診斷
患者常出現(xiàn)意識(shí)水平下降時(shí),并且逐漸進(jìn)展,需密切注意患者氣道的管理。在 CT檢查完成前需要維持患者最初的血壓。腦出血血腫擴(kuò)大與血壓升高是相關(guān)的,但是目前仍不明確的是降低血壓是否會(huì)降低腦血腫擴(kuò)大。一項(xiàng)最近的入組60位腦出血患者研究顯示,自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血急性期患者使用尼卡地平進(jìn)行降壓是安全的,該研究是探尋腦出血患者降壓治療研究后觀察患者療效的基礎(chǔ)。另一項(xiàng)研究[急性腦出血患者強(qiáng)化降壓治療研究，intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemor thage triaI(INTERACT)]將自發(fā)性高血壓性腦出血的患者，隨機(jī)分為兩組，通過(guò)靜脈降壓藥物將患者血壓維持收縮壓( SBP) <180mmHg和收縮壓(SBP)<140mmHg兩組，對(duì)比該兩組患者預(yù)后。研究結(jié)果顯示目標(biāo)血壓較低組血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)降低，且水腫范圍也減少。但是是否減少血腫擴(kuò)大與良好的臨床預(yù)后相關(guān)目前仍不明確。在更多的研究結(jié)果出來(lái)之前，除非懷疑患者顱內(nèi)壓明顯升高，目前推薦控制患者平均動(dòng)脈壓( MAP)<130mmHg。若患者已行ICP監(jiān)測(cè)，目前推薦將腦灌注壓(MAP-ICP)控制至60mmHg以上（也就是說(shuō)若患者血壓升高，則需降低患者的平均動(dòng)脈壓MAP)。降壓藥物需選擇靜脈注射非血管擴(kuò)張藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾或艾司洛爾）。小腦出血的患者或伴有意識(shí)狀態(tài)明顯下降、影像檢查提示腦積水改變的患者需緊急給予神經(jīng)外科評(píng)估。基于臨床表現(xiàn)和CT檢查的結(jié)果，則需要進(jìn)一步的影像評(píng)估手段，包括MRI或血管造影檢查。如果外科會(huì)診已經(jīng)完成，嗜睡或昏迷的患者處理上需關(guān)注ICP升高、氣管插管、過(guò)度通氣、甘露醇和抬高患者床頭。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血
高血壓性腦實(shí)質(zhì)出血
１.病理生理機(jī)制
２.臨床表現(xiàn)
雖然腦出血并不一定與用力相關(guān),但是通常發(fā)生在患者清醒時(shí)或應(yīng)激時(shí)。腦出血的患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。癲癇不常出現(xiàn)。局灶性神經(jīng)功能的改變通常可見(jiàn)發(fā)病30~90分鐘惡化進(jìn)展,可出現(xiàn)意識(shí)水平的 下降和由于顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛和惡心、嘔吐。
殼核出血是高血壓性腦出血最常累及的部位,且經(jīng)常累及其周邊的內(nèi)囊部位(圖-1),故對(duì)側(cè)偏癱是標(biāo)志性體征。當(dāng)癥狀較輕時(shí),在5~30分鐘可出現(xiàn)單側(cè)面癱,出現(xiàn)言語(yǔ)不清,之后逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力、雙眼向偏癱側(cè)凝視。偏癱側(cè)肢體可能持續(xù)出現(xiàn)進(jìn)展直到患肢肌張力降低或升高。若出血量較大時(shí),患肢意識(shí)狀態(tài)從嗜睡逐漸進(jìn)展至昏睡,則提示上位腦干受壓。當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷伴有深的、不規(guī)則的、間斷的呼吸,出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大及固定或去腦強(qiáng)直,則患者可能出現(xiàn)迅速惡化。在輕癥患者中,壓迫鄰近腦組織的產(chǎn)生的水腫可能使患者神經(jīng)功能在12~72小時(shí)仍出現(xiàn)加重。
圖-1 高血壓性腦出血。軸位掃描非增強(qiáng) CT的基底節(jié)區(qū)層面:左側(cè)殼核的出血，患者迅速進(jìn)展為右側(cè)肢體偏癱。
癥狀和體征可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。大部分腦葉出血較小，引起的神經(jīng)功能缺損的癥狀及體征較為局限。如枕葉出血大多出現(xiàn)偏盲；左側(cè)顳葉的出血多表現(xiàn)為失語(yǔ)和譫妄狀態(tài)；頂葉的出現(xiàn)多表現(xiàn)為感覺(jué)障礙；額葉出血多表現(xiàn)為上肢無(wú)力。大量腦出血患者若壓迫丘腦或中腦，多可表現(xiàn)m嘈睡或昏迷。大部分腦葉出血的患者可出現(xiàn)局部頭痛，半數(shù)以上出現(xiàn)嘔吐或昏睡。頸強(qiáng)直和癲癇少見(jiàn)。
其他原因所致的腦出血
腦外傷通常也可引起顱內(nèi)出血,常見(jiàn)出血位置為腦內(nèi)(特別是顳葉、前額葉)和進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外區(qū)域.對(duì)于突然出現(xiàn)的不明原因的局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀(包括偏癱、嗜睡或昏迷)必須考慮到外傷的可能,特別是缺損的癥狀在患者跌倒后出現(xiàn)。
