前言
頭暈，眩暈和不平衡是神經科或急診科（ED）患者最常見的主訴。這些癥狀占美國每年就診患者的 3.3% 至 4%。這相當于近 450 萬次急診科就診人次，最近的研究表明這個數字正在逐步增加。然而，頭暈一詞涵蓋了各種各樣的臨床意義不同的癥狀。盡管大多數情況是良性和自限性的，例如半規管功能障礙或直立性低血壓，但在一部分患者中，它們可能表明存在潛在威脅生命的神經系統事件，包括椎基底動脈缺血或腦干出血。眩暈的嚴重原因也可能是內科學原因的，例如心律失常和電解質紊亂，這給臨床醫生或神經科醫生帶來了一個具有挑戰性的問題：在大量平穩的眩暈患者中識別出少數臨床結局很差的頭暈和眩暈患者。此外，由于缺乏可靠的臨床標準，急診科急性眩暈患者的誤診率很高。一項對近 9500 名 ED 頭暈患者的橫斷面研究表明，大約四分之一的患者僅得到癥狀診斷，突出了確定具體潛在原因的難度。在一項對急診醫生的國際調查中，制定急性眩暈的臨床決策規則被確定為當務之急之一。
神經解剖學
三個不同的系統參與平衡和保持平衡的能力的調節：前庭系統、本體感覺系統和視覺系統。前庭系統包括內耳（迷路）中的前庭器官、第八對腦神經（前庭耳蝸神經）的前庭部分以及腦干中的前庭神經核及其中樞連接。
迷路位于顳骨巖部，由橢圓囊、球囊和 3 個半規管組成，它們位于彼此呈正交的平面。這些結構充滿了內淋巴，并含有神經上皮毛細胞，作為精細的運動敏感的運動感受器，通過位于內耳道的前庭神經節將指示頭部位置和運動的脈沖傳遞給腦干。橢圓囊、球囊含有被稱為耳石的鈣化小晶體，當運動、重力或慣性激活時，它會刺激毛細胞傳遞線性加速度，而半規管則對角加速度敏感。源自前庭神經節雙極細胞的中央纖維形成前庭神經，該神經與耳蝸神經相連，并與面神經一起穿過橋小腦角，在橋髓交界處水平進入腦干。然后，這些纖維終止于位于第四腦室和延髓延髓底兩側的前庭核復合體（由上、外側、內側和下或降前庭核組成，如圖 1 所示）并與次級神經元中繼。
圖 1. 前庭神經核及其連接
前庭神經核在調整姿勢、肌張力和眼睛位置以響應頭部在空間中的傾斜和加速中起著關鍵作用。這種調整是通過投射到對側前庭核、眼外核、小腦和脊髓來實現的。這些主要連接是：
前庭外側核團和內側核團分別形成外側和內側前庭脊髓束。外側前庭脊髓束沿脊髓同側向下延伸，并與運動神經元相連，以維持伸肌張力和平衡。內側前庭脊髓束僅延伸至頸段和胸上段，對控制頸、頭位置起重要作用。
主要來自內側前庭核的纖維，同時也來自所有其他前庭核，在有大量髓鞘的內側縱束中上升至動眼肌核、滑車核和外展核。這條通路介導了前庭眼反射(VOR)，后面將有更詳細的描述。
前庭神經的一些纖維繞過前庭核，直接連接小腦的絨球小結葉，也稱為前庭小腦或古小腦。絨球小結葉和小腦蚓部也接收來自前庭核的脈沖，與前庭核有幾個相互連接。
通過腹側后丘腦到皮層的上行通路提供了對頭部位置的感知，并與頂葉關聯皮層的視覺和觸覺空間信息整合在一起。
此外，前庭核還與小腦、網狀結構、脊髓和對側前庭核相互連接。
綜上，迷路受體中產生的沖動形成反射弧的傳入分支，用于協調眼外、頸部和身體肌肉，以確保頭部的每個位置和運動都保持平衡和張力。VOR 是這些反射弧的一個重要例子。半規管提供頭部速度信號，該信號通過第八對腦神經的前庭支傳遞到前庭神經核。兩側的前庭神經核隨后與動眼神經核結合，產生相等且相反的眼速信號，以在頭部移動時將眼睛保持在原位。這種能力允許在頭部移動時將感興趣的物體保持在視覺焦點上；例如，在步行或開車時。VOR 中涉及的腦干連接如圖 1 所示。
