ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）作為臨床常見的急危重癥，起病急，進(jìn)展快，致死率高，其多發(fā)生于冠狀動脈的突然閉塞，造成心肌不可逆壞死，嚴(yán)重影響患者心臟功能及生活質(zhì)量。而盡早快速有效地開通閉塞的冠脈血管，使心肌得到再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌或縮小心肌梗死的范圍，是 STEMI 最重要的治療措施之一。再灌注心肌治療措施包括：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI 術(shù)）、藥物溶栓、緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG 術(shù)）。隨著冠脈介入技術(shù)的不斷普及和優(yōu)化，急危重癥患者的處理及靜脈溶栓用藥方面經(jīng)驗(yàn)的積累，再灌注治療成功挽救了許多心梗患者的生命，但在直接 PCI 過程中仍有發(fā)生冠脈無復(fù)流、慢血流以及惡性心律失常等難于處理的問題。目前所提倡的「無渣灌注，靶向溶栓」，旨在降低高血栓負(fù)荷的 STEMI 患者的血栓負(fù)荷、恢復(fù)前向血流，提高冠狀動脈微循環(huán)灌注水平，更好地發(fā)揮再灌注治療的心肌保護(hù)作用，進(jìn)一步改善心梗患者的預(yù)后。「無渣灌注」曾在我國 2019 年急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第 2 版）中提出，其與直接 PCI 不同，靜脈溶栓治療對大、中、小、微血管均有溶栓作用，使阻塞血管的血栓總體積消失或減少，并減少前向微循環(huán)血栓總體積，整體改善冠狀動脈及微循環(huán)系統(tǒng)灌注，使包括遠(yuǎn)端微循環(huán)在內(nèi)的功能血管開通，即實(shí)現(xiàn)「無渣灌注」。而在 STEMI 患者 PPCI（直接 PCI）過程中，發(fā)現(xiàn)冠脈血栓高負(fù)荷時，冠脈內(nèi)溶栓配合 PCI 也能夠?qū)崿F(xiàn)「無渣灌注」，并將在冠脈里給予尿激酶原或替奈普酶等溶栓劑稱為「靶向溶栓」。1）由于 STEMI 靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會性的時間窗治療，故建議首選阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶等特異性纖溶酶原激活劑，在無上述藥物時選擇尿激酶。2）溶栓劑既可靜脈應(yīng)用，也可 PCI 術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)應(yīng)用，即「靶向溶栓」。研究證實(shí)在血栓負(fù)荷重的 STEMI 患者中，血栓抽吸后立即冠脈內(nèi)給予低劑量尿激酶原溶栓可改善心肌灌注和心功能，減少主要不良心血管事件的發(fā)生，且大出血無明顯增加。另外 STEMI 患者行 PCI 時冠脈內(nèi)注射低劑量替奈普酶的可行性和安全性在相關(guān)臨床試驗(yàn)中也得到了證實(shí)。1）直接溶解血栓：靶向溶栓符合 STEMI 發(fā)病的病理生理過程，經(jīng)導(dǎo)管局部注射高濃度溶栓藥物，直接溶解血栓，實(shí)現(xiàn)血管再通。2）出血風(fēng)險低：冠脈內(nèi)使用低劑量溶栓藥物，全身濃度小，出血風(fēng)險低，并可直接在 PCI 術(shù)中通過影像評價溶栓效果。3）改善預(yù)后：冠脈內(nèi)溶栓可減輕血栓高負(fù)荷，減少慢血流/無復(fù)流微循環(huán)功能障礙、支架內(nèi)血栓形成等發(fā)生率，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。在急性心肌梗死的治療中，如何處理罪犯血管的大量血栓仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。
為了降低 STEMI 患者的血栓負(fù)荷，已在手術(shù)術(shù)式、用藥等方面進(jìn)行了諸多探索，臨床目前推薦以 ICART（冠狀動脈內(nèi)逆行溶栓）聯(lián)合直接 PCI 治療 STEMI，由遠(yuǎn)及近逆血流方向緩慢溶解血栓，使閉塞血管和缺血區(qū)域心肌實(shí)現(xiàn)微血流、微灌注和緩開通。
在有效開通閉塞血管的前提下實(shí)現(xiàn)再灌注預(yù)適應(yīng)，進(jìn)一步減少慢血流、無復(fù)流、惡性心律失常等情況發(fā)生，真正實(shí)現(xiàn)「無渣灌注、靶向溶栓」。
但目前研究樣本量少，且尚無規(guī)范統(tǒng)一的術(shù)式，需要我們在臨床工作中進(jìn)行更廣泛的實(shí)踐和探索。
審稿專家：李元十主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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