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急性缺血性卒中（AIS）即可發(fā)生在社區(qū)、也可發(fā)生在醫(yī)院，對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別、急診再灌注治療以及在專業(yè)的卒中中心進(jìn)行綜合管理可以顯著降低卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率。2022年08月05日，在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第八屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議上，來(lái)自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的王麗華教授，為我們講解了AIS的綜合診治方案，包括院前-急救管理、院中-再灌注治療、院后-二級(jí)預(yù)防策略三方面內(nèi)容，就讓我們學(xué)起來(lái)吧！所謂“時(shí)間就是大腦”，如何爭(zhēng)分奪秒地對(duì)AIS患者進(jìn)行院前急救呢？此外，可以使用卒中快速識(shí)別量表，常用的量表包括辛辛那提院前腦卒中量表評(píng)分（Cincinnati pre-hospital stroke scale，CPSS）、洛杉磯院前腦卒中急救評(píng)分（the Los Angeles pre-hospital stroke screen，LAPSS）和急診腦卒中識(shí)別量表評(píng)分（the recognition of stroke in the emergency room scale，ROSIER）。- 評(píng)估和支持氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），維持生命體征、氣道通暢。
- 監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度（維持在94%以上）。
- 測(cè)血糖，糾正低血糖（＜60mg/dl或3.3mmol/l）。
- 建立靜脈通道，王教授強(qiáng)調(diào)“除非為低血糖患者，第一瓶補(bǔ)液應(yīng)使用生理鹽水，可增加腦灌注。”
- 不推薦院前對(duì)高血壓過(guò)度干預(yù)，對(duì)AIS適度的血壓升高可以增加缺血區(qū)域的腦灌注，過(guò)度降壓可能加重腦缺血性損傷，對(duì)于SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或合并急性冠脈事件、心衰、主動(dòng)脈夾層，可于降壓；考慮溶栓治療者，血壓控制在＜180/100mmHg。
- 低血壓（BP顯著低于病前狀態(tài)或SBP＜120mmHg）者，保持平臥位，使用生理鹽水可增加腦灌注。
- 處理并發(fā)癥，包括抽搐、顱壓增高等病并予以相應(yīng)治療，了解病史，確定發(fā)病時(shí)間，途中采集患者血樣，及時(shí)檢驗(yàn)，途中進(jìn)行再灌注宣教，使患者及家屬預(yù)知情。
總原則：就近、救急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者醫(yī)院。研究示仰臥姿勢(shì)有助于腦血流和腦灌注壓改善，對(duì)可以耐受平躺、無(wú)低氧的患者取仰臥位，有氣道阻塞、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭高15°-30°。最早于1981年Astrup教授等提出了缺血半暗帶理論，而缺血半暗帶腦細(xì)胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。靜脈溶栓-急性缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)化治療急性缺血性卒中治療的發(fā)展歷程，包括從發(fā)現(xiàn)溶栓制劑至新藥的研究、探索溶栓藥物劑量的發(fā)現(xiàn)以及從時(shí)間窗到組織窗，時(shí)間窗的探索等幾個(gè)方面，具體可見(jiàn)圖1。理想的溶栓藥物是需具有以下特點(diǎn)：纖維蛋白特異性、低抵抗血漿纖溶酶原激活抑制劑（PAL-1）、高再通率、低復(fù)發(fā)率、低出血率、無(wú)抗原性、使用方便、高性價(jià)比。第一代溶栓藥物無(wú)纖維蛋白特異性，代表藥是尿激酶；第二代溶栓藥物的纖維蛋白特異性較高，半衰期短，代表藥是阿替普酶（rt-PA）；第三代溶栓藥物的纖維蛋白特異性更高，半衰期長(zhǎng)，代表藥是替奈普酶（TNK-tPA）；王麗華教授表示，第三代溶栓藥物格復(fù)樂(lè)（rhTNK-tPA）是目前國(guó)內(nèi)唯一上市的TNK，給藥方面，在提高溶栓效率的同時(shí)，保證了安全性，使用簡(jiǎn)便，盡早在移動(dòng)卒中單元內(nèi)使用TNK溶栓，能提高卒中救治效率。抗栓藥物包括抗板藥物以及抗凝藥物，抗板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛它唑、替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷、欣維寧、吲哚布酚等，抗凝藥物包括低分子肝素、華法林或新型口服抗凝藥、阿加曲班等。常用抗血小板聚集藥物見(jiàn)圖2。除了缺血性卒中的特異性治療（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖）外，其他的治療也需要考慮，包括他汀類降脂、神經(jīng)保護(hù)、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)治療、開(kāi)通側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)容、傳統(tǒng)中藥、針灸等。中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2018明確指出：急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開(kāi)始二級(jí)預(yù)防，控制血壓、血糖、抗血小板、抗凝、他汀等治療。王麗華明確表示“卒中的二級(jí)預(yù)防越早啟動(dòng)越好。”- 對(duì)于非瓣膜性房顫，華法林和新型口服抗凝藥（NOACs），包括達(dá)比加群、利伐沙班等均可作為二級(jí)預(yù)防的首選藥物。
- 對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后/二尖瓣重度狹窄及終末期腎病，建議用華法林抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的目標(biāo)值為2.0-3.0。
- 伴有急性心梗的缺血性卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療。
- 不伴有房顫的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變的AIS或TIA患者，可以考慮給予抗血小板藥物作為二級(jí)預(yù)防。
原因不明的栓塞性卒中（ESUS），具有多種潛在病因及發(fā)病機(jī)制，包括亞臨床房顫、未被識(shí)別的心梗、非狹窄性大動(dòng)脈粥樣硬化、以及癌癥等。王麗華教授表示，我們這時(shí)需要針對(duì)其潛在發(fā)病機(jī)制選擇抗栓治療策略，個(gè)體化治療及高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查至關(guān)重要。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）指南推薦：極高危患者LDL-C降脂目標(biāo)為1.4mmol/l。- 根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，指南推薦卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療（表2）；
- 指南推薦血管開(kāi)通后的血壓水平，應(yīng)避免過(guò)度灌注或低灌注，具體目標(biāo)尚有待進(jìn)一步研究。
表2：血壓控制的推薦分類及證據(jù)級(jí)別王麗華教授表示，我們應(yīng)重視血糖水平的控制，因?yàn)樘悄虿∏捌诤吞悄虿∫粯樱怯绊懽渲袕?fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中和TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無(wú)效的情況下，可選擇血管介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段。在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，非致殘性缺血性卒中或TIA后2周內(nèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）可改善結(jié)局，但在最初48h內(nèi)進(jìn)行CEA與早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在本次會(huì)議中，王麗華教授為我們講解了卒中全流程的綜合管理，強(qiáng)調(diào)了我們要重視院前卒中識(shí)別與急救管理，急性期的再灌注治療以及在卒中后我們需根據(jù)病因盡早開(kāi)啟二級(jí)預(yù)防，規(guī)范控制危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)因素的有效干預(yù)以及對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的精準(zhǔn)管控能有助于降低卒中復(fù)發(fā)率。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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