一位58歲的女性早上起床后突然出現(xiàn)眩暈和惡心、嘔吐、失衡，向她的主治醫(yī)生尋求治療。眩暈發(fā)作持續(xù)不到一分鐘，但當(dāng)她躺回床上、在床上翻身或再次起床時，眩暈又復(fù)發(fā)了。沒有耳鳴或聽力下降。該如何評估和治療該患者？臨床問題
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是迄今為止最常見的眩暈類型，據(jù)報道患病率為10.7-64.0例/10萬人口，終生患病率為2.4%。臨床特征是短暫的旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)發(fā)作時間不到1分鐘，通常由頭部位置相對于重力變化引起。眩暈常常發(fā)生在患者上下床、在床上翻身、頭向后傾斜或向前彎曲時。盡管BPPV患者偶爾描述持續(xù)性頭暈和失衡，但仔細的病史記錄幾乎總能提示隨著頭部位置的改變癥狀加重。許多患者有惡心，有時伴有嘔吐。盡管可能與頭部創(chuàng)傷、長時間的臥位（例如牙科門診或發(fā)廊躺姿）或各種內(nèi)耳疾病有關(guān)，但確切的BPPV發(fā)病原因不明。自發(fā)緩解和頻繁復(fù)發(fā)；年復(fù)發(fā)率約為15%。BPPV患者在日常活動中跌倒和損傷的風(fēng)險增加。
特發(fā)性BPPV在老年人和女性中發(fā)病率增加，發(fā)病高峰在50-60歲之間，男女比例為2:1至3:1。據(jù)報道BPPV還與骨量減少或骨質(zhì)疏松癥以及血清維生素D水平降低有關(guān)，但這不能用年齡或性別來解釋。BPPV的基本病理生理是來自橢圓囊斑移位的耳石進入半規(guī)管移位過程。當(dāng)頭部的靜態(tài)位置相對于重力發(fā)生變化時，耳石碎片移動到半規(guī)管內(nèi)的新位置會引起旋轉(zhuǎn)運動錯覺。BPPV常發(fā)生在最依賴重力的后半規(guī)管，約占所有BPPV病例的60%-90%。與后半規(guī)管相比，累及水平半規(guī)管的患者更容易自發(fā)緩解，臨床可能低估了這部分患者比例。前半規(guī)管位于迷路的最上方，耳石碎片不太可能困到那里，所以累及前半規(guī)管的BPPV很少。
BPPV臨床關(guān)鍵點
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是迄今為止最常見的眩暈原因，其特征是短暫的旋轉(zhuǎn)感覺，通常由頭部相對于重力的位置變化引起。
累及后半規(guī)管BPPV（最常見類型）的診斷依據(jù)是根據(jù)垂直扭轉(zhuǎn)的眼球震顫來診斷的，即眼球的上極向下耳跳動，當(dāng)病人在做Dix-Hallpike動作時，可以觀察到這種情況。
累及水平半規(guī)管的BPPV眼球震顫是當(dāng)患者仰臥位時，將頭轉(zhuǎn)向任何一側(cè)，眼球震顫是向地面跳動或向天花板跳動。
手法復(fù)位（例如Epley和Semont的后半規(guī)管復(fù)位）是BPPV有效的治療方法。
策略和證據(jù)BPPV必須與其他更嚴重的急性或發(fā)作性眩暈病因相鑒別（表1）。病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體通常可以鑒別卒中、前庭神經(jīng)炎和BPPV。查體應(yīng)包括眼球震顫是否持續(xù)性、是否存在垂直眼錯位和其他提示中樞原因的前庭體征。據(jù)報道這種查體方式在診斷卒中方面比計算機斷層掃描或早期使用磁共振成像更準(zhǔn)確。如果頭部相對于重力位置的變化引發(fā)了BPPV癥狀和BPPV相關(guān)眼震則支持BPPV的診斷。由于大多數(shù)醫(yī)生不熟悉顱骨中半規(guī)管的精確解剖關(guān)系，因此解釋不同類型位置性眼球震顫并執(zhí)行正確的復(fù)位是一項挑戰(zhàn)。
表1.急性眩暈的鑒別診斷
病因發(fā)作和病程
眼球震顫
聽力癥狀其他臨床表現(xiàn)
BPPV
發(fā)作性、暫時性、位置性；通常由翻身或上下床引起位置性，累及后半規(guī)管為垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，累及水平半規(guī)管為水平性眼球震顫
無
最近可能發(fā)生的誘發(fā)事件(例如牙科或發(fā)廊躺姿，長時間臥床休息，頭部外傷)或類似事件的病史
