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于永超
世界權威醫學雜志《柳葉刀》及其子刊《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》上周在線發表了三篇PURE（前瞻性城市鄉村流行病學研究）的最新結果。研究公布了一些乍一看“挑戰現有健康飲食建議”的新發現。比如，更高的脂肪攝入(包括飽和脂肪)，與死亡風險降低相關；更高的飽和脂肪攝入，與更低的卒中發生風險相關；總脂肪、飽和脂肪以及不飽和脂肪攝入，與心肌梗死或心血管死亡率的關聯不顯著；高碳水化合物攝入與死亡率風險增加相關。
當然，其實也有符合現有健康飲食觀念的發現。比如，更多的水果、蔬菜和豆類攝入，與死亡率降低相關，且攝入量為每天375克至500克有最大獲益，再多就不會有額外獲益；總蛋白攝入與總死亡率和非心血管疾病死亡率的風險負相關。
可以看出，這項研究主要探索的是：碳水化合物、蛋白質和脂肪這三大營養素的供能比例（吃得相對多少）與健康的關系。
大多數人都覺得這項研究里的科研術語晦澀難懂，所以就有了一些微信公眾號，用大白話給“翻譯”了一下，于是就變成了：1、吃米面等主食（碳水化合物的主要來源），可能讓你死得更早；2、多吃好的脂肪，吃油，可能讓你活得更長；3、吃肥肉、椰子油等富含飽和脂肪的食物，降低中風風險；4、吃油和心臟病沒有關系，吃多少油都不會提高心臟病的風險；5、我們信任的膳食指南，可能讓我們越吃越不健康。
這些文章傳播廣泛，像《多吃主食死得快？柳葉刀的最新研究，打了多少醫生、營養師的臉》這一篇，閱讀量很快就達到了10萬+。
不過，看完這些文章后，很多人迷茫了，“一直提倡的減油減鹽減糖飲食，難道真被打臉了？”“真的要去多吃肥肉和油脂，少吃甚至不吃主食？”“膳食指南剛修訂一年多，就要改了？”還有一些無肉不歡的人仿佛找到了真經，“這下可以開心地加個炸雞腿啦！”
具有戲劇性的是，就在本周三9月6日，已有文章的作者發新文稱，此前所寫的某些內容不是特別嚴謹，導致很多人誤解，鄭重道歉。
真相到底是什么？“高碳”好還是“低碳”好？實際上，在《柳葉刀》上發布的研究結果恰恰證明了我國居民膳食指南的正確性，容我們慢慢講解。
焦點1
這項研究結論的說服力大嗎？
這項研究名叫“前瞻性城市鄉村流行病學研究”，英文縮寫為PURE，是一項大型流行病學調查研究。其中，納入了五大洲18個國家35歲至70歲之間135335人的膳食調查數據，跟蹤時間平均是7.4年，包括來自中國的42152人，接近總調查人數的三分之一。
就研究的參數來看，樣本人數多、隨訪時間長、覆蓋范圍廣，并且是前瞻性的，足以說明這是一項證據等級很高的研究。不然，世界權威醫學雜志《柳葉刀》也不會輕易發表相關文章。
該研究的調查方法采用的是食物頻率法，混雜因素較多，如樣本選擇和被調查者經濟水平、健康意識等影響因素。需要重點解釋的是，相關性不代表因果關系，越是前沿的研究，越應保持謹慎態度。正如一些評論人所述，目前的發現為今后進一步研究指出了一些方向，比如，碳水化合物中加工和非加工碳水化合物是否對人體健康有不同影響等。
焦點2
適合大多數中國人？
如果因為研究對象有將近三分之一是中國人，就認為該研究結論適用于中國，恐怕為時過早。
首先，在所有被調查的13萬余人中，有81%的人是小學和中學文化程度，82%的人從事中等體力勞動和重體力勞動。而來自中國的4萬多名被調查者中有42.2%為重體力勞動者，只有14.4%受過中學以上水平的教育。顯然，這項研究是以低收入非輕體力勞動者為主要研究對象。
其次，這項研究的全部被調查者的平均碳水化合物、脂肪和蛋白質供能比，分別是61.2%、23.5%和15.2%。而其中中國被調查者的這三大營養素供能比分別是67.0%、17.7%和15.3%。
