例一
遲，女，23歲，工人，初診時間： 1980年1月7日。
患者全身浮腫、腰痛50天，加重5天。50天前無明顯誘因引起雙下肢浮腫，逐漸遷延至顏面及周身，伴有乏力，納呆。在當地醫院查尿常規示：蛋白++，白細胞少許，上皮細胞+。診斷為急性腎炎而入院，經用鏈霉素及中藥治療90余天，癥狀緩解，浮腫消退。后又外感，全身浮腫明顯加劇，尿常規示：蛋白++++。來門診服中藥，以溫腎健脾為治則，用藥10劑，癥狀好轉。近3天又上感，現全身浮腫，腰痛，咳嗽無痰，咽中不適，胃納不好，小便短少，惡心欲吐，大便稀，日2～3次，無膿血。查體見：血壓130/90mmHg，腹部有移動性濁音，腹水 (+)，兩腎叩痛(+)。胸透示：右胸腔積液，兩肺紋理增粗。舌質淡苔黃，脈沉細滑。
治法： 宣肺利尿，清熱解毒以治其標。
方藥： 麻黃連翹赤小豆湯加味。
炙麻黃15g，連翹9g，赤小豆30g，生黃芪30g，防己12g，茅根30g，坤草30g，蟬蛻9g，車前子15g，金銀花30g，烏藥9g。水煎服，日1劑。
1月13日，四天來病人惡心嘔吐明顯，小便量特別多，乏力，出虛汗，食欲不振，大便稀，腹不痛，浮腫逐漸消退。舌質淡苔薄白，脈沉細弱。
治法： 浮腫已消，脾腎仍虛，當治以溫陽化水，補腎健脾固精。
方藥： 五子衍宗丸加六味地黃丸加真武湯加減。
覆盆子30g，車前子12g，五味子9g，枸杞子12g，菟絲子15g，熟地18g，山藥21g，山萸肉12g，云苓15g，澤瀉12g，二丑各12g，熟附子21g，生山藥12g，坤草21g，陳皮6g。水煎服，日1劑。
服藥12劑，諸癥消失，檢查一切正常。
3年后隨訪，病人健康無恙，已結婚生子。
按：此案開始因水邪充斥三焦，采用開鬼門、潔凈府之法治療，水邪很快排出體外，邪除而正氣虛突出出來，及時采用固先天補后天之法，脾腎雙補，且補中留瀉，使患者在短期內康復。為什么如此重癥竟然治療這么快，原因有二，一是年輕，正氣未衰；二是用藥得當，方證對應。
例二
張某，女，50歲，于1986年10月28日就診。
主訴： 顏面浮腫，小便短少半年。
病史： 自述半年前，出現顏面浮腫，腰痛，小便短少，曾去北京、天津等地醫院檢查：蛋白(+++)，紅細胞1～2個，尿素氮31.5mmol/L。確診為 “慢性腎炎”，“尿毒癥”。應友人之邀，前往出診。現癥：面部有中度浮腫，嘔吐下利，不思飲食，小便短少，自覺口苦思冷飲，脈象浮數，舌淡紅而少津，舌苔中間老黃，略見黑色，舌唇干燥。
中醫診斷： 水腫 (正虛邪實，濕熱久蘊)。
西醫診斷： 尿毒癥。
治法： 滋陰補腎，清熱利尿。
處方：熟地12g，覆盆子15g，黃柏12g，知母12g，竹茹20g，石斛12g，梔子10g，黃芩7g，白芍12g，白參12g，甘草7g。7劑，水煎服，日1劑。
醫囑： 清淡飲食，忌食辛辣，忌食油膩，調暢情志。
二診：1986年11月4日。脈象轉為沉而有力，舌苔已退，吐瀉止，面部浮腫仍未減。根據癥狀的變化，胃熱已除，可減去梔子、黃芩。由于面部浮腫可加入荊芥穗12g，枳殼12g，茯苓15g。加枳殼而利氣，茯苓以滲濕。
檢查尿素氮已降至24.9mmol/L。
三診： 1986年11月15日。脈癥較前好轉，舌苔薄白舌體胖嫩。
處方：人參15g，白術13g，茯苓15g，覆盆子17g，熟地15g，澤瀉13g，女貞子15g，車前子15g，黃柏12g，知母12g，杜仲15g，荊芥穗10g，甘草5g。8劑，水煎服，日1劑。
四診：1986年11月24日。脈癥均有明顯好轉，服前方后頭有微汗出，面部浮腫已除，但午后有微熱。前方減荊芥穗，加入龜板、蒲公英。查尿素氮降至10.9mmol/L。
上方連服10余劑，基本治愈。
【按】患者雖然久經治療，已傷腎陰而濕熱未減。小便不利，下關閉塞，濕熱之邪逆于上，為吐為利也。綜合以上脈癥，病系正氣虛邪氣實也。正氣虛，腎之正氣虛也，濕熱之邪實也，病乃濕熱久蘊于腎。脾腎兩虛，邪毒內浸，濕熱久蘊為本病的主要病機，治療上要根據臨床表現，辨證施治。
惑者問曰：
張老，患者病吐瀉，不用止瀉止嘔藥，反而用梔子、黃芩苦寒之品，是否損傷中氣，其瀉益甚乎?