卒中自發(fā)性，一般為持續(xù)性；可能會因位置變化而惡化自發(fā)性，眼球震顫方向不固定 偶有
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征可能包括頭痛和眼睛垂直錯位；頭脈沖試驗通常正常
前庭神經(jīng)炎自發(fā)性，持續(xù)性；可能會因位置變化而惡化自發(fā)性，主要水平性眼球震顫 無
可能是病毒性感染；頭脈沖試驗異常
前庭性偏頭痛
發(fā)作性、自發(fā)性；持續(xù)時間為分鐘-小時；可能是位置性
很少出現(xiàn)，但出現(xiàn)時通常為位置性眼球震顫
偶有
偏頭痛、暈動病史、家族史
梅尼埃病
發(fā)作性、自發(fā)性；典型持續(xù)時間（小時）自發(fā)，水平性眼球震顫波動性聽力下降、耳鳴耳內(nèi)疼痛，耳內(nèi)充盈感
BPPV有時會累及一側(cè)多個半規(guī)管或累及雙側(cè)半規(guī)管，這使得識別眼球震顫模式和選擇最佳治療方法變得困難。一般情況下這類病例應(yīng)轉(zhuǎn)診到專科門診，位置下跳性眼震和難治性病例也應(yīng)如此。
診斷
研究發(fā)現(xiàn)超過70%的BPPV患者存在位置性眼球震顫。這一發(fā)現(xiàn)是通過執(zhí)行特定的動作看到的，眼震形式取決于那個半規(guī)管受到影響。
后半規(guī)管
累及后半規(guī)管的BPPV患者中，通常使用Dix–Hallpike手法誘發(fā)眼球震顫（表2和圖1）。當(dāng)耳石碎片（半規(guī)管結(jié)石癥）從壺腹帽向后半規(guī)管移動時，內(nèi)淋巴液從壺腹帽流出刺激后半規(guī)管時出現(xiàn)垂直扭轉(zhuǎn)性的眼球震顫，在較低位置（當(dāng)患者的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)時），眼睛的上極朝向下耳方向跳到。眼球震顫通常在一個短暫的潛伏期(2 - 5秒)后發(fā)生，在1分鐘內(nèi)(通常在30秒內(nèi))消失，當(dāng)患者坐起來時眼球震顫的方向發(fā)生改變。反復(fù)檢查眼球震顫會因疲勞而減弱。如果耳石附著于壺腹帽(壺腹嵴頂耳石癥)，所誘發(fā)的眼球震顫與在半規(guī)管結(jié)石癥中觀察到的類似，但通常持續(xù)時間更長。表2 根據(jù)受累半規(guī)管診斷和治療良性陣發(fā)性位置性眩暈
圖1.Dix–Hallpike手法在右后半規(guī)管BPPV中誘發(fā)眼球震顫的應(yīng)用
Dix-Hallpike試驗的積極反應(yīng)即眼球震顫向正確方向跳動是診斷累及后半規(guī)管BPPV的標(biāo)準(zhǔn)。然而大約四分之一有癥狀的患者很少或沒有眼球震顫。如果這些患者的癥狀符合臨床表現(xiàn)，治療這些患者可能仍然是有益的。水平半規(guī)管累及水平半規(guī)管的BPPV通常通過滾轉(zhuǎn)試驗（也稱為log-roll test）進行診斷，患者仰臥頭部向左和向右旋轉(zhuǎn)約90°。頭部向任何一個方向轉(zhuǎn)動發(fā)生水平眼球震顫，在這兩個位置要么朝著地面（向地性眼球震顫），要么朝著天花板（離地性眼球震顫）。累及水平半規(guī)管的BPPV的正確治療需要明確累及了那側(cè)半規(guī)管。當(dāng)頭部偏向一側(cè)比頭部偏向另一側(cè)時眼球震顫更強烈時，眼球震顫會向受影響的耳朵跳動。前半規(guī)管
累及前半規(guī)管的BPPV極為罕見，其病理生理學(xué)研究也很少。其特征是位置性下跳性伴扭轉(zhuǎn)性眼球震顫，眼球上極向受累耳朵方向跳動。這種類型的眼球震顫患者應(yīng)該評估是否中樞病變，盡管很少發(fā)現(xiàn)這樣的病變。
治療BPPV不經(jīng)治療也可自行緩解。一項前瞻性縱向研究表明未經(jīng)治療的患者出現(xiàn)癥狀與自行緩解之間的中位間隔天數(shù)，水平半規(guī)管為7天，后半規(guī)管為17天。然而耳石復(fù)位治療能快速有效地治療BPPV。藥物主要用于緩解嚴重的惡心或嘔吐。如切斷后壺腹神經(jīng)（單側(cè)）和封堵受累半規(guī)管的手術(shù)治療是很少需要的。頑固性癥狀和喪失行動能力并對復(fù)位治療沒有反應(yīng)的患者可以考慮手術(shù)治療。后半規(guī)管Epley半規(guī)管耳石復(fù)位術(shù)旨在將可移動的耳石碎片從后后半規(guī)管移出并返回前庭。