眩暈、頭暈和失衡的原因
從迷路到前庭核或其中樞連接的任何一點影響前庭通路的損傷都可能導致眩暈、頭暈和失衡的癥狀。一種常用的分類方法將可能的原因分為三大類:外周的、中樞的和全身性的。與這些病癥相關的頭暈和檢查結果的特征可能會有很大差異，稍后將進一步討論。
外周原因由迷路中的前庭終末器官或第八對腦神經的前庭部分功能障礙引起。這種功能障礙包括周圍前庭病，如前庭神經炎或迷路炎、良性陣發性位置性眩暈 (BPPV)、梅尼埃病和前庭神經鞘瘤，盡管前庭神經鞘瘤如果足夠大，會影響其周圍的后顱窩結構。不太常見的原因包括半規管裂開綜合征和耳帶狀皰疹。此外，還應考慮了氨基糖苷類藥物（特別是慶大霉素）的耳毒性。
中樞性原因是由腦干及其中樞性連接的前庭核損傷或功能障礙引起的，比外周或全身性原因更少見。通常，檢查時出現其他主訴或神經體征，但不能因為沒有中樞體征而排除中樞原因的可能性。中樞性眩暈在老年患者和有血管危險因素的患者中，最常因后循環缺血影響腦干和小腦的中央前庭結構而發生。腦干或小腦出血可能有類似的表現，更常見于高血壓和糖尿病患者。在年輕患者中，多發性硬化癥中的急性脫髓鞘需要鑒別診斷。其他不太常見的原因包括后顱窩腦腫瘤、中樞神經系統感染和外傷。在沒有結構性病變的情況下，有發作性前庭癥狀和頭痛的患者必須考慮前庭偏頭痛。
此外，大約 50% 就診于 ED 的頭暈患者有廣泛的潛在全身性原因，例如毒性、代謝、感染和心血管疾病，包括心律失常。這些原因包括心血管疾病，如低血壓和心律失常，全身性感染、藥物（如苯妥英、苯巴比妥和卡馬西平等常見抗驚厥藥引起的毒性）、貧血以及代謝和內分泌疾病。在極少數情況下，頭暈可能是一氧化碳中毒的主要表現。相關癥狀（例如，胃腸道出血、發熱）或查體（例如，新的抗高血壓藥物）通常提示這些診斷。
與門診環境相比，只有少數病例歸因于腦血管意外 (6%) 或心律失常 (1%) 等危險原因，小型研究估計，在急診室，多達 30% 的患者 頭暈有嚴重的疾病，其中 15% 有卒中、短暫性腦缺血發作 (TIA)、心律失常、急性感染或貧血。此外，出現這些癥狀的急診科患者通常年齡較大，有25%至30%的患者年齡超過65歲，這導致了這一患者群體中更多的神經影像學研究和更高的治療費用的總體趨勢。
診斷方法
基礎疾病的診斷需要仔細分析頭暈的主訴。第一步是獲取詳細而準確的病史，指導體格檢查并為鑒別診斷和后續診斷工作提供臨床框架。
臨床病史
頭暈是患者用來描述各種不同的異常感覺體驗的一個模糊術語。這些體驗可能包括旋轉或運動的感覺，以及搖擺、暈眩、頭暈或不穩定。間歇性的視力模糊、意識混亂、定向障礙，甚至是短暫的癲癇發作都可以被患者描述為暈眩。過去，人們一直強調將眩暈分為真正的眩暈和非眩暈癥狀。眩暈定義為一種主觀的運動錯覺，通常帶有旋轉成分。它是由前庭系統急性不對稱或功能障礙引起的主要癥狀，如前所述，可歸因于中樞或外周原因。重要的是，眩暈是一種癥狀，而不是診斷。一些患者認為這是自我運動，而另一些人則認為是環境的運動。
