣上撞心，心中疼熱，中焦虛與下焦逆共同致饑不欲食。而食則吐蛔，是以蛔的病例而說病機，臨床中可看作“食則吐逆”。蛔喜溫不喜寒，下焦寒，它就會往中上焦熱的地方去，加之中焦胃虛不受食，食后蛔蟲就會隨之吐出，沒有蛔蟲的時候就是胃虛不受食的吐逆，胃本來就虛，進食會加重胃的負擔，為了減負，就會吐出去。厥陰病在發展過程中有厥熱的往復，少陽病在發展過程中有寒熱的往來。
3、厥陰病是半虛半實的。上焦為熱實，下焦為虛寒，以虛寒為病本。中焦也有相應的虛。
4、厥陰病是半表半里的。提綱中未涉及，但在烏梅丸條文中有體現：“蛔上入其膈故煩”。膈也是一個半表半里位。
5、治療上當表里寒熱虛實共調。其中也要兼顧氣、血、水飲、津液、營衛等狀態。有氣滯的加理氣藥物，有氣虛的加補氣藥物，有血虛的加補血藥，有血瘀的加化瘀藥物，有水飲的加溫化水飲藥物，有津虧的加生津藥物，有營衛不和的調和營衛。水飲證的利水藥物有很多，需要據病情選擇最合適的，不能妄用，比如偏于表位溢飲實證的用麻黃，虛證的用黃芪、術附等，偏于里飲的可以用甘遂、葶藶等等。其余兼有氣病、血病、津液病等證的，仿此進行選藥。
由于厥陰病具有半表里、半虛實、半寒熱以寒為主的特點，那么很多經方方劑也有了六病歸屬，如半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、腎氣丸等均屬厥陰病方劑。
三、烏梅丸證
338條：傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。后又有“又主久利”。
組成：烏梅（三百枚） 細辛（六兩） 干姜（十兩） 黃連（十六兩） 當歸（四兩）黃柏（六兩） 附子（炮，六兩） 蜀椒（出汗，四兩） 桂枝（去皮，六兩） 人參（六兩）
上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
條文中提到了臟厥與蛔厥。臟厥，就個人觀點，認為并不是厥陰病，而是一個三陰合病，是陰寒內盛，陽虛較重，純寒無熱或少熱的病癥，其對治應該用四逆輩。其中“躁”并不是熱令神昏之躁，而是一個病在三陰，病情嚴重的寒躁，“無暫安時”是神魂不安之躁的形象表現，再重就是陰陽離決了。“脈微”為里陽虛，無力鼓脈，“厥”為里陽虛致外寒的四肢逆冷。
蛔厥同樣是以蛔的病例言說病機，其中蛔厥的“煩”，是一個熱擾的煩，也可以看成是蛔蟲趨熱上行擾動的煩，或兩者兼而有之(又煩者，蛔聞食臭出)。蛔蟲本就趨熱上行，加之吃飯時候的飯香，使蛔聞到后再次上行，而出現吐蛔。“須臾復止”就是蛔蟲到了溫暖的地方，暫時消停了。烏梅丸的病機是：上焦熱+中焦虛+下焦寒+下焦逆+營衛不和，可見血痹表現。其中下焦逆，多為水逆和氣逆，上逆的時候寒也會隨之而逆；營衛不和是營血不足，衛氣虛寒的營衛不和；血痹、厥冷是營衛流行中，營血虛衛氣寒不能濡養、溫煦肌表所致（相當于冷血流行，而且血還少），血脈因寒也隨之有凝滯。下邊分別介紹一下烏梅丸中各藥物的功效：
烏梅，味酸平。《本經》：主下氣，除熱，煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，惡疾。
當歸：味辛甘溫。《本經》：咳逆上氣，溫虐，寒熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡創瘍金創。
蜀椒：味辛溫。《本經》：主邪氣、咳逆，溫中，逐骨節，皮膚死肌，寒濕痹痛，下氣。久服之，頭不白。
細辛：味辛溫。《本經》：主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕，痹痛、死肌。久服，明目、利九竅，輕身、長年。