耳石隨著動作的每一步在半規(guī)管內(nèi)移動，最終返回到前庭，在前庭器官耳石可以被再吸收。每一個姿勢都應(yīng)該保持至少30秒，直到誘發(fā)的眼球震顫或眩暈消失。Epley手法復(fù)位的一次成功率約為80%，重復(fù)四次后提高至92%。五項隨機對照試驗的薈萃分析表明，與假復(fù)位組和未經(jīng)治療的對照組相比，Epley復(fù)位治療后半規(guī)管的BPPV患者，癥狀改善率（優(yōu)勢比，4.4；95%可信區(qū)間[CI]，2.6-7.4）和眼球震顫改善率（比值比，6.4；95%CI，3.6-11.3）明顯提高。雖然一些臨床醫(yī)生主張在實施Epley手法時在患側(cè)乳突處行手法振動或建議患者在治療后限制頭部和身體的運動，但幾乎沒有證據(jù)支持這些建議。對患者來說，在治療后以直立姿勢靜坐約15分鐘，然后小心行走似乎是合理的。
圖2Epley半規(guī)管耳石復(fù)位手法治療累及右后半規(guī)管的BPPV
Epley復(fù)位中眼球震顫的形式有助于預(yù)測治療是否成功。當(dāng)頭部從患側(cè)轉(zhuǎn)過90°時（在最初的Dix–Hallpike姿勢后），偶爾會再次出現(xiàn)位置性眼球震顫。研究報道，99名再次出現(xiàn)與最初眼球震動方向相同的眼球震動的患者，使用1 -2次Epley手法后都得到了緩解，而在15名眼球震動方向相反的患者中，只有3名治愈。然而即使在眼球震顫方向相反的患者中，也可以從后半規(guī)管中移出足夠的耳石碎片來緩解癥狀。Semont手法也可用于治療累及后半規(guī)管的BPPV（圖3）。為了移出耳石碎片，患者通過180°側(cè)身運動（從患側(cè)臥到健側(cè)臥）以高速快速擺動，運動在1.3秒內(nèi)完成。對于頸部伸展困難的患者，這種手法可以代替Epley手法。與Epley的手法一樣，在Semont手法的第二個位置，眼球震顫朝向患側(cè)是成功治療的預(yù)測。Epley和Semont的動作都可以重復(fù)幾次，直到眼球震顫消失。需要多次治療的患者可以在指導(dǎo)下居家進行這些動作。在一項隨機對照試驗中自我Epley手法復(fù)位成功率為95%，自我Semont手法復(fù)位成功率為58%。當(dāng)與在診所進行的半規(guī)管復(fù)位操作相結(jié)合時，自我復(fù)位操作可能更有效。
圖3：Semont復(fù)位手法治療右后半規(guī)管BPPV
在這些動作中可能會發(fā)生惡心或嘔吐和眩暈，許多患者即使在治療成功后，也會有幾天或更長時間因頭部運動出現(xiàn)失衡和短暫頭暈的感覺。在某些情況下，復(fù)位完成幾分鐘后會出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作。累及后半規(guī)管BPPV手法復(fù)位的另一個可能的并發(fā)癥是轉(zhuǎn)變?yōu)樗桨胍?guī)管BPPV，發(fā)生率不到5%。如果耳石從后半規(guī)管掉入水平半規(guī)管時可以使用與累及水平半規(guī)管的BPPV(向地或離地）相同的復(fù)位手法進行治療，如下所述。
水平半規(guī)管
累及水平半規(guī)管的BPPV有兩種類型，一種是眼震是向地性的，另一種是離地性的。向地性眼震患者通常采用 Barbecue復(fù)位治療。患者平臥，頭高30°轉(zhuǎn)向患側(cè)90°（類似于Rolltest）；頭由患側(cè)轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)至健側(cè)；身體翻轉(zhuǎn)180°，由仰臥轉(zhuǎn)向俯臥，此時面朝下；頭與身體繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°至患側(cè)臥位，此時頭為中立位；繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°至平臥頭高30°；每個位置維持1分鐘或者等到眩暈/眼震消失。通過這種操作耳石碎片會遷移最終離開水平半規(guī)管返回前庭。另一種治療方法是“Vannucchi強直長時間體位”，適用于癥狀嚴重并隨著體位連續(xù)改變而惡化或以及不清楚哪側(cè)受影響的患者。方法是讓病人向未受影響的一側(cè)側(cè)躺約12小時。如果長時間側(cè)躺一側(cè)無效，病人可以嘗試在另一側(cè)側(cè)躺12小時。另一種治療方法是Gufoni的手法，患者正坐，迅速向未受影響的一側(cè)躺倒，并保持這個姿勢1-2分鐘，直到誘發(fā)眼球震顫的現(xiàn)象消失。然后迅速將頭部向地面旋轉(zhuǎn)45度，再保持2分鐘，之后患者恢復(fù)直立姿勢。