最近的研究表明，這種專注于頭暈特征的方法是非常不可靠的，而且與高誤診率有關。患者通常無法準確和一致地描述癥狀，并且除了諸如眩暈、頭暈或不穩定等常見詞外，還可能使用模糊的術語，例如頭暈眼花、迷糊或糊涂等。因此，在過去的幾年里，提出了幾種不同的緊急評估暈眩的方法，重點是癥狀發生的時間和誘因。時間是指頭暈的發生、持續時間和演變，而誘因是指誘發頭暈的體位、動作或情況。使用這些標準可以得出一些可能的癥狀模式，當結合針對腦干和小腦功能障礙體征的有針對性的神經學檢查時，可以用來縮小鑒別診斷的考慮范圍，并確定是否需要進一步檢查。值得注意的是，本文中的術語前庭指的是前庭癥狀（眩暈、頭暈、失衡），而不是指前庭原因。這些癥狀亞型在后面列出并總結在表 1 中。
發作性前庭綜合征 (EVS)：自發性發作并持續數分鐘或數小時到數天，或由頭部運動、身體姿勢變化或其他特定情況觸發的間歇性發作。EVS 通常持續數秒到不到一分鐘，并且在沒有特定觸發因素的情況下，患者沒有癥狀。引起觸發 EVS 的最常見病癥包括 BPPV 和直立性低血壓，而前庭偏頭痛和 TIA 是自發性 EVS 的主要原因。
急性前庭綜合征 (AVS)：持續數天至數周的持續性頭暈突然發作。雖然癥狀會隨著頭部或身體的運動而惡化，但這些患者即使沒有運動或其他特定的觸發因素也會有癥狀。鑒別診斷主要包括前庭神經炎/迷路炎和后循環卒中。大多數 AVS 是自發的，但它可以由先前暴露于創傷或毒性原因觸發。
慢性前庭綜合征：持續數周、數月甚至更長時間的長期頭暈，由超出本綜述范圍的情況引起。
眩暈和眩暈這兩個術語在本文的其余部分可以互換使用，因為它們在沒有相關持續時間和觸發特征的情況下，診斷效用有限。
表 1 發作性和急性前庭綜合征的主要良性和高危病因
綜合征
高危原因 良性原因
自發性發作性前庭綜合征
TIA
心律失常
低血糖
前庭偏頭痛
梅尼埃病
驚恐發作
誘發發作性前庭綜合征
Bow Hunter綜合征
小腦卒中
BPPV
半規管裂綜合征
體位性低血
急性前庭綜合征
卒中
腦干或小腦出血
腫瘤
脫髓鞘病變
一氧化碳中毒
前庭神經炎
病毒性迷路炎
拉姆齊亨特綜合征
藥物
縮寫：CPPV，中央陣發性位置性眩暈。
自發性發作性前庭綜合征
自發性發作性前庭發作通常持續數分鐘至數小時，較少見數天。除頭暈外，患者通常還會出現惡心和嘔吐、步態不穩和眼球震顫導致視力障礙。自發性前庭癥狀沒有明顯的誘因。盡管患者可能會描述頭部運動或身體位置變化而惡化，但在沒有這些因素的情況下，癥狀仍然存在。因為這些患者在初始醫學評估時可能沒有癥狀，體格和神經系統檢查正常，并且在沒有已知誘發因素的情況下不會引起他們的癥狀，所以診斷評估取決于詳細的病史和臨床背景。
前庭性偏頭痛是 EVS 最常見的病因，在一般人群中的患病率約為 1%。它的特點是患者通常有既定的有或沒有先兆偏頭痛病史的發作性前庭癥狀，但頭暈和頭痛不一定同時發生。可能會出現畏光、畏聲、運動不耐受和聽力下降。除了發作期間可能出現的眼球震顫外，神經系統檢查是正常的。因為偏頭痛是一個中心過程，眼球震顫可以是中樞類型（方向改變、垂直或扭轉，稍后將進一步討論）。前庭偏頭痛的診斷標準列于框 1。由于這些標準要求至少有 5 次前庭癥狀發作，因此不能在一次發病后確定該診斷。
框 1 根據國際頭痛疾病分類對前庭性偏頭痛的診斷標準
當前或既往的偏頭痛病史（有或無先兆）發作5次以上滿足以下 2 個標準： 中度或重度前庭癥狀，持續 5 分鐘至 72 小時 至少 50% 的發作與以下 3 項偏頭痛標準中的至少一項有關： - 頭痛至少具有以下 2 項特征（單側、搏動性、中度或重度強度、日常體力活動加重） - 畏光和畏聲 - 視覺先兆其他診斷不能更好地解釋癥狀