原發(fā)性腦室出血較為罕見(jiàn)。多由于腦實(shí)質(zhì)出血后破入腦室系統(tǒng)而不表現(xiàn)出腦實(shí)質(zhì)受損的神經(jīng)功能癥狀,或者出血可起源于室管膜周圍的靜脈。血管炎，特別是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可導(dǎo)致任何部位的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的出血改變，但是動(dòng)脈系統(tǒng)也可出現(xiàn)血管壁破裂后導(dǎo)致腦出血。近一半的原發(fā)腦室出血的患者通過(guò)全腦血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)病因，膿毒血癥可導(dǎo)致全腦白質(zhì)區(qū)小出血灶出現(xiàn)。Moyamoya病，是動(dòng)脈閉塞后缺血性卒中的改變，特別對(duì)于年輕患者，也可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。脊髓內(nèi)出血多由于動(dòng)靜脈畸形、海綿竇血管畸形或轉(zhuǎn)移瘤所致。脊髓硬膜外出血多可出現(xiàn)迅速進(jìn)展脊髓或神經(jīng)根受壓的綜合征，脊髓出血多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)背痛和脊髓病的征象。
患者需常規(guī)進(jìn)行血液生化和血常規(guī)的篩查。尤其要關(guān)注患者血小板數(shù)和PT/PTT用于鑒別凝血機(jī)制異常疾病。CT檢查對(duì)診斷急性幕上腦實(shí)質(zhì)出血很可靠。由于患者活動(dòng)和顱后窩骨頭偽影所干擾，小的腦干出血可能不被及時(shí)診斷。出血2周后，血腫逐漸清除，影像上可見(jiàn)密度逐漸減低直至與周圍腦組織呈現(xiàn)同樣的密度。但容積效應(yīng)和腦水腫可仍存在。在某些患者中，2～4周后出現(xiàn)血腫周邊強(qiáng)化環(huán)，持續(xù)約數(shù)月。MRI雖然對(duì)診斷顱后窩出血更敏感，但是對(duì)大部分患者是不必要的。MRI上的血流信號(hào)圖像可用于鑒別AVM，確定腦出血的病因。當(dāng)顱內(nèi)出血病因尚不明確時(shí)，可能需要進(jìn)行MRI、CTA和血管造影檢查，特別是當(dāng)患者為年輕患者，且既往無(wú)高血壓病史、出血不位于高血壓性腦出血常見(jiàn)的4個(gè)部位時(shí)。增強(qiáng)CT上出現(xiàn)的急性血腫周邊的點(diǎn)狀強(qiáng)化，也就是“點(diǎn)征”多提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。部分中心對(duì)腦出血的患者常規(guī)進(jìn)行CT和CTA（附帶強(qiáng)化后圖像）檢查以確定大血管病變，且可提供預(yù)后相關(guān)信息。當(dāng)患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能癥狀及意識(shí)障礙，經(jīng)常表現(xiàn)出顱壓增高的表現(xiàn)，此時(shí)進(jìn)行腰穿可能增加腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，因此需避免進(jìn)行腰穿。
表-1 腦出血的預(yù)后和臨床結(jié)局
目前,對(duì)出血本身可做的處理較少。血腫在出血的前幾小時(shí)有可能擴(kuò)大,因此在腦出血的急性期控制血壓可能對(duì)于預(yù)防血腫擴(kuò)大是合理的。一個(gè)使用Ⅶa因子復(fù)合物用于降低腦血腫擴(kuò)大的Ⅲ期臨床研究結(jié)果并未提高患者的功能預(yù)后,因此臨床上尚不提倡使用該類藥物。
幕上腦室出血的清除并不能提高患者的預(yù)后。國(guó)際腦出血神經(jīng)外科聯(lián)盟( STICH)將1033位幕上腦出血患者隨機(jī)分為兩組：早期外科行血腫清除術(shù)組和常規(guī)內(nèi)科治療組。該研究結(jié)果是早期行外科術(shù)后組并未獲得更好的功能預(yù)后，但該結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，因26%的常規(guī)內(nèi)科治療組的患者最終仍因神經(jīng)功能惡化而接受外科手術(shù)治療。總之，該研究結(jié)果不支持幕上出血的患者常規(guī)行外科治療，但是，很多中心在患者出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能惡化后行手術(shù)治療。腦出血的外科手術(shù)的技巧在提高，在將來(lái)，創(chuàng)傷少的內(nèi)鏡血腫清除術(shù)可能被研究證實(shí)其有效性。
血腫周圍的腦組織受壓移位，但未必出現(xiàn)缺血梗死。因此，大部分腦出血存活的患者在血腫吸收后，鄰近腦組織可再次恢復(fù)功能。腦出血急性期的仔細(xì)管理可使患者得到良好的恢復(fù)。
但是令人驚訝的是，大面積腦出血的患考可顱內(nèi)壓可正常。但是，若血腫導(dǎo)致顯著的中線結(jié)構(gòu)受壓，患者隨后可出現(xiàn)昏迷、腦水腫、腦積水、滲透性物質(zhì)引起ICP降低。這可為腦室穿刺引流術(shù)或ICP監(jiān)測(cè)提供足夠的時(shí)間機(jī)會(huì)。一旦患者行ICP監(jiān)測(cè)后，可根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整患者通氣及滲透性藥物的使用，以控制患者腦灌注壓( MAPICP)在60mmHg以上。如ICP監(jiān)測(cè)顯示患者ICP升高，患者可能需進(jìn)行腦室引流，繼續(xù)使用滲透性藥物；如患者ICP持續(xù)升高，則患者可能需行外科手術(shù)治療進(jìn)行血腫清除及呼吸支持治療；相反，當(dāng)患者ICP監(jiān)測(cè)顯示正在范圍或輕度升高，則患者通氣治療及滲透性藥物的使用可暫緩。因?yàn)檫^(guò)度通氣可導(dǎo)致腦血管痙攣，出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，當(dāng)患者ICP升高已被解除時(shí)，或滲透性藥物已對(duì)患者治療足夠時(shí)，過(guò)度通氣則不需緊急給予。糖皮質(zhì)激素對(duì)血腫周圍的水腫無(wú)效。
預(yù)防
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