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卒中高血壓控制非常必要
血壓水平高可顯著增加卒中復發風險。此外，急性卒中患者出院后 1 個月，約 2/3 卒中患者血壓升高，其中伴高血壓史患者的平均血壓明顯高于無高血壓病史患者。
· 急性卒中患者出院后約 2/3 血壓升高，尤其伴高血壓史更高
√ 出院后第 1 個月，約 2/3 卒中患者平均 SBP 和 DBP 顯著升高（與住院第 4 天、出院時相比，160/88 mmHg vs. 139/78 vs. 149/82. P < 0001）；剩余隨訪期間，血壓維持于該水平。
√ 無論有無高血壓史，辛中患者血壓均增加；伴高血壓史患者平均血壓值明顯高于無高血壓病史患者（P < 0.001）。
缺血性卒中患者隨訪期間血壓變異性，是遠期卒中復發的獨立相關因素。隨著血壓變異性增大，卒中復發/主要心血管事件/死亡的風險顯著增加。
· 缺血性卒中患者隨訪期間血壓變異性與遠期卒中復發獨立相關
而卒中/TIA 患者接受降壓治療后，卒中復發風險顯著降低。因此，降壓治療是卒中二級預防中最重要的干預手段。但是在中國，卒中患者血壓控制情況不容樂觀：超八成的卒中患者合并高血壓，但是血壓控制的達標率不足一半（46.8%）。
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?遵循證據，指定降壓治療策略
卒中急性期繼續降壓治療不能獲益，但二級預防降壓治療的證據非常充分。目前權威指南中，血壓控制的目標值有降低趨勢，中國多數指南將 ≤ 140/90 mmHg 作為標準目標值，而國際指南提出了更低的目標血壓：< 130/80 mmHg。
· 權威指南建議病情穩定卒中患者啟動降壓治療，血壓目標值有所區別
1）多數指南將 ≤ 140/90 mmHg 作為標準目標值，將 ≤ 130/80 mmHg 作為理想目標值：
> 2021 中國腦卒中防治血壓管理指導規范：≤ 140/90 mmHg（大多數情況）；≤ 130/80mmHg（若耐受）；
> 2019 中國腦血管病臨床管理指南：患者住院期間神經功能穩定，但血壓 ≥ 140/90mmHg，啟動或重新啟動降壓治療是合理的，除伴有禁忌證外，長期控制血壓是合理的；
> 中國高血壓防治指南2018年修訂版：病情穩定的卒中患者，當血壓 ≥ 140/90 mmHg 時應啟動降壓治療，降壓目標 < 140/90mmHg。
2）國際指南提出更低的目標血壓 < 130/80mmHg
> 2021 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南：對于伴高血壓的卒中/TIA 患者，推薦大多數患者診室血壓目標值 < 130/80 mmHg，以降低卒中和血管事件復發風險（1 級推薦、B-R 級證據）。
> 2020 ISH 國際高血壓實踐指南：卒中伴高血壓患者，若血壓 ≥ 140/90 mmHg 則啟動降壓，目標血壓 < 130/80 mmHg （老年患者 < 140/80 mmHg）。
> 2017ACC/AHA高血壓管理指南：對于卒中/TIA 伴高血壓成人患者，目標血壓值 < 130/80 mmHg 可能是合理的。
· 血壓目標值越低，卒中復發等心腦血管事件風險越低
√ SBP 降低與卒中復發/心肌梗死/全因死亡風險降低之間呈線性相關，嚴格積極控壓對于卒中有效二級預防至關重要。
√ 達到平均 SBP < 130 mmHg 患者的卒中復發率明顯低于 SBP 130～140 mmHg 和 > 140 mmHg。
卒中患者的血壓目標值應根據病因分型個性化。根據美國醫生推薦，大動脈粥樣硬化型，考慮到灌注問題，以 140/90 mmHg 為保守目標可能更為穩妥。但對于小血管疾病型，< 130/80 mmHg 作為目標值較合理。腦出血應盡快啟動降壓治療，長期維持 < 130/80 mmHg。
· 卒中患者的血壓目標值應依據病因分型個體化
除了血壓水平，指南規范亦強調平穩降壓在血壓管理中的重要性。平穩、適度的緩慢降壓可能更為有效。在高血壓防治方面，權威血壓管理指南也推薦優選長效降壓藥物，和緩控制 24 小時血壓。
· 除了血壓水平，指南規范亦強調平穩降壓在血壓管理中的重要性
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卒中二級預防降壓藥物的選擇
從血壓變異性角度，相比于 β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB 更有效改善短期血壓變異度。
· 從血壓變異性角度，相比于 β 受體阻滯劑、ACEI、ARB，CCB 更有效改善短期 BPV
其中，氨氯地平作為長效降壓藥物，對血壓變異度的改善作用更為明顯，減少心腦血管事件風險優于其他降壓藥物，可實現遠期平穩降壓。此外，對于缺血性卒中合并高血壓患者，氨氯地平合歡降壓的同時，不影響大腦血流。
· 對于缺血性卒中合并高血壓患者，氨氯地平和緩降壓同時不影響患者大腦血流
√ 結果顯示，在缺血性卒中患者中，氨氯地平治療 12 周在顯著降壓的同時不影響大腦血流，僅對小腦血流有少量增加
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總結
· 高血壓是卒中二級預防最重要的可干預危險因素。
· 國外指南傾向于推薦強化降壓（< 130/80 mmHg），以進一步顯著降低卒中復發風險；中國人群研究數據顯示，血壓目標值介于110～139/70～89 mmHg 時卒中復發風險最低。
· 對于腦卒中患者的血壓管理，除考慮降壓本身以外，還需注意降壓的和緩平穩；擁有超長半衰期的氨氯地平改善血壓變異性更優，能帶來更多心腦血管獲益。
本文由蘇曼根據樓敏燕教授會議發言整理
排版｜時間膠囊
文圖來源｜講者 PPT