那中國較為客觀、全面的調查數據是什么樣的？根據最新2015年出版的《中國居民營養與慢性病狀況報告》，我國居民2012年平均膳食碳水化合物、脂肪和蛋白質的供能比，分別是55.0%、32.9%和12.1%。該報告一般十年更新一次，按過去30年的變化趨勢估計，目前相關數據已接近發達國家水平。
可見，現在中國人碳水化合物、脂肪和蛋白質三大營養素供能比的數據，與PURE中對中國人的調查數據（67.0%、17.7%和15.3%）相比，差距很大。雖然整個研究的被調查者包括4萬多中國人，但不具有全國代表性，所以不適合簡單套用。
因此，雖然PURE從設計來看證據級別沒問題，但中國的調查樣本選擇存在片面性。由此所產生的碳水化合物、脂肪供能比例，以及對應的“顛覆式”發現，可能僅適用于低收入水平、飲食以糧食為主、營養不良、中高體力活動等人群。
我們認為，現行中國居民膳食指南基于更具代表性的調查和高質量研究數據，根據人群的年齡、體力活動強度等不同給出了對應的能量范圍，以及食物種類和數量選擇建議，比PURE目前的結論更具有本土適應性。
焦點3
脂肪吃得越多越好？
需要強調的是，脂肪絕對不是吃得越多越好。
PURE把脂肪供能比按從低到高分為5個組，并稱脂肪供能比最低（10.6%）的組多種死亡率和腦卒中的風險最高，脂肪供能比在35.3%時死亡風險最低。而目前我國居民平均膳食脂肪供能比已達32.9%，其中城市居民已高達36.1%，與該研究結果中的脂肪供能比35.3%非常接近。
目前尚無證據表明，脂肪供能比不斷升高還能有什么額外的健康收益，所以不必過度臆測，拿自己身體當試驗品，防止增加不必要的健康風險。
至于研究中得出的脂肪供能比最低組死亡率最高的結論，很可能是營養不良導致的，這或許跟被調查者的經濟水平、體力活動強度和健康意識有關。要知道按照10.6%的脂肪供能比，不僅要告別烹調油，連魚肉蛋奶和堅果都不能經常吃，導致食物多樣化水平下降，很容易缺乏蛋白質、多種維生素和多種微量元素，由此帶來的營養不良也可能增加死亡率。
所謂10.6%的脂肪供能比，究竟是什么概念呢？按1800千卡（根據中國居民膳食營養素參考攝入量標準，輕體力勞動成年女性每日需要能量）計算，只相當于21.2克脂肪。
舉個例子，食用1兩豬里脊，攝入4.0克脂肪；2兩豆腐，攝入4.8克脂肪；1個雞蛋，攝入4.8克脂肪；1杯牛奶，攝入7.8克脂肪。這些加起來就是21.4克脂肪了，還不算用到的烹調油。所以，10.6%的脂肪供能比根本不符合我國居民脂肪攝入量，所謂的低脂肪組死亡率最高，僅作了解即可。
反倒是，按2012年調查結果，我國成年人的人均脂肪攝入量是80克，幾乎達到了PURE中脂肪攝入水平最高組的水平。換句話說，按此研究結果，我國居民不用再加烹調油，總脂肪攝入量就已經足夠了。
事實上，魚肉蛋奶和堅果都含脂肪，炒菜還需要烹調油，尤其是油炸煎烤的食物，哪里還需要把部分主食再換成烹調油或肥肉來增加脂肪？所以，PURE恰好能說明，我國居民目前的脂肪攝入量，剛好處在該研究新發現的健康范圍內。
焦點4
多吃碳水化合物死得早？
PURE中，把碳水化合物按供能比從低到高分成5個組，進行比較后得出了最高組多種死亡率最高的結論。
我們聽到的營養學或膳食指南上的“多、少”“高、低”等說法，都是定性的相對比較。具體操作時不僅定性，還要定量，不能只看營養素種類而不看數量。
能否多吃碳水化合物，得看多吃到了什么程度。實際上，PURE中碳水化合物供能比最高、死亡率也最高的那個組，碳水化合物的供能比竟然高達77.2%！
