各位老師、朋友晚上好！在千山腳下能與大家面對面交流中醫(yī)學(xué)術(shù)是很難得的機(jī)緣，首先感謝王實先生，把大家從全國各個地方召集相聚在鋼城鞍山，我作為鞍山籍的中醫(yī)人，更應(yīng)該把中醫(yī)的治學(xué)心得與大家分享、交流，以達(dá)到思路碰撞，共同提升！由于各位對中醫(yī)理論掌握的深度不同，今晚我就不講太多的用藥心得，講講中醫(yī)方藥學(xué)習(xí)的核心問題，很多人學(xué)習(xí)中醫(yī)難免會走彎路，02年我步入何紹奇先生門下，在恩師的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)方向才得以糾正，臨證療效比從師前逐漸穩(wěn)定。何紹奇先生當(dāng)年是這樣告誡我的“多讀古籍，勤于臨床”。現(xiàn)代中醫(yī)對古代醫(yī)家理論的掌握是不夠深入、不夠全面的。恩師家中書柜兩邊，東面是歷代注釋《傷寒論》的書，西面是歷代注釋《金貴要略》的書，當(dāng)時引起我的思考，恩師是講方劑學(xué)的，為何對仲景之書情有獨鐘?因為仲景先師臨證處方一枚大棗、一片生姜都不隨便應(yīng)用，處方非常嚴(yán)禁。細(xì)節(jié)決定成敗，所以我今晚重點講講仲景的用藥特點與用藥模式，僅作拋磚引玉，希望大家日后深入研究。
仲景姓張名機(jī)，字仲景，河南南陽人，東漢著名醫(yī)學(xué)家，代表著作《傷寒雜病論》，后世根據(jù)外感、雜病分為《傷寒論》與《金貴要略》兩部書。張仲景的《傷寒雜病論》是中醫(yī)歷史上第一部“理法方藥”俱全的醫(yī)書，故叫“方書之祖”，由于仲景之方歷代相傳，療效依然確切顯著，后人才把仲景先生尊稱為“醫(yī)圣”人。
小方是臨證用藥應(yīng)當(dāng)精簡處方，針對當(dāng)今中醫(yī)界大處方、以藥養(yǎng)醫(yī)的時弊我提出這個觀點，02年在北京學(xué)習(xí)時，我問過恩師何紹奇先生為何當(dāng)今中醫(yī)界處方用藥繁多，亂人耳目？何先生說“一者、利益驅(qū)使；二者，藥性研究不夠深入，臨證無底而疊加藥味。”仲景先師的用藥特點是小方模式，金元朱丹溪、明代孫一奎、清代葉天士等大家用藥都是小方模式，而近代的中醫(yī)為何一個處方10多味、20多味藥？易經(jīng)泰卦“小往大來，吉、亨。”小方雖小但療效宏大。宋代《局方》的四君子湯、四物湯、錢乙六味地黃丸，金元朱丹溪的越鞠丸、左金丸，明代韓飛霞的交泰丸、三子養(yǎng)親湯都是小方，但療效宏大。下面我闡述張仲景先師的用藥特點 ，來證明精簡小方的用藥模式是中醫(yī)回歸興盛的必經(jīng)之路。
1.仲景用藥“味少量大”
為何仲景用藥味少量大？因為仲景深明藥性，否則豈敢用生附子、生半夏？我臨證師法用之，行醫(yī)十余年也未見中毒者。
讀過傷寒論的都知道，仲景用藥多是小方，全書有方有藥的252方中，5味藥以下的占70%，僅僅兩味藥組成的方約40首。如群方之首的桂枝湯5味、麻黃湯4味、四逆湯3味、小柴胡湯7味、真武湯5味、白虎湯4味。看看現(xiàn)代中醫(yī)的處方，我在北京與何紹奇先生學(xué)習(xí)時候，有的病人把以前的方子遞給何老參考，我一看真是暈，約30多味藥，這個很普遍，具體原因大家應(yīng)該知道吧？利益因素、處方費用與醫(yī)生收入密切相關(guān)的，這樣某些醫(yī)生為了利益大處方屢屢皆是，非常普遍。10多年前一位病人跟我講，她得了過敏性紫癜，去沈陽、鞍山看了很多中醫(yī)、吃了很多中藥也沒有效果，后來別人告訴她刺兒菜煮水喝，吃了一個月自己的紫癜徹底痊愈，刺兒菜是什么？就是我們中藥的小薊。大家聽說過“單方一味、氣死名醫(yī)”？老百姓用一味藥治好很多名醫(yī)用數(shù)十味藥治不好的疾病。