文章摘要：精索靜脈曲張疾病“雖小”，然而手術方法頗多。到目前為止，手術方式公認有以下五類：一．腹膜后入路高位結扎術（palomo）手術方式：患者取平臥位,術野常規消毒。取左下腹反麥氏點處斜切口,長3～5cm
精索靜脈曲張疾病“雖小”，然而手術方法頗多。到目前為止，手術方式公認有以下五類：一．腹膜后入路高位結扎術（palomo）手術方式：患者取平臥位,術野常規消毒。取左下腹反麥氏點處斜切口,長3～5cm,順纖維方向切開腹外斜肌腱膜,再鈍性分開腹內斜肌、腹橫肌,切開腹橫筋膜。將腹膜推向內側,在腹膜后面找到擴張的精索靜脈,常為1～3支。雙重結扎。注意保護精索內動脈,避免損傷和誤扎。手術并發癥：由于手術操作部位深，手術切口比較大（一般5cm以上），肥胖的病人需要更長的切口才能完成手術。肉眼下幾乎無法辨認淋巴管，因此集束結扎阻斷睪丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中，形成鞘膜積液。鞘膜積液發生率一般為7~33%。 腹膜后精索靜脈高位結扎術后復發率約為11~15%，尤其在未成年病人中更高，大概為15~45%。腹膜后精索靜脈高位結扎術強調分離和保護精索內動脈，以避免導致術后睪丸萎縮、甚至壞死。但在實際手術過程中，拉鉤牽拉、器械分離、或用手觸摸精索血管均可引起動脈痙攣，靜脈空虛，辨認困難。為了不誤扎動脈，常常姑息遷就而漏扎靜脈，成為精索靜脈曲張術后復發的重要原因。另外，精索內動脈周圍有很多細小靜脈，肉眼下難以辨認和結扎這些細小靜脈是精索靜脈曲張術后復發的另一重要原因。二．腹股溝入路（ivanissevich）精索靜脈結扎術 病人硬膜外或局部麻醉，平臥，取腹股溝韌帶上方兩指平行腹股溝韌帶的切口長3 ～4cm ，切開腹外斜肌，牽開腹內斜肌和腹橫肌，顯露睪丸動脈、淋巴管及曲張的精索內靜脈和精索外側支靜脈，所有曲張靜脈分別游離，兩端結扎后中間切斷。輸精管靜脈如曲張超過3mm，則予以游離結扎并切斷。經切口將睪丸提出，觀察睪丸引帶靜脈，有曲張者結扎切斷。對陰囊內明顯曲張增粗之精索靜脈應盡量切除。仔細止血后，逐層縫閉切口。術后臥床2d，陰囊抬高，6 ～7d 后拆線。術后復發率約為13.3%，鞘膜積液發生率一般為7.5%。三．腹腔鏡下精索靜脈結扎術隨著微創概念的開展，腹腔鏡被廣泛應用于泌尿外科疾病的手術治療，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術與傳統開放手術相比較，創傷小、恢復快、效果好、可同時行雙側手術；但麻醉復雜及手術費用高，目前大部分腹腔鏡只能放大4~6倍，辨認及分離精索動脈仍有難度，較高的CO2氣腹壓可使睪丸動脈痙攣不易分辨，不能有效保護睪丸動脈及淋巴管，使得術后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液、復發（2.9~17%）等并發癥增多，且術后部分患者有腹脹及胃腸道不適等現象。對于復發者，再次手術時，開放手術可能由于癱痕粘連，層次不清，手術難度比較大，而腹腔鏡經過腹腔在內環口以上2~3cm結扎，對二次手術治療影響小。 一般認為腹腔鏡手術主要適用于雙側高位結扎術、肥胖、有腹股溝手術史及開放手術術后復發的患者。當然，腹腔鏡子術也可能造成一些腹腔內并發癥，如腸管、膀脫以及腹腔內血管損傷。此外，手術需要全身麻醉，受到設備、費用以及術者水平的限制，在基層較難推廣。 四．顯微鏡精索靜脈結扎術 顯微外科手術術后復發率低(0.8%~4%)，并發癥少，主要優點在于能夠結扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、淋巴管及神經。