中國是卒中終身風險最高的國家，全球疾病負擔研究顯示，中國卒中終身風險高達39.3%，將近全球平均水平的1.6倍。在國內，卒中在單病種死因順位排名自2010年后一直位居第一。缺血性卒中是卒中的主要類型，約占80%以上。無論是靜脈溶栓或是機械取栓，越早啟動治療，獲益越大。 發病4.5小時內患者——靜脈溶栓治療 已有多個臨床試驗對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，研究的治療時間窗包括發病后3h、3~4.5h及6h內。NINDS試驗結果顯示，3h內rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者人數顯著高于安慰劑組。ECASSⅢ試驗顯示，在發病后3~4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。IST-3試驗提示發病后6h內進行rt-PA靜脈溶栓仍可獲益。 3h內rt-PA靜脈溶栓的適應癥和禁忌癥 適應癥： 有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀 癥狀出現<3h 年齡≥18歲 患者或家屬簽署知情同意書 禁忌癥： 近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史 可疑蛛網膜下腔出血 近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 既往有顱內出血 顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤 近期有顱內或椎管內手術 血壓升高，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg 活動性內出血 急性出血傾向，包括血小板計數低于100*109/L或其他情況 48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限） 已口服抗凝劑者INR>1.7或PT<15s 目前正在使用凝血酶抑制劑或Хa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT、INR、血小板計數、ECT；TT或凝血因子Хa活性測定等） 血糖<2.7mmol/L CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球） 相對禁忌癥 下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠 癇性發作后出現的神經功能損害癥狀 近2周內有大型外科手術或嚴重外傷 近3周內有胃腸或泌尿系統出血 近3個月內有心肌梗死史 3~4.5h內rt-PA靜脈溶栓的適應癥和禁忌癥 適應癥： 有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀 癥狀出現3~4.5h 年齡≥18歲 患者或家屬簽署知情同意書 禁忌癥： 近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史 可疑蛛網膜下腔出血 近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 既往有顱內出血 顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤 近期有顱內或椎管內手術 血壓升高，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg 活動性內出血 急性出血傾向，包括血小板計數低于100*109/L或其他情況 48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限） 已口服抗凝劑者INR>1.7或PT<15s 目前正在使用凝血酶抑制劑或Хa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT、INR、血小板計數、ECT；TT或凝血因子Хa活性測定等） 血糖<2.7mmol/L CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球） 相對禁忌癥： 下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠 癇性發作后出現的神經功能損害癥狀 近2周內有大型外科手術或嚴重外傷 近3周內有胃腸或泌尿系統出血 近3個月內有心肌梗死史 年齡>80歲 嚴重卒中（NIHSS評分>25分） 口服抗凝藥物（不考慮INR水平） 有糖尿病和缺血性卒中病史 血壓控制 多項臨床隨機試驗研究表明急性卒中患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療前血壓需控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg，溶栓治療后24h內應保證患者血壓<180/100mmHg。對于考慮溶栓治療的AIS患者應以緩和的方法將血壓降低到185/110 mmHg以下，否則不能溶栓治療。溶栓期間、溶栓后或其他急性灌注治療應將血壓維持到≤180/105 mmHg以限制腦出血的風險。在最初24h，血壓越高，伴隨的腦出血風險越大，兩者呈線狀關系。 血糖控制 約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利，應將血糖值控制在7.7~10mmol/L。對于血糖低于3.3 mmol/L者，給與10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射治療，使血糖恢復正常。 其他溶栓藥物 除rt-PA以外，有不同研究分別評價了尿激酶、去氨普酶、替奈普酶靜脈溶栓和超聲輔助靜脈溶栓的有效性和安全性。在發病6h內不適合rt-PA治療者給予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本例數和高質量的RCT進一步證實。不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。在影像學指導下的去氨普酶溶栓治療獲益尚未證實，除去了臨床試驗，不建議常規使用。 發病6h內患者——橋接/血管內治 目前，對于靜脈溶栓時間窗的患者，靜脈溶栓治療是首選的治療方案。近期的血管內試驗提示動脈溶栓治療作用有限，但可以作為挽救性治療而不是主要治療。 橋接治療是指在靜脈溶栓基礎上進行動脈血管內介入再灌注治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接是指靜脈溶栓后不觀察、等待溶栓效果，直接進行取栓治療，挽救性橋接指靜脈溶栓后觀察患者神經功能變化，無效后再進一步考慮取栓治療。 發病6h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：①卒中前mMS評分為0~1分；②缺血性卒中由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECTS評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據）。 機械取栓時，可以再靜脈溶栓的基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據）。 發病6h內的大腦中動脈供血區的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。 有血管內治療指征的患者應盡快實施治療。當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應首先進行靜脈溶栓治療，同時橋接機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案（Ⅱa類推薦，A級證據）。 推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據），也可酌情使用當地醫療機構批準的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱa類推薦，B級證據）。 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發病6h內（股動脈穿刺）進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發病6h內（股動脈穿刺）進行機械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據）。 卒中前mRS評分>1分，ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發病6h內（至股動脈穿刺時間）可以進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機對照試驗數據證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。 發病6~24h內患者——血管內治療 醒后卒中患者臨床-影像不匹配接受Trevo介入治療（DAWN）研究和缺血性卒中患者影像評估后的血管內治療3（DEFUSE3）研究的發表將機械取栓時間窗由原來的6h內擴展到了24h。這兩項隨機對照試驗的結果提示，通過術前評估篩選適合的患者，超過6h的急性卒中患者支架取栓血管內治療仍然有效。 距患者最后正常時間6~16h的前循環大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準或DEFUSE3研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。 距患者最后正常時間16~24h的前循環大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。 發病6~24h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓，或者按照當地倫理委員會批準的血管內治療隨機對照試驗進行取栓（Ⅱb類推薦，B級證據）。 發病24h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。 DAWN研究入選標準 患者從最后看起來正常至隨機化時間為6~24h 篩選方案為臨床神經功能缺損癥狀嚴重程度與梗死體積不匹配—“臨床-影像不匹配”（NIHSS評分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配），定義： A組：≥80歲，NIHSS評分≥10分，梗死體積<21ml B組：< 80歲，NIHSS評分≥10分，梗死面積<31ml C組：< 80歲，NIHSS評分≥20分，梗死面積<51ml DEFUSE3研究入組標準 術前mRS評分≤2分，年齡18~90歲 發病到開始血管內治療時間為6~16h DWI或CTP腦梗死核心面積≤70ml 低灌注區/梗死區體積比≥1.8或低灌注區與梗死區體積不匹配體積>15ml 急性缺血性卒中患者血管內治療救治流程：
來源：中國腦血管病臨床管理指南