仲景的桂枝甘草湯、麻黃甘草湯、干姜甘草湯、芍藥甘草湯，把緩和藥性的甘草去掉，不也是“單方一味”嗎？所以我認(rèn)為“單方一味”是古代明醫(yī)研究處方的“方根”，希望大家明天采藥，更多關(guān)注單味藥的功效，這是中醫(yī)處方配伍的基礎(chǔ)，也是根基，《曾國藩家訓(xùn)》記載曾國藩先生常用單味黨參熬膏久服，以改善親友的體質(zhì)，曾國藩博覽群書，難道不知道四君子湯嗎？為何不用黨參與白術(shù)、茯苓、甘草配伍的四君子湯？曾國藩懂醫(yī)，但不精醫(yī)，深明用藥配伍理論高深，不敢套用，仲景書中白術(shù)、茯苓、甘草的應(yīng)用是必須有指征的，與宋代《局方》四君子湯應(yīng)用是不同的，局方是宋代政府的普及之大眾方，專業(yè)人士使用應(yīng)當(dāng)加減化裁，以明仲景用藥心法。
中醫(yī)不傳之秘在于藥物的用量，這句話有一定道理。仲景用藥劑量非常大，但東漢的劑量與現(xiàn)代不同，度量衡歷代也不同一。據(jù)柯雪凡教授考證，東漢的一兩約15.625克，約15克，但也有認(rèn)為東漢一兩約9克，近代傷寒大家胡希恕先生持此觀點，還有說3克的，對這些考證我僅僅是參考。因為幾百年的朝代會變、度量衡會變，東漢距今雖然2000多年了，但杏仁的大小、附子的大小變化應(yīng)該不會太大吧？仲景麻黃湯杏仁70枚、麻杏石甘湯杏仁50枚，我實際測量杏仁50枚約15克，70枚約21克，麻黃湯中麻黃3兩、桂枝2兩、杏仁70枚、炙甘草1兩，柯雪凡教授的1兩15克，麻黃45克、桂枝30克、杏仁21克、甘草15克，麻黃有毒，麻黃湯用45克麻黃有些不妥，若一兩3克，9克的君藥麻黃與21克的杏仁配伍更不合常理，若一兩9克換算，麻黃27克、桂枝18克、杏仁21克，甘草9克，我個人覺得比較客觀，即使這樣換算，仲景用藥劑量也是很大的，大青龍湯麻黃六兩約54克，不小吧！我用麻黃湯去杏仁治療外感風(fēng)寒四肢酸痛，用麻黃30克一帖顯效，四肢酸痛消失，但個別體質(zhì)有心悸現(xiàn)象，所以對仲景用量應(yīng)該實際測量、再推測，最后臨證還是“因人”而異，強(qiáng)人多用，弱人少用。
2.仲景用藥“狼虎之味”
仲景先師深明藥性，敢用大毒之藥，祛除頑疾重癥即使不用毒性中藥，也必須使用藥性猛烈之味。仲景之書“狼虎”之味，如附子、麻黃、大黃、黃連、芍藥，……在《傷寒論》113方中，附子使用占21方，約六分之一，而且仲景附子是生、炮都用，為何仲景用大毒的“狼虎”之藥呢？藥含“溫?zé)釠龊彼臍狻⑷∑淦砸鸭m正人體氣機(jī)之偏，《黃帝內(nèi)經(jīng)》至真要大論“熱者寒之、寒者熱之……”，附子大熱、黃連大寒，仲景當(dāng)時所治療的病，多是急重病，《傷寒論》序“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。”傷寒病是外感熱病的總稱，包括瘟疫。現(xiàn)代孩子感冒發(fā)熱，基本都是輸液、白色森林，有幾個家長選擇讓孩子喝湯藥治療？其實家長也愿意用湯藥，可是當(dāng)今中醫(yī)對外感病有多少經(jīng)驗？能否在24--72小時把外感病病勢截斷、發(fā)熱消退？用銀翹散、四豆飲治療瘟病發(fā)熱輕證有效果，重證絕對是以卵擊石，很難截斷病勢，所以治療急病、重證當(dāng)以狼虎之藥為先，以藥之偏糾正人體氣機(jī)之偏，恢復(fù)期可以用平淡輕靈之味善后。黃連味苦，婦孺皆知。黃連打開藥斗子能聞到苦味，仲景黃連阿膠湯用黃連4兩，約40克，不是一般的苦吧？而且沒用甘草調(diào)和藥味，仲景用藥功夫不是后世醫(yī)家多用蒲公英、魚腥草之輩能同日而語的。
3.仲景處方“格局為本”
仲景用藥“味少量大、狼虎之味”基礎(chǔ)上，非常注重處方用藥的格局。什么是格局？處方用藥的格式與布局，不是簡單的“疊加套用”，而是有嚴(yán)禁的“用藥法度”。