答惑者：
寒者熱之，熱者寒之，損者溫之，勞者溫之。今患者之瀉乃因于熱，非苦寒不能損其勢。古人云“有故無殞”即此義也。請觀之自知其效矣。
惑者問曰：
張老，關于患者之病，西醫已視為危癥，作腹膜透析功效不佳，進一步就需做腎移植手術治療。為啥服中藥效果之速，請張老師明示用藥之妙。
答惑者：
本例尿毒癥治療用藥之理，其中并無妙意，只能明告個人的用藥主張。中醫治病主要是堅持中醫特色，辨明寒熱虛實，審癥求因，嚴密遣方用藥，詳察病機轉化。關于客觀指標，只能作治療的參考，不能作為用藥的依據，因為中藥主要是以氣味為準則，何況尚無明確治尿素氮的中藥呢。我的意見是否正確，還應當在實踐中探求。
水腫之證，在《靈樞》 則有水脹、膚脹、鼓脹之別。
《金匱要略》則又將水病分為風水、皮水、正水、石水及五臟水病等。明代張景岳則將水腫與鼓脹并為一篇，統稱之腫脹。從以上可以看出，古人對水腫證候的分類可謂詳細，從治法上仲景則云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”后世皆奉之為圭臬。醫者當知古人意，不必泥其法，腰以上腫必有可發汗之表證方可發之，若遇有表證之水腫不可徒事清利，當先解表，仲景乃示人勿以引邪入里之戒。張景岳于腫脹辨證中則提出“氣、水”二字以盡之，此論雖為甚得其要，然亦似有未盡其義者，若以腫脹辨證當屬確論，若以水腫辨證則覺欠妥，后人有以陰水、陽水分之者，頗得水證之旨，非獨辨證當從陰陽中求之，治法也當求其何臟陰陽之偏衰，方能無誤。若風水、皮水兼有表證汗之可解者，此證屬陽，多為實證，其病易治，辨證也不甚難。至若所謂正水、石水亦即所謂里水者，固屬陰證，其證多虛，若能辨陰陽，洞悉其虛實，可謂得其要領。張景岳云：“凡水腫等證乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣故其標在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”知水腫關乎三臟而為虛，則當于三臟之中辨其何臟之陰虛抑或陽虛，則水腫之證思過半矣。
例三
患者孫某，男，33歲，工人。
孟冬來初診。浮腫半年余，常易感冒，小便短少，經中西醫多次治療，效果不著。近因氣候變化又患感冒，病情加重，浮腫尿少更甚，經休息治療，感冒雖已，浮腫不退，舉家惶惶，因來就診。門診檢查后收住院治療。
癥見全身浮腫，浮腫以下肢明顯，按之凹陷不起。面色蒼白，嘔吐頻繁，脘腹脹滿，口中自覺有尿味，腰膝酸困，神疲乏力，動輒出汗，胃納甚差，小便短少，舌質淡，苔白，舌邊有齒痕，脈濡細無力。
西醫檢查腹部有移動性濁音，腹水征陽性，肝脾未觸及。尿檢： 尿蛋白 (+++)，紅細胞(+)，少數白細胞及顆粒管型，酚紅排泄試驗為零，非蛋白氮90mg%，二氧化碳結合力23容積%。西醫診斷為慢性腎炎 (尿毒癥)。
證屬腎陽衰微，脾陽不振。急則治其標，緩則治其本，今嘔吐不能食，乃后天胃氣將敗矣，亟救勿失。法當降逆止嘔，健脾和胃治之。
處方：白術12克(土炒) 赤茯苓12克 砂仁6克 半夏8克(姜炒) 陳皮9克竹茹10克 甘草5克生姜4片伏龍肝30克(研細末，水飛，紗布過濾，用伏龍肝水煎諸藥)二診：服上方數劑后，嘔吐逐漸好轉，略能進一些食物，精神稍振。標急已解，轉治腹水。治以溫陽利水。