自發性 EVS 的其他良性原因包括梅尼埃病、焦慮癥和血管迷走性暈厥。梅尼埃病的特征是反復發作的眩暈或頭暈，持續 20 分鐘到 12 小時，耳鳴或耳悶脹感，以及聽診記錄的低頻至中頻聽力損失，推測繼發于內淋巴積水。梅尼埃病病程是可變的，但大約三分之二的患者傾向于多次出現眩暈發作。由于這種情況會持續數年，因此在 ED 中不太常見。在沒有典型的過度換氣的情況下，驚恐發作可能會出現陣發性頭暈，偶爾也沒有明顯的先兆。癥狀通常迅速開始，可持續數分鐘，通常在 10 分鐘左右達到峰值。
椎基底動脈循環中的 TIA 是自發性 EVS 最嚴重的病因。雖然通常會出現其他后循環表現，如構音障礙、復視、步態不穩和惡心或嘔吐，但單獨的頭暈并不能排除 TIA 的可能性。在最近一項關于后循環卒中前短暫腦干癥狀的研究中，8.4% 的患者在事件發生前曾出現過孤立的頭暈，主要發生在前 48 小時。在所有情況下，眩暈都是突然發作且無緣無故的。
急性頭暈和劇烈頭痛的年輕患者應考慮椎動脈夾層，特別是如果伴無畏光或畏聲的突發性頸部疼痛。在具有傳統血管危險因素的老年患者中，椎動脈或基底動脈狹窄通常在導致卒中之前出現復發性 TIA。在新英格蘭醫學中心后循環登記處的基底動脈閉塞癥患者中，三分之二的患者最初患有 TIA，其中近 60% 進展為卒中。
雖然不常見，但陣發性心律失常和低血糖是其他需要考慮的危險情況。在勞力性頭暈或暈厥發作時，心律失常是一個重要的診斷考慮因素。有趣的是，心律失常引起的頭暈可以被患者描述為眩暈，這也是在診斷過程中不依賴頭暈特征的另一個原因。
發作性前庭綜合征
發作性EVS的特點是短暫的眩暈或頭暈，由特定的因素，如頭部運動或身體位置的改變誘發。患者伴有惡心、嘔吐和步態不穩，但在無刺激觸發的間歇期無癥狀。
發典型的發作性前庭綜合征是 BPPV，約占 ED 中所有頭暈表現的 10%。患病率隨年齡增長而增加，發病高峰在 50 至 60 歲之間。BPPV可以是特發性的，繼發于頸部揮鞭樣創傷或頭部創傷，這可能是輕微的，或幾種前庭障礙的殘余影響。由橢圓囊內的耳石碎片漂移到半規管引起的，并導致內淋巴與頭部加速的不適當運動，導致旋轉的感覺。由于其解剖相關的位置，后半規管是BPPV好發部位，約占 BPPV 病例的五分之四。常見的誘因包括頭部運動和身體位置變化、向前或向后仰頭、低頭以及在床上翻身，導致持續數秒至數分鐘的嚴重頭暈或眩暈的短暫發作。 一般不伴聽力損失和耳鳴。在發作之間，患者是無癥狀的，但如果不治療，發作可能復發數周甚至數月。雖然病情是良性的，BPPV的癥狀可能是不舒服的和戲劇性的，解釋了常見的ED表現。在刺激操作中觀察眼球震顫可以確定具有典型病史的BPPV患者的診斷(稍后在體格檢查中討論)。
體位性低血壓導致 EVS，這是由從坐位或仰臥位起身觸發的。這種情況通常是良性的，由血容量不足引起，但也可能是嚴重疾病的表現癥狀，例如內出血、心肌梗塞或嚴重的代謝紊亂。體位性低血壓引起的頭暈不是由在床上翻身或躺下引起的，這有助于與 BPPV 的鑒別診斷。
半規管裂綜合征是一種罕見的情況，病理表現為覆蓋在上半規管上的骨質變薄，使壓力傳遞到內耳。這種壓力變化會導致頭暈、聽覺過敏和由壓力（例如咳嗽、打噴嚏或 Valsalva 動作）引發的惡心。大的聲音也可以觸發發作(Tullio現象)，可能有耳蝸過敏和搏動性耳鳴。這些患者應轉診給耳鼻喉科醫生。診斷是通過顳骨的高分辨率計算機斷層掃描 (CT)，在某些患者中，需要手術修復。