干姜：味辛熱。《本經》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。
附子：味辛熱。《本經》：主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，痿。躄拘攣，腳痛，不能行步。
桂枝：味辛甘溫。《本經》：主治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。
人參：味甘苦涼。《本經》：主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年。
黃連：味苦寒。《本經》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，主莖傷，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。
黃柏：味苦寒。《本經》：主五臟腸胃中結熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏下赤白，陰傷蝕瘡。
傷寒論一書成書于東漢，彼時中藥學的“教科書”以《神農本草經》為主。到陶弘景（456-536）寫《名醫別錄》時，距張仲景（154-219）《傷寒雜病論》成書約300年左右，其中《名醫別錄》記載的是陶弘景以前各大名醫的用藥經驗，其中也包括了張仲景的用藥經驗，所以《名醫別錄》也可以作為學習《傷寒雜病論》的參考書。而且陶弘景著有《本草經集注》，對《神農本草經》的研究也很深入。另外《輔行訣臟腑用藥法要》也是陶弘景的參照《湯液經法》所著，而《傷寒雜病論》中諸多方劑及方劑理論也源于《湯液經法》。因此建議學仲景經方的，應該以《神農本草經》和《名醫別錄》作為藥物學方面的參考書。至于后世的藥物學著作，盡量不要用于對仲景經方的解讀，以免失真。這也是為什么以上烏梅丸所用藥物選擇《神農本草經》的原因。
先大體瀏覽一下藥物的四氣五味，可以分成四大類：一類是辛溫（熱）的，一類是苦寒的，一類是酸平的，一類是甘溫的，配伍特點是寒熱并用，補清并用。辛溫（熱）藥占大多數，辛溫具有散寒作用；苦寒也占了很大比重（黃連用了一斤），苦寒具有泄熱作用；酸平具有生津收斂作用；甘溫具有補益作用。另外藥物的配伍使用，有辛苦除痞，有酸苦除煩（據《輔行訣》而來，事實上在臨床中也是有如此作用），還有酸甘化陰。《神農本草經》中的藥物具體功效也是在這個基礎上展開的，并又有各自的特點，這樣藥物功效就豐滿起來了。
經方很重視藥物的四氣五味，《漢書·藝文志》載“經方者， 本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結，反之于平”。在《漢書·藝文志》中把古代醫學分為四大類：醫經、經方、神仙、房中，有興趣的可以深入了解一下。
張仲景屬經方派，《黃帝內經》是醫經派。經方派與醫經派雖不像中醫西醫那么涇渭分明，但其中的差別也不小，所以用《黃帝內經》理論注解《傷寒雜病論》不免出現種種錯誤，這也是我拋棄大學教科書的說法，選擇胡希恕的經方體系的原因。我研究經方，主要是以《傷寒論》與《金匱要略》本身的條文前后互釋，兩本同源的書之間進行互釋，盡量避免使用其他理論。
烏梅是君藥，屬平性，這里用的是制烏梅，我們把制法要點摘錄一下“苦酒漬烏梅一宿”，“蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得”，“與蜜杵二千下”。苦酒漬烏梅，使烏梅酸苦除煩，對治“而復時煩”；蒸五斗米下，得谷氣而養胃，對治中焦虛；與蜜杵，使蛔蟲得蜜而食。在《金匱要略》中有個甘草粉蜜湯，就是以蜜引蛔蟲去食，蛔蟲進食后，鉛粉隨之進入蛔蟲體內，起到毒殺蛔作用，同時甘草緩急止痛，減少鉛粉對人體的毒性。不過現在這個方子盡量避免使用，畢竟鉛是重金屬，有很大毒性。而且“腸蟲清”的效果也非常好，完全沒有必要用毒性劇烈的方藥去人為傷害人體。
