前言
中樞前庭功能障礙是眩暈的主要原因之一，主要由于卒中、顱內(nèi)腫瘤、代謝疾病和陣發(fā)性或退行性疾病導(dǎo)致。前庭性偏頭痛也為是中樞導(dǎo)致。由于中樞性眩暈潛在的嚴(yán)重疾病和嚴(yán)重預(yù)后，所以需要早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛４送猓瑢?duì)中樞性眩暈的詳細(xì)評(píng)估可以增進(jìn)我們對(duì)中樞前庭系統(tǒng)如何保證日常活動(dòng)的理解。
我們將從最近關(guān)于急診情況下急性頭暈的診斷療效和預(yù)后的研究開(kāi)始這篇綜述。這將使我們認(rèn)識(shí)到目前治療急性血管性眩暈的局限性。然后，我們將討論急性短暫前庭綜合征(ATVS)和中樞-外周前庭病，無(wú)論何時(shí)使用HINTS（頭脈沖，方向改變的凝視誘發(fā)的眼球震顫和扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)），都需要對(duì)診斷進(jìn)行額外考慮。中毒和代謝性中樞性眩暈的特點(diǎn)和預(yù)后是下一個(gè)話題。最后，我們將總結(jié)最近在中樞性眩暈的臨床和實(shí)驗(yàn)室方面的發(fā)現(xiàn)。
急性血管性眩暈的鑒別
頭暈或眩暈是后循環(huán)卒中的最常見(jiàn)癥狀，約占所有缺血性卒中的20％。盡管認(rèn)為孤立的頭暈-眩暈在包括卒中在內(nèi)的中樞性病變中不常見(jiàn)，但臨床神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的最新進(jìn)展與這種長(zhǎng)期的信念相矛盾。
重點(diǎn)
結(jié)合詳細(xì)的床旁檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略的綜合方法對(duì)于在緊急情況下有效診斷急性血管性眩暈仍然很重要。
需要識(shí)別新出現(xiàn)急性短暫前庭綜合征、中樞性和外周性前庭病變以及中樞性眩暈的毒性和代謝性得原因。
最近發(fā)現(xiàn)的中樞前庭功能障礙的特征和機(jī)制有助于我們進(jìn)一步了解中樞前庭功能
急診科對(duì)急性腦卒中誤診分析
盡管影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，但因卒中引起的眩暈患者在急診科有很高的誤診率。根據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究，約37%的后循環(huán)卒中患者在初次就診時(shí)誤診，16%的前循環(huán)卒中患者誤診(P < 0.001)，教學(xué)醫(yī)院和區(qū)域社區(qū)醫(yī)院之間沒(méi)有差異。此外，頭暈、眩暈和惡心嘔吐是最常見(jiàn)的前庭癥狀，與誤診風(fēng)險(xiǎn)增加2到4倍有關(guān)。最近的一項(xiàng)薈覽分析還顯示，約9%的腦血管事件(缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血)在最初表現(xiàn)時(shí)漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)，有輕度短暫性非特異性癥狀如頭暈的患者更容易被誤診。
診斷為外周性眩暈的患者未來(lái)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)
另一項(xiàng)研究調(diào)查了在急診科診斷為周圍性眩暈的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)，在1年的觀察期間，外周性眩暈患者的未來(lái)卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組患者。特別是，卒中的風(fēng)險(xiǎn)似乎在從急診科出院后的最初30天內(nèi)升高。這表明TIA或卒中表現(xiàn)為眩暈可能被誤診為周圍性眩暈。除此之外，部分外周性眩暈患者是由血管引起的。事實(shí)上，大多數(shù)周圍性前庭疾病可能具有包括缺血在內(nèi)的多種因素的致病機(jī)制。
急性血管性眩暈的診斷方法
眾所周知，后循環(huán)卒中比前循環(huán)卒中的預(yù)后更差。即使是在后循環(huán)區(qū)域出現(xiàn)孤立性眩暈的小卒中，也有類似于其他卒中亞型的大動(dòng)脈粥樣硬化的比例。由于大動(dòng)脈粥樣硬化與卒中后3個(gè)月的殘疾顯著相關(guān)，因此我們需要改善對(duì)具有卒中風(fēng)險(xiǎn)的眩暈的識(shí)別，這可以通過(guò)使用詳細(xì)的神經(jīng)病學(xué)檢查（如HINTS plus）和包括ABCD2在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略的綜合方法來(lái)實(shí)現(xiàn)評(píng)分系統(tǒng)和灌注成像。
無(wú)論何時(shí)應(yīng)用頭脈沖，方向改變的凝視誘發(fā)的眼球震顫和扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)（HINTS）試驗(yàn)，均需考慮前庭綜合征