腦血管疾病很少出現典型的誘發，只有少數例外，下文將對此進行討論。然而，需要強調的是，孤立性頭暈以及與特定情況相關的發作或間歇發作惡化，盡管不常見的腦血管事件表現，但不應排除這種可能性，構成這些患者的潛在陷阱。
急性前庭綜合征
急性自發性前庭綜合征患者表現為持續性頭暈或眩暈，有時嚴重，并常伴有惡心、嘔吐和持續姿勢不穩定。癥狀持續數天，在隨后的幾周內逐漸好轉。與發作性前庭綜合征病例不同，這些患者在最初的臨床評估時是有癥狀的，仔細的體格和神經檢查可以提供有用的信息來確定診斷。這些患者在休息時的癥狀通常會隨著頭部運動而加重，這是區分這些癥狀與誘發的發作性綜合征(患者在休息時無癥狀)時的一個重要且經常被誤解的臨床特征。
前庭神經炎是代表性的 AVS。這是一種自限性疾病，認為繼發于單純皰疹病毒感染或特發性。病毒性迷路炎以類似的方式出現，并伴有聽力障礙的額外癥狀。AVS 最令人擔憂的鑒別診斷是后循環卒中，在大多數情況下是缺血性卒中，但也可能發生出血性卒中。小腦或腦干缺血性中風占AVSs的10%，有研究估計更高，取決于年齡組。區分腦卒中與前庭神經炎或迷路炎是確保迅速開始治療和評估潛在腦卒中機制的關鍵。以頭暈為表現的腦血管疾病的特點將在后面進一步討論。
創傷或化學中毒也可表現為急性持續性前庭癥狀。既往存在暴露史或創傷史，因為同時存在的精神狀態改變，所以在某些情況下可能不明顯，無法獲得可靠的病史。對于急性鈍性頭部外傷后出現頭暈的患者，重要的是要考慮創傷性椎動脈夾層和后顱骨骨折作為前庭癥狀的伴隨原因。已知會導致前庭功能障礙的藥物包括抗驚厥藥和氨基糖苷類藥物。一氧化碳中毒很少表現為單純性頭暈和其他非特異性癥狀。
表現為頭暈的腦血管病
雖然后循環缺血仍然是暈眩患者最嚴重和潛在威脅生命的神經系統問題，但大多數患者的相關病癥要少得多，這對急診醫生和神經科醫生說是一個特別棘手的診斷挑戰。對于任何急性或偶發性自發性前庭綜合征患者，應鑒別診斷 TIA 和缺血性卒中。頭暈和眩暈是近一半后循環缺血性事件患者的主要癥狀。鑒于幾個腦干核以及上行和下行束的接近，通常有幾個相關的神經系統體征和癥狀。雖然討論個別缺血性腦干和小腦綜合征不在本綜述的范圍內，但值得注意的是最常見的相關發現。在新英格蘭醫學中心后循環登記處回顧的400多名患者中，除頭暈外，最常見的癥狀是單側肢體無力、步態或單側肢體運動失調、構音障礙和頭痛。大約四分之一的患者出現眼球震顫，略多的患者出現惡心和嘔吐。Horner 綜合征是外側延髓綜合征（Wallenberg 綜合征）的常見體征。即使有潛在的基底動脈閉塞性疾病（后循環缺血的最嚴重形式），仍有超過 50% 的患者報告頭暈或眩暈為主要癥狀。雖然孤立性眩暈不太常見，但不排除后循環事件。同樣，單側聽力損失通常表示外周疾病；然而，當患者出現急性眩暈并伴有單側聽力損失時，應考慮小腦前下動脈分布區的急性卒中。