以輕體力勞動成年女性每日需要能量1800千卡為例，按77.2%的碳水化合物供能比，不計蔬果在內，相當于多少主食呢？相當于近8兩生米或面，若做熟后相當于一天吃接近4大碗米飯。日常生活中，有幾位輕體力勞動女性能有這個飯量？研究還說，碳水化合物供能比超過60%后死亡率上升。那么，按照60%的碳水化合物供能比計算，相當于6兩多生米或面，做熟后一天大約是3大碗米飯，是不是感覺肚子很撐？如果再按照我國居民平均55%的碳水化合物供能比來計算，相當于一天吃近3大碗米飯。實際上，很多活動量少的女士，飯量也比這個小。
前面提到的《中國居民營養與慢性病狀況報告》已指出，我國絕大多數人的碳水化合物供能比在60%以下，平均值是55%，城市居民則更低。換句話說，我國大部分居民目前的碳水化合物供能比，按PURE的分組方式來看，根本不算高，反倒處在PURE論文作者推薦的50%至55%的健康范圍內，更不會導致所謂的“早死”。再看看我國膳食指南的建議：碳水化合物可接受供能范圍在50%至65%。按該研究分析采用的分組，這個范圍內也沒有死亡率升高的風險。
營養學的核心理念是“均衡、適量”，任何營養素都不是絕對的好與不好，但需要兼顧種類和攝入量。比如，碳水化合物類應限制精制糖和精細谷物，脂肪類應避免反式脂肪酸。科學研究也在不斷地提供新的證據，供制定權威膳食指南參考。怎樣做到飲食均衡和適量呢？其實就是遵循我國2016版居民膳食指南，具體食物和數量可參考指南配套的膳食寶塔，此處不再列舉。
焦點5
研究支持低碳或生酮飲食？
我們還得說說“低碳飲食”、“生酮飲食”。
低碳飲食、生酮飲食是當下流行的減肥飲食法，特點是不需要太多運動，幾乎只靠極端改變飲食來減肥。簡單說，就是通過吃很少甚至不吃含碳水化合物的谷薯類、水果等食物，大量攝入脂肪或蛋白質，以后二者供能為主，起到快速減輕體重的作用。
此類方法原本用于治療兒童難治性癲癇以及某些腫瘤，但副作用是“體重減輕”，因而被一些人用來減肥。這類飲食法健康風險大，短期副作用有脫發、皮疹、嗜睡、易怒、便秘等，長期副作用有生理周期紊亂、腎結石、腎損傷等，千萬不可盲目跟從。
PURE的論文作者寫明，這項研究不能為低碳水化合物飲食法提供支持。而且，該研究數據中碳水化合物供能比最低也才到46.4%,沒有達到低碳飲食（一般低于30%），更沒有達到生酮飲食（5%至15%）。
所以說，一些蹭熱點宣傳低碳飲食、生酮飲食的人，借PURE做了過度延伸，缺少科學嚴謹的態度。
焦點釋疑
碳水化合物也分好壞
PURE中所指的碳水化合物，并沒有區分是來自于精米白面、添加糖，還是來自于全谷類、薯類、雜豆類，也沒有考慮這些食物的血糖指數和血糖負荷。還是營養學的那句話：食物不僅要看量，也要看質，在碳水化合物中質比量更有意義。
碳水化合物是一類物質的總稱，包括淀粉和多糖、雙糖、單糖等。在淀粉類食物中，還可以分為精制碳水化合物和復合碳水化合物。
碳水化合物家族中，游離糖的名聲最差，即各種甜味的糖——蔗糖、麥芽糖、葡萄糖、果糖等，給人帶來味覺享受的同時也有損健康，因此要盡可能遠離甜食、甜飲料、糕點、冰激凌等食品。緊隨其后的是精制谷物類碳水化合物，也就是精細糧、精米白面類主食，能快速升高血糖，使人發胖，也是慢性病的推手之一。此外，一般認為新鮮水果、蔬菜里的碳水化合物質量可以接受，但水果不宜做成果汁、果干食用。
而碳水化合物中名聲很好的復合碳水化合物，含有豐富維生素、膳食纖維和植物化學物，能預防營養不良、肥胖、“三高”等問題。其主要包括日常所見的粗雜糧、雜豆和薯類，比如糙米、燕麥、黑麥、蕎麥、高粱、小米、紅豆、綠豆、土豆、紅薯、山藥、芋頭等。
正確對待碳水化合物就是多選擇復合碳水化合物，主食粗細糧搭配，吃全谷物（如全麥）食物，薯類也是主食選擇之一。
（作者：中日友好醫院營養科醫師）
根據以上分析總結出的飲食建議：
■不必刻意多吃肥肉和油炸類，炒菜仍要控制油；
■主食多吃粗雜糧、雜豆和薯類，少選精米白面；
■甜食、甜飲料等含糖食品，盡可能少吃或不吃；
■禽魚肉蛋奶、蔬菜和水果，食用選擇遵循膳食指南。