急性前庭綜合征是指持續(xù)一天以上的急性自發(fā)性眩暈。前庭神經(jīng)元炎和后循環(huán)卒中是急性前庭綜合征兩種最重要的病因。眾所周知，諸如HINTS plus之類的臨床檢查在診斷表現(xiàn)為急性自發(fā)性眩暈的卒中方面比神經(jīng)影像學(xué)更敏感。但是，還沒(méi)有成熟的工具可以安全地診斷持續(xù)不到一天的急性血管性眩暈。一些涉及外周和中央前庭結(jié)構(gòu)的疾病也需要進(jìn)一步考慮以進(jìn)行診斷。
急性短暫性前庭綜合征（ATVS）
一項(xiàng)單中心前瞻性研究調(diào)查了ATVS的病因，這是一組異質(zhì)性疾病，包括急性外周前庭病變和卒中。該研究發(fā)現(xiàn)，大約四分之一的ATVS患者通過(guò)通過(guò)彌散加權(quán)核磁共振成像或灌注成像診斷為卒中或TIA。局灶性神經(jīng)功能缺損和嚴(yán)重的頸-顱疼痛與卒中顯著相關(guān)。值得注意的是，三分之一的ATVS患者在評(píng)估時(shí)癥狀或體征緩解時(shí)被發(fā)現(xiàn)有卒中或IIA。因此，我們?nèi)匀恍枰粋€(gè)工具來(lái)對(duì)這些ATVS患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。
周圍性和中樞性前庭病變
不同的疾病可導(dǎo)致中樞和外周前庭病變。其中，小腦前下動(dòng)脈(AICA)梗死是急性單側(cè)病例最常見(jiàn)的原因(圖1)。值得注意的是，盡管HINTS在鑒別小腦后下動(dòng)脈梗死和前庭神經(jīng)元炎引起的急性眩暈方面非常有效，但HINTS在鑒別涉及周圍和中央前庭結(jié)構(gòu)的AICA梗死方面并不完善。事實(shí)上，對(duì)于AICA梗死，HINTS的假陰性率約為17- 29%。相反，Wernike腦病是急性雙側(cè)最常見(jiàn)的病因，而橋小腦角腫瘤和退行性疾病多見(jiàn)于慢性單側(cè)和雙側(cè)病變(圖2)。研究表明，前庭周圍病變的發(fā)現(xiàn)可能會(huì)掩蓋中樞病變的發(fā)現(xiàn)。因此，除了HINTS外，仔細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查對(duì)這些復(fù)雜混合疾病仍然很重要。
圖1 小腦前下動(dòng)脈梗死導(dǎo)致的急性單側(cè)中樞性和周圍性前庭病變。（a）右側(cè)水平半規(guī)管頭脈沖增益中度降低(同位)，而其他半規(guī)管頭脈沖增益正常或輕度降低。（b）方向改變的凝視引起的眼球震顫，在向左凝視時(shí)會(huì)更加強(qiáng)烈。（c）右側(cè)冷熱試驗(yàn)提示外周前庭受損。（D）彌散加權(quán)MR圖像顯示涉及右小球的急性缺血性卒中。
圖2 橋小腦角腫瘤導(dǎo)致的慢性單側(cè)合并中央和周圍前庭病變。 (a)頭脈沖試驗(yàn)顯示雙側(cè)增益降低，左側(cè)水平半規(guī)管和前半規(guī)管更明顯。(b)方向改變注視引起的眼球震顫，左側(cè)(自體)注視后恢復(fù)正前方注視時(shí)出現(xiàn)明顯的反跳眼球震顫。（c）左側(cè)冷熱試驗(yàn)提示左外周前庭病變。（d）在MRIT1加權(quán)增強(qiáng)上前庭神經(jīng)鞘瘤同時(shí)壓迫外周和中央前庭結(jié)構(gòu)。
中樞性眩暈的毒性和代謝原因
幾項(xiàng)研究已經(jīng)明確了中樞性眩暈的中毒和代謝原因。認(rèn)識(shí)到這些情況很重要，因?yàn)槠渲械哪承┣闆r在迅速而適當(dāng)?shù)母深A(yù)下可能是可逆的。
中暑后中樞性前庭病
頭暈眩暈是中暑的常見(jiàn)癥狀。最近的一項(xiàng)研究詳細(xì)描述了熱中暑后遲發(fā)性前庭病變的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。當(dāng)時(shí)的檢查結(jié)果包括自發(fā)性的向下型眼球震顫，注視誘發(fā)的眼球震顫，異常的頭脈沖（HIT），位置引起的或頭部搖晃引起的向下型眼球震顫。鑒于之前對(duì)中暑患者小腦浦肯野細(xì)胞丟失和小腦萎縮的觀察，這些發(fā)現(xiàn)提示前庭小腦功能障礙是熱暴露后遲發(fā)性前庭病變的一種機(jī)制。
甲硝唑誘發(fā)的中樞前庭病變
甲硝唑可引起小腦功能障礙。甲硝唑中毒患者的MRI一致顯示小腦病變累及小腦深部核團(tuán)。腦干、胼胝體和其他腦區(qū)可能也會(huì)受累。一項(xiàng)研究報(bào)告了甲硝唑中毒患者在冷熱試驗(yàn)和HIT期間雙側(cè)前庭眼反射（VOR）受損，以及凝視誘發(fā)的眼球震顫。該發(fā)現(xiàn)可能歸因于中樞性或周圍性中樞性和周圍性前庭病變。盡管其確切機(jī)制仍不清楚，但認(rèn)為硫胺素途徑的改變被認(rèn)為是造成甲硝唑誘發(fā)的前庭病變的原因。
其他原因
x -連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和β-乙氟乙酸乙酯(滅鼠藥)中毒均表現(xiàn)為小腦萎縮和相關(guān)的眼部運(yùn)動(dòng)。普瑞巴林也可能引起可逆性眩暈和重度眼球震顫，尤其是與其他抗癲癇藥物一起使用時(shí)。
結(jié)論
病因不同，中樞性眩暈臨床表現(xiàn)也不同，為了正確的診斷和治療中樞性眩暈，詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)的查體和適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)影像學(xué)的方法是必要的。認(rèn)識(shí)到各中樞前庭結(jié)構(gòu)功能障礙的特征性表現(xiàn)，有助于我們加深對(duì)中樞前庭功能的認(rèn)識(shí)，從而更好地治療中樞性眩暈。
