時隔 8 年，中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組組織相關專家結合近年我國的臨床實踐和國內外相關的循證醫學證據，制訂了《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南 2022》（簡稱 2022 版指南）。
本文對大家比較關心的缺血性腦卒中的危險因素控制，非心源性缺血性腦卒中和 TIA 的抗血小板治療以及心源性腦栓塞抗凝治療、非藥物治療等方面的更新內容進行了歸納總結，一起來看看。
危險因素篇
01. 高血壓
>> 一致觀點：
① 發病數天且病情穩定后可以啟動降壓。
② 對于由顱內大動脈狹窄所致的缺血性卒中或 TIA 患者，推薦血壓降為 < 140/90 mmHg 以下。
>> 2022 版新指南增加內容：
對于降壓目標，如患者能耐受，推薦收縮壓降至 130 mmHg 以下，舒張壓降至 80 mmHg 以下（Ⅰ 級推薦，B 級證據）。
也就是說如果沒有顱內大動脈狹窄以及低血流動力學狀態的患者血壓最好降到 130/80 mmhg 以下。
02. 脂代謝異常
>> 一致觀點：
① 對于非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，推薦給予高強度他汀治療。
② 對于合并顱內外大動脈粥樣硬化證據的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推薦給予高強度他汀治療，將 LDL-C 水平控制在 1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或將 LDL-C 水平降低 50% 及以上，以降低卒中和心血管事件風險。
>> 2022 版指南新增內容：
① 對于合并顱內外大動脈粥樣硬化證據的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推薦給予高強度他汀治療，需要時聯合依折麥布（Ⅰ 級推薦，A 級證據）。
② 對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C 仍高于 1.8 mmol/L，推薦與依折麥布聯合應用。若他汀與依折麥布聯合治療后，LDL-C 水平仍未達到目標水平，推薦聯合使用 PCSK9 抑制劑治療以預防 ASCVD 事件發生（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。
③ 對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據 LDL-C 水平目標值，可考慮使用 PCSK9 抑制劑或依折麥布（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。
簡言之，高強度他汀治療后 LDL-C 不能達標需要聯合依折麥布，若與依折麥布聯合后 LDL-C 仍不達標可繼續聯合使用 PCSK9 抑制劑。如果他汀不耐受可以選擇考慮使用 PCSK9 抑制劑或依折麥布。
03. 糖代謝異常
>> 一致觀點：
① 糖尿病、糖尿病前期是缺血性卒中復發或死亡的獨立危險因素。
② 缺血性卒中或 TIA 患者發病后應該完善空腹血糖，HbA1c 或 OGTT 篩查糖尿病或糖尿病前期。
③ 推薦 HbA1c 治療目標為 ＜ 7%。
>> 2022 版指南新增內容：
① 新增胰島素抵抗是是缺血性卒中復發或死亡的獨立危險因素（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。并指出對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或 TIA 非糖尿病患者，排除禁忌證后，應用吡格列酮對于預防卒中復發可能有益的（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。
② 對合并糖尿病的缺血性卒中或 TIA 患者可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風險有益的 GLP1 受體激動劑、SGLT2 抑制劑等新型降糖藥物（Ⅱ 級推薦，B 級證據）。
04. 其他危險因素（指南新增）
二級預防篇
01. 非心源性缺血性腦卒中或 TIA 抗血小板藥物治療（2022 版對比 2014 版指南）
02. 心源性腦栓塞的治療更新（2022 版對比 2014 版指南）
03. 癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 非藥物治療（2022 版對比 2014 版指南）
另外該指南還對其它病因如卵圓孔未閉、動脈夾層、肌纖維發育不良、煙霧病、頸動脈蹼、血管炎及癌癥等導致的卒中二級預防進行了相關推薦，進一步明確基于缺血性腦血管病病因學指導二級預防精準管理的重要性。
2022 版指南為我國缺血性卒中和 TIA 二級預防的臨床實踐提供了循證的規范性指導作用。