后循環缺血性卒中的診斷不如前循環卒中明顯。美國國立衛生研究院卒中量表 (NIHSS) 偏向于前循環癥狀，因此傾向于低估椎基底動脈梗死的嚴重程度。NIHSS評分可以為零，例如蚓部小腦梗死。在一項包含超過 15,000 名急性卒中患者的薈萃分析中，大約 9% 的患者在初次臨床就診時被誤診，其中約 15% 的患者以孤立的頭暈/眩暈為主要主訴。一項對急診科就診和出院人數的大量回顧表明，頭暈是與卒中漏診相關的最重要因素。因此，與頸動脈分布缺血性事件的患者相比，后循環腦卒中患者在最初的醫療評估中更有可能得到錯誤或延遲的診斷。一項分析基底動脈閉塞患者從癥狀出現到診斷時間的研究發現，與左大腦中動脈閉塞患者相比，無論是院前階段還是在急診室，診斷都有非常顯著的延遲。這一發現在年輕患者中更為明顯，他們的血管風險因素更少，被認為卒中的風險更低。與前循環梗死相比，后循環卒中患者在椎基底動脈卒中前的幾天到幾周內更容易出現短暫的神經癥狀。然而，患者并不總是會因為這些非特異性癥狀立即就醫，即使就醫，也往往不被認為是即將發生重大腦血管事件的跡象。這些錯誤提示錯過了提供急性卒中治療和啟動二級預防措施的機會。
典型情況下，與后循環急性梗死相關的前庭癥狀是自發的、突發性和持續性的，但在極少數情況下，明確誘發發作的患者可能存在腦血管原因，如小腦蚓部梗死的患者。另一個罕見的椎基底動脈缺血的原因表現為發作性癥狀是bow-hunter 綜合征，它是由頭部和頸部的運動誘發的。患者在頭頸部轉向一側時，會出現椎動脈在寰樞椎或軸下水平的外部壓迫甚至閉塞。一般來說，癥狀在患者站立時出現，這有助于將這種情況與 BPPV 區分開來。除了這些罕見的例外，具有典型誘發的發作性前庭癥狀的患者的癥狀沒有潛在的腦血管原因。
查體
與所有神經系統疾病一樣，頭暈患者的體格檢查從一般評估開始。重要的首先查體包括生命體征，包括直立姿勢和總體外觀。皮膚蒼白或發紺可能是嚴重貧血或缺氧的跡象。心臟檢查可提示心律失常(如長時間的室上性心動過速導致低血壓)或房顫和瓣膜性心臟病作為栓塞性卒中的潛在栓塞源。頸部血管雜音提示頸動脈或椎動脈狹窄。此外，外耳周圍的皮疹和聽道內的皰疹，特別是伴有同側面癱，應考慮Ramsay Hunt綜合征(耳帶狀皰疹)。呼吸急促和出汗可能表明驚恐發作。
位置動作如Dix-Hallpike和仰臥轉頭試驗用于誘發BPPV患者的癥狀。Dix-Hallpike手法可以誘發后半管道功能障礙患者眩暈和發扭轉和垂直眼球震顫。如有異常，可采用Epley管復位手法進行治療。采用仰臥轉頭試驗診斷水平半規管的患者。對于前庭癥狀持續的患者，不應使用這些手法，因為這可能導致對外周病因的錯誤診斷。
在根據前面討論的臨床分類確定前庭綜合征的類別后，對于出現急性持續癥狀或在評估時有癥狀的間歇性發作的患者，有針對性的檢查可以幫助區分外周/耳科和中樞性病因。綜合和快速的神經系統檢查，注意動眼神經檢查結果、Horner 綜合征的存在和腦干/小腦功能障礙，是對出現前庭癥狀的患者進行診斷評估的重要組成部分。
此外，應對每個懷疑為中樞性眩暈的患者進行 HINTS（頭脈沖-眼震-扭轉偏斜）檢查。該檢查是由神經耳科醫生制定的3 步評估，是區分腦干和小腦功能障礙與前庭神經炎或其他外周性眩暈原因的最佳床邊檢查。重要的是，這項查體僅對有持續眩暈癥狀患者有效，對于那些有短暫體位性眩暈或暫時性眩暈但無持續眩暈的患者無效。HINTS檢查的三個組成部分是頭脈沖-眼震-扭轉偏斜，以及用于扭轉偏斜的替代覆蓋試驗，詳見框2。
方框 2 頭部脈沖、眼球震顫、扭轉偏斜這是一個3步床邊評估，以區分中樞和外圍眩暈的原因。HINTS 的各個組成部分有局限性，但結合三部分可以提供了關于前庭癥狀的中樞或外周定位的準確信息。該查體僅對有持續癥狀的患者有效。