在一項涉及60名患者的前瞻性觀察性研究中，Vannuchi強直長時間體位的有效性與Gufoni手法的有效性沒有顯著差異；兩種方法在單次應(yīng)用后都比Barbecue更有效（成功率分別為76%和89%，Barbecue為38%）。最近的一項隨機試驗表明，Barbecue和Gufoni手法都比假復(fù)位更有效（成功率分別為68%和61%，假復(fù)位為35%）。
累及水平半規(guī)管的BPPV出向離地性眼球震顫的原因是耳石碎片附著在壺腹帽上(嵴頂耳石癥)或水平半規(guī)管前臂內(nèi)靠近壺腹帽自由漂浮(半規(guī)管結(jié)石癥)。治療包括將耳石碎片從壺腹帽中分離出來或?qū)⒍槠瑥乃桨胍?guī)管前臂移到后臂(表2)。對于這種類型的BPPV可能的輔助策略包括在水平平面上搖頭15秒和Semont的動作和Gufoni的動作的改良復(fù)位手法。
在Gufoni手法復(fù)位治療離地性水平半規(guī)管BPPV時，患者坐直，頭正直視前方，然后迅速向患側(cè)躺下，在水平眼震停止或明顯減輕后保持這個姿勢1到2分鐘。然后迅速將頭轉(zhuǎn)向天花板45°，并在此位置保持2分鐘后患者慢慢坐起恢復(fù)初始坐姿。這個動作的目的是將躺在水平半規(guī)管長臂上或粘附在壺腹嵴頂附近的耳石碎片移到管內(nèi)更靠后的位置。在那里碎片可能會落入前庭或可以通過針對向地性水平眼震的Gufoni手法遷移，患者頭部轉(zhuǎn)向地面，如上所述。
仍需要進一步研究的領(lǐng)域
一項隨機試驗顯示搖頭復(fù)位和Gufoni復(fù)位后癥狀立即緩解率(分別為62%和73%)明顯高于假動作(35%);在1個月時，這些復(fù)位的結(jié)果(在初始治療時每個復(fù)位最多重復(fù)兩次)仍然優(yōu)于假動作的結(jié)果。另一項平行對照試驗顯示一次復(fù)位治療后，水平搖頭復(fù)位比改良Semont手法更有效(眩暈緩解率為37%vs17%)。盡管隨機試驗比較了各種復(fù)位治療對特定類型BPPV的有效性，但尚不清楚哪種復(fù)位治療對那種類型BPPV最有效。如果最初的復(fù)位無效，還不清楚應(yīng)該轉(zhuǎn)換為那種策略；是否重復(fù)相同的復(fù)位或者執(zhí)行不同復(fù)位方法；如果重復(fù)相同的動作，應(yīng)該重復(fù)多少次？此外累及前半規(guī)管的BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)位治療需要進一步驗證。最后盡管與對照組相比，BPPV患者的維生素D水平有所降低，但尚不清楚補充維生素D是否能降低BPPV的發(fā)病或復(fù)發(fā)風(fēng)險。
指南推薦
2008年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會和美國耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)會獨立發(fā)布的實踐指南僅建議使用Epley手法治療累及后半規(guī)管的BPPV。本文的建議基于最近的隨機試驗數(shù)據(jù)得出其他(包括累及后半規(guī)管BPPV的Semont和累及水平半規(guī)管的BPPV復(fù)位方法)的復(fù)位方法。
結(jié)論和建議
文章開始描述因頭部位置改變而出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，沒有其他癥狀或體征的患者高度提示BPPV。因頭部運動引起眩暈的患者應(yīng)首先進行Dix–Hallpike手法。查體發(fā)現(xiàn)陣發(fā)強烈垂直扭轉(zhuǎn)性眼球震顫，結(jié)合發(fā)作性眩暈癥狀診斷為累及后半規(guī)管的BPPV(最常見的BPPV類型)。查體結(jié)束后我們建議根據(jù)需要執(zhí)行一次或多次Epley手法復(fù)位治療，盡管Semont的復(fù)位治療也是一個合理的選擇。我們估計至少80%的患者在第一次就診時通過通過兩種方法中的一種就可以治愈。然而應(yīng)該告知患者BPPV可能復(fù)發(fā)，需要重新治療。