蜀椒、干姜、附子三藥專于溫里，對治下焦虛寒所致的下利。桂枝、細辛，專于辛散除表寒，對治四肢厥冷。這五個藥中，前三個藥也有辛味，后兩個藥也有溫里作用，只是側重點有些區別。在這五個藥的具體功效中還有個共同點是除痹利關節，蜀椒的寒濕痹痛，細辛的百節拘攣、風濕痹痛，干姜的逐風濕痹，附子的躄拘攣、腳痛、不能行步，桂枝的利關節。因此烏梅丸是可以治療痹證的，也可以治療血痹，還可以治療久利等等，只要病機相符，很多病都能治。
當歸，辛甘溫，辛散使營血暢達肌表，甘溫養血實營，兼有活血通閉之功，所以有“寒熱洗洗在皮膚中”的治療作用，可以解除血痹，增強散寒除厥作用。營血不充，運輸能量（陽氣）力量不足，其厥、痹也就難除。
人參，甘涼清補，清熱除煩，益氣、生津止渴，對治中焦虛弱的吐逆。
黃連、黃柏，苦寒清熱，對治上焦之熱，除煩，且有燥濕止利之功。
另外以上藥物中，烏梅、當歸、蜀椒、干姜、附子、細辛、桂枝均有咳逆上氣作用。
由此可知，烏梅丸用于厥陰病之上焦熱、中焦虛、下焦寒、下焦上逆的病證。癥可見咳逆、心煩、不欲飲食、吐逆、下利、四肢逆冷、肌膚不仁、肢節疼痛、脈微細或微弦等。而治療蛔蟲病，只是以蛔蟲病舉例言病機。烏梅丸對治的是蛔厥，而不是蛔蟲病，只有辨證為厥陰病的蛔蟲，方可使用。現在很多人一見到蛔蟲病，就用烏梅丸，其實真正見效的并不多，就是因為沒有仔細辨證，以為只要是蛔蟲病就可以用烏梅丸。
《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》：蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛發作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。這個才是治療蛔蟲病的。
曹穎甫曾有一個醫案：他母親的婢女得了蛔蟲病，曹穎甫一看是蛔蟲病，就想打蛔蟲用烏梅丸啊，可是吃了烏梅丸后無效，而且蛔蟲鬧的更厲害了，最后改為甘草粉蜜湯而治愈。雖有病案記載，但很少有人去想為什么用烏梅丸無效。看完今天對厥陰病的解讀，也許大家能有所啟發。
因此對于經方，一定要弄清其中病機，病機不符，用藥不但無效，往往會使病情加重。因為經方治病，其藥物的四氣五味特性很強，對病的針對性也很強，用不準確，就會產生變證，所以不像后世時方，即使無效也不會有太多變證發生。但一旦辨證準確，那么效果也常常是立桿見影。當然病有難治，有不治，有死證，也不能一概認為經方無敵，更不能認為經方都是一劑知、兩劑已。
四、小結
綜上所述，厥病與厥陰病是不同的病，必須把兩者區別開來。厥病就是陰陽氣不相順接所致的四肢逆冷，六病均可見“厥”，厥病有個特例，就是真寒假熱病。厥陰病是一個半表里、半虛實、半寒熱以寒以虛為主的病，病機為“上焦熱+中焦虛+下焦寒+上逆”，病程中可見厥熱往復。臨床中凡遇到既有寒又有熱，既有虛又有實，既有表又有里以及不能明確定位是表還是里的病癥，多從厥陰病論治，所以厥陰病在臨床中很常見。內科雜病中太陰病或者厥陰病較為常見，而六病之間的合病最為多。烏梅丸是厥陰病的主方，它不僅僅是一個治療蛔蟲的方子，臨床中咳嗽、痹證、下利、嘔吐、厥病、血痹、月經不調、更年期綜合征等均有用到烏梅丸的機會。
因個人水平有限，所述內容不免有諸多不足，甚至錯誤。望大家批評指正。