HIT（頭脈沖）這是對 VOR 的檢查（在文本中描述）。要求患者將目光固定在檢查者或遠處目標上。然后檢查者牢牢抓住患者的頭部并將其快速推向一側大約 30° 。正常反應或陰性 HIT：眼睛保持在目標上。異常反應或陽性 HIT：眼睛向與頭部轉動相同的方向移動，然后追趕掃視返回目標。這種反應意味著頭部轉動一側的 VOR 不足，表明同側有外周前庭病變。VOR在小腦梗死等中樞性病變中保留a。伴有異常 HIT 的聽力損失可由迷路炎或急性迷路和耳蝸卒中引起，這些結構由小腦前下動脈供血。
眼球震顫
眼球震顫在有癥狀的前庭綜合征中幾乎是普遍存在的。
僅存在眼震并不能提供足夠的鑒別診斷功能。方向性特征在識別外周原因和中樞原因時更有用。
外周原因:眼球震顫一般是水平的、單向的，可通過將目光轉向其快相的方向而加劇。中樞原因：眼球震顫可以改變，主要的垂直或扭轉成分。
不存在這些非典型眼球震顫特征并不能排除中樞原因，但它們的存在是高度提示的，需要進一步檢查后顱窩病變。
扭轉偏斜
通過交替遮蓋試驗進行評估，評估患側的垂直矯正眼跳
垂直錯位或歪斜的發生是由于前庭傳出通路到動眼神經核的中斷，提示中樞性眩暈。
中樞病變：
陰性 HIT
方向改變或垂直眼球震顫
存在扭轉偏斜
周圍病變：
陽性HIT
單向性眼球震顫
不存在扭轉偏斜
a罕見的例外是腦橋外側梗死，其中第 VIII 腦神經束受到影響。
圖 2 顯示了急性頭暈患者的檢查方法總結。
神經影像學
普通頭顱CT掃描在發現急性腦出血(ICH)方面準確性最高，因此在迅速診斷急性后顱窩腦出血或排除出血進行溶栓決定方面最佳。然而，在急性腦干或小腦性腦出血中，以單純的頭昏為主要主訴是極其少見的。此外，頭部CT對卒中急性期的缺血性變化敏感性較低，特別是在后顱窩。因此，CT掃描在評估急診科急性頭暈患者的準確性和成本效益上都很低。盡管這種成像方式存在缺陷，但在急診科有急性頭暈癥狀的患者中，這仍然是首選的初步神經成像檢查，也是試圖排除卒中的陷阱之一。
含有 DWI序列 的腦部 MRI 比 CT 具有更高的敏感性，可用于識別不同原因的急性缺血性改變和小腦干或小腦病變，例如多發性硬化癥。然而，MRI是一項昂貴且耗時的檢查，在后循環梗塞中假陰性率很高，特別是在癥狀出現的前48小時內。由于這些原因，MRI應該是懷疑中樞性原因頭暈患者的檢查選擇，但對所有急性頭暈患者進行MRI檢查似乎不是一個可行的方法。因此，根據有關癥狀持續時間和誘因的病史，以及針對動眼神經、腦干和小腦功能障礙的神經系統檢查，確定需要腦成像的患者是至關重要的。潛在的臨床懷疑也決定了什么樣的影像學研究是最合適的。圖3顯示了不同成像方式在中樞性眩暈患者檢查中的應用。
圖 3. 神經影像學研究顯示導致中樞性眩暈的不同腦干和小腦病變（箭頭）。(A) 頭部 CT 顯示左側小腦半球和蚓部亞急性梗死，周圍細胞毒性水腫導致第四腦室消失，繼發于左小腦后下動脈閉塞。(B) MRI 大腦左側延髓的小面積彌散受限表現為 Wallenberg 綜合征，該患者繼發于左側椎動脈的動脈粥樣硬化血栓形成。(C) 以小腦蚓部為中心的急性實質內出血的普通 CT 和 (D) MRI 大腦上相應的磁敏感加權成像。(E)T1加權MRI顯示左側小腦中腳(橋臂、MCP)小病灶，為年輕女性多發性硬化癥患者;(F) FLAIR顯示既往雙側MCP受累。
治療