手術方式：采用局麻或連續硬膜外麻醉, 沿精索行走徑路作腹股溝外環下方切口, 抬高并擠壓陰囊1～2 分鐘, 使曲張靜脈內血液回流, 放大鏡下游離精索并提起并切開提睪肌筋膜, 推開下方的輸精管, 保護其上方的精索內動脈及淋巴管, 游離精索內靜脈的分支并逐一結扎。如精索內動脈辨認不清, 可將罌粟堿滴于精索, 有助看清動脈與靜脈。 手術優點：（1）術中能清楚識別、有效保護睪丸動脈。（２）術中能清楚識別，結扎所有曲張的精索內靜脈、甚至曲張的輸精管靜脈及提睪有肌靜脈，避免復發。傳統手術由于精索內靜脈較小且交織成網狀，再加之手術刺激后容易發生痙攣、術野出血后識別困難及術者擔心損傷伴行動脈等因素的影響，就存在漏扎，術后復發率高（３）術中能識別及有效保護精索淋巴管，淋巴管在靜脈結扎以后，參與了睪丸循環代謝。由于精索淋巴管較小、透明、術野出血造成識別困難，因此無論開放手術還是腹腔鏡手術，想清楚辨認淋巴管是相當困難的，而借助顯微鏡的放大作用，能夠清楚辨認處淋巴管并予保留，所以能夠極大地降低鞘膜積液的發生率。（４）顯微手術具有損傷小，麻醉簡單，切口小，位置低，術后不影響美觀，術后恢復快等優點。（5）顯微鏡下精索靜脈結扎對精液質量的改善和妊娠率均高于腹腔鏡和開放手術，同時顯微外科手術的并發癥遠低于腹腔鏡手術和開放手術。手術并發癥：手術顯微鏡放大倍數遠高于腹腔鏡，大部分手術顯微鏡可放大至25倍（顯微鏡下精索靜脈結扎術一般在10倍以上放大倍數下進行）。因此，手術中絕大多數精索內動脈和淋巴管都能保護，降低術后睪丸萎縮和鞘膜積液發生率方面。另外，顯微鏡下精索靜脈結扎術除可同時處理精索外靜脈及提睪肌靜脈外，還可以同時將睪丸提出切口外結扎睪丸引帶靜脈，很大程度上降低術后復發率。 在恥骨結節外側取手術切口，一般長約2.5~3.0cm，其長度比腹腔鏡下多個切口的長度之和小。由于這部分被陰毛覆蓋，手術以后基本看不到手術切口。因此，顯微鏡下精索靜脈結扎術無論從人體損傷，還是在美觀方面都有明顯的優勢。五．精索靜脈介入栓塞術 介入放射科學的發展，為精索靜脈曲張的手術帶來了新的手術方式，使用精索內靜脈栓塞或注入硬化劑等方法已經被發達國家廣泛采用。但是根據一些學者的研究，注入硬化劑術后復發率也較高(9%)，但是介入手術仍然是未來的發展方向。介入性于術具有痛苦小，避免相應并發癥等特點，但是受制于費用及操作技術，該技術在我國仍未廣泛開展。手術方式：目前，精索靜脈曲張的微創治療主要是精索靜脈的硬化劑注射或栓塞。主要方法是將硬化劑注入曲張的靜脈，注入的硬化劑在曲張的靜脈內具有一定的粘性，在很短時間內可阻塞此段靜脈，使病變的靜脈不在曲張充血，此后，靜脈迂曲團塊將不復存在，靜脈回流受阻將從此消失，繼而精索靜脈曲張的癥狀也將漸漸好轉。另外，精索靜脈曲張的硬化劑治療已被研究證實是安全的、有效的，并且具有治療費用低、恢復快、應用簡單等優點，已逐步成為現代精索靜脈曲張治療的重要手段。手術并發癥：一般無嚴重并發癥及后遺癥。發熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應，可對癥處理，一般術后2-3天消失。較嚴重的并發癥，非常少見，多為操作不當所致，必要時進行手術取出。手術療效與限度：術后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術前回縮，各種栓塞劑均取得了良好效果。經皮穿刺精索靜脈栓塞術成功率為59％-93％，栓塞有效率為96.2％-98.7％，術后復發率為1.4％-2.5％。治療后精液改善達50％-80％，30％-50％患者恢復生育能力。由于精索靜脈栓塞是一種血管內操作，如果精索靜脈開口段呈多分支的細小血管，難以實施導管栓塞，則應及時終止，改行外科手術治療。