比如之前說的“黃連阿膠湯”方證，傷寒論303條“少陰病得知二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之”，黃連4兩、黃芩2兩 芍藥2兩 阿膠3兩、雞子黃兌入。以水6升，先煮3物，取2升去滓，內(nèi)阿膠烊盡，兌雞子黃攪令相得，溫服七合，日三服。為何仲景先師黃連阿膠湯不用甘草來“護(hù)胃氣”? 《傷寒論》中甘草的使用頻率很多，取甘草之甜“緩藥性、護(hù)胃氣”，但味甘之藥的甘草、黨參，蜂蜜能雍滯氣機(jī)，甘能雍滿。味苦之藥能降下，所以仲景不用甘草護(hù)胃氣緩黃連之苦，不利于苦“降”！且黃連阿膠湯的五味藥都是酸、苦“斂氣、降氣”之藥，體現(xiàn)仲景處方的格局之清。若脾胃不好必須使用黃連阿膠湯怎么辦？我的觀點仍不加甘草，小劑量處方，《別錄》黃連“調(diào)胃厚腸”，黃連小劑量用1克---3克能“苦降開胃”，增進(jìn)食欲。我治療很多皮膚病多用黃連，病人復(fù)診經(jīng)常問，服藥后怎么胃口特別好？黃連苦降之功，遼寧中醫(yī)李玉奇前輩喜用苦參治療頑固胃病，我想也是師法仲景。半夏瀉心湯、小陷胸湯為何用半夏之辛與黃連子苦配伍？仲景先師的“辛開苦降法”，我女兒9歲特別能吃麻辣燙，我都不能吃太辣的，辛辣的辣椒能“辛開”，胃無有病自然“順降”，所以陽明也叫“胃金”之稱，金的性質(zhì)是“降下的”。
五苓散方中澤瀉與豬苓、茯苓、白術(shù)與桂枝比例是5：3：2，有醫(yī)家報道五苓散用藥比例與仲景原書不同，療效不顯著，這是真的，可見仲師用藥精深！五苓散為何唯獨用“澤瀉”劑量最大、而不是白術(shù)、茯苓呢？僅僅因澤瀉藥性寒涼，有別四藥。節(jié)氣變化天氣轉(zhuǎn)寒，人體氣機(jī)偏于走里，尿液比平時略多，而暑熱之季，人體氣機(jī)偏于走表，汗液比平時偏多。仲景五苓散治療少陰腎陽不足，膀胱氣化功能匱乏蓄水證小便不利、口渴而設(shè)，用肉桂是溫腎陽、助氣化，而重用澤瀉是利水滲濕，白術(shù)性溫、茯苓性平，只有寒性的藥才能使體內(nèi)氣機(jī)下行、蓄水從小便而出，所以五苓散必須重用澤瀉，這是仲景處方“格局處方”的點睛之筆。
我十年前治療沈陽采油廠某男孩甲亢病人的時候，初診處方用8味藥，癥狀略有緩解，但T3、T4下降不明顯，復(fù)診去掉4味藥，取處方用藥之“格局法”，繼服二周T3、T4明顯降低。
4.仲景處方“變化不拘”
仲景先師用藥以格局為本，但更變化不拘。為何呢？因為任何疾病都是動態(tài)變化的，它會傳變的。今天太陽表寒證，晚上可能入陽明之里而化熱成了表寒里熱證。我把仲景麻黃湯叫麻杏桂甘湯，此方是治療太陽傷寒表實證的，大家都知道仲景麻杏石甘湯治療表寒里熱證的，兩個名方僅僅“桂枝”與“石膏”之變，桂枝辛溫助陽走表，石膏陰寒沉降走陽明之里。仲景這樣處方比比皆是，如真武湯與附子湯也是“生姜”與“人參”之變，由真武湯治少陰陽虛水泛之方，變成治療少陰陽虛背惡寒的寒濕證之方。清代莫枚士先生認(rèn)為仲景治療“脈結(jié)代、心動悸”心臟病的炙甘草湯是由桂枝去芍藥湯加味而來，而桂枝去芍藥湯的方根是桂枝甘草湯加生姜、大棗，與桂枝湯少了一味陰寒的芍藥。桂枝甘草湯仲景取“辛甘化陽法”，用生姜助桂枝之辛，用大棗助甘草之甜，姜棗又能和胃健脾。我?guī)煼ㄖ倬坝霉鹬Ω什轀湮閰④位虻攸S、麥冬、丹參治療心臟病療效也非常顯著。仲景先師處方用藥，一環(huán)套一環(huán)，一環(huán)之加而成新方。
桂枝湯倍芍藥的桂枝加芍藥湯，藥味相同，都是桂、芍、姜、棗、草五味。但桂枝加芍藥湯的作用趨勢走太陰之里了，不是走表治療太陽中風(fēng)表虛證了，僅僅原方用量變化而原方作用趨勢跟著變化，后世醫(yī)家很難望其項背，所以《傷寒雜病論》被奉為方書之祖，仲景乃學(xué)方藥的祖師！
乙未年小滿 張雷