頭暈和眩暈的正確治療需要正確的基礎診斷。治療可分為3方面：疾病特異性治療、對癥治療和康復治療。由于前庭綜合征的病因病機很長，因此本文簡要討論僅針對急診環境中，頻率或嚴重程度最相關的病癥的疾病特異性治療。
在外周性眩暈中，BPPV患者對前庭抑制劑反應不佳，最好的治療方法是復位治療。前庭神經炎和迷路炎的潛在治療方法包括皮質類固醇和抗病毒藥物，盡管一項對皮質類固醇和安慰劑進行的4項隨機臨床試驗的薈萃分析顯示，對1年后冷熱比沒有顯著影響。Ramsay Hunt 綜合征應立即用伐昔洛韋和皮質類固醇治療。
對于急性后循環梗死，應考慮急性血運重建治療，包括重組組織纖溶酶原激活劑溶栓和血管內卒中治療。大多數患者如無任何禁忌癥，起病后4.5小時內可進行溶栓治療，如果神經影像學證實存在大血管閉塞，則患者可接受機械取栓治療。如果發生小腦梗死面積較大或后顱窩出血，顱內壓增高需要高滲治療降低顱內和腦干壓迫，應該咨詢神經外科，可能的腦室引流或減壓手術。患者患者需要氣管插管和機械通氣保護氣道。ICH 和急性缺血性卒中的管理在 Carlos S. Kase 和 Daniel F. Hanley 的文章“Intracerebral Hemorrhage: Advances in Emergency Care”中詳細討論；以及 Adeel S. Zubair 和 Kevin N. Sheth“急性缺血性中風患者的緊急治療”。
對于患有急性脫髓鞘的多發性硬化癥患者，靜脈注射皮質類固醇如甲潑尼龍 3 至 5 天，嘗試縮短惡化并改善結果。前庭性偏頭痛可以用前庭抑制劑和止吐劑治療，但曲坦類藥物通常效果不佳，除非臨床表現主要為頭痛。抑制前庭癥狀的對癥藥物對頭暈持續至少幾個小時的患者最有效。這些藥物包括抗組胺藥、止吐藥和苯二氮卓類藥物。前庭康復是用來改善平衡，促進大腦適應前庭輸入的減少，提高姿勢自信，減少跌倒的風險。
總結
急性頭暈是急診科中最常見的神經系統表現之一。大多數急性頭暈現是由自愈性疾病引起的，包括偏頭痛、低血壓和周圍前庭疾病，如 BPPV。然而，必須考慮高危情況的可能性，如缺血性卒中或陣發性心律失常是造成孤立性頭暈的原因。前庭癥狀誤診率高的相關或缺乏一個確定潛在的診斷在最初臨床遇到,這可以歸因于過分強調癥狀類型和依靠頭部CT成像對區分良性和危險的前庭癥狀的原因。前庭綜合征與初次臨床就診時誤診率高或缺乏明確的基礎診斷有關，這可歸因于過分強調癥狀類型并依賴頭部 CT 成像來區分前庭綜合征的良性和危險原因 。最近的證據表明，以癥狀時間和誘因為重點的臨床方法，輔以詳細的動眼肌等查體，對于鑒別可能有潛在卒中的患者，需要進一步的行腦和腦血管MRI成像。
診斷治療要點
頭暈和眩暈是急診科常見的主訴，需要鑒別診斷的疾病很多。
眩暈是一種癥狀，而不是診斷。
依賴頭暈的特征與更高的誤診風險相關，病史應側重于癥狀的時間和誘發因素。這種范式的變化仍然需要醫生記錄詳細、準確的臨床病史。
中樞性眩暈比周圍性眩暈少見，但其識別對于改善患者的預后極為重要。
隨著運動而惡化的頭暈不一定是外圍原因。
卒中是導致頭暈最重要的嚴重疾病，及時識別對治療至關重要。
對于外傷后出現頭暈的患者，重要的是要考慮椎動脈夾層。
HINTS 檢查是區分外周性眩暈和中樞性眩暈的最重要的床邊臨床查體。該查體僅在患者出現癥狀時有意義。
后循環梗死的 NIHSS 評分可以為零。
不應使用CT來排除卒中。腦MRI是在適當選擇的患者的診斷檢查。