處方：白術12克 茯苓皮30克 大腹皮12克 澤瀉10克豬苓10克 車前子12克陳皮9克 生姜皮9克 薏苡仁12克 桂枝8克附子9克(炮)方以桂枝、附子溫運陽氣；伍豬苓、澤瀉、車前子、茯苓皮、大腹皮助膀胱氣化，溫陽滲濕，利水消腫；白術、薏苡仁健脾除濕；生姜皮溫陽利水； 陳皮理氣和中止嘔。合而用之，有退陰寒、溫陽化水、實脾除濕之功效。
三診：上方服3劑后尿量即增，浮腫見消，繼以上方加減，服10余劑，小便增多，浮腫逐日消減，但腹水排除較慢。治療月余，查尿蛋白(+++)，紅細胞2～4個，白細胞(-)，腎功能未見明顯好轉。繼以溫陽利水、健脾消腫方法治之。服藥40余劑，浮腫、腹水基本消退，足踝部尚有輕度浮腫，食欲、精神均明顯好轉。仍腰膝酸困。此脾胃運化增強而腎陽不復，故宜以培補腎陽之劑鞏固療效，方取桂附八味之意，加味治之，名曰固腎溫陽湯。
處方：熟地10克 山萸肉10克 丹皮9克 山藥12克 云茯苓9克 澤瀉9克紫油桂6克 附子9克(炮) 牛膝9克 黃毛鹿茸1克 紫河車1克(以上2味，研細末，另包，分2次沖服) 巴戟天10克 生杜仲10克胡桃肉10克 (嚼服) 車前子9克圍繞本方加減，治療半年之久。尿檢： 尿蛋白(+)，腎功能日趨恢復，患者有時仍覺腰膝酸困，能到附近公園游走。繼服三腎保元丸。
處方：熟地30克 山萸肉30克 鹿腎60克 驢腎90克 海狗腎10條 核桃仁60克炙黃芪30克 當歸30克 河車粉60克 枸杞30克 山藥30克 白術30克 寸冬30克澤瀉15克 巴戟肉25克云茯苓25克上藥共為細末，煉蜜為丸如綠豆大。每服9克，日服2次。前后治療近1年，終于使這例腎功能衰竭病人完全治愈，屢次尿檢均正常。
【按】張介賓嘗云： “凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺； 水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”喻嘉言則謂：“惟脾、肺二臟之氣結而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，無所不到也……腎者胃之關也，腎司開合，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。”由此看來，水腫的發生，與肺、脾、腎三臟關系最為密切，其中以腎為本，以肺為標，而脾為制水之臟。在治療上，張仲景謂：“諸有水者，腰以下腫，當利小便； 腰以上腫，當發汗乃愈。”張介賓則主溫補：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。”總之，本病治療當以急則治其標、緩則治其本為指導思想，酌用發汗、利尿、逐水、健脾、補肺、溫腎、降濁等法，次第用之，有法有方，然后有效。本例水腫，按西醫定為腎功能衰竭(尿毒癥)，已屬難治之癥，但余根據病情變化的整個過程，視其輕重緩急，首用治標之法降其吐逆，安其胃氣，繼之溫陽淡滲通利小便，爾后扶正固本，培補脾腎，終以扶正溫補腎陽，兼益腎陰，經較長時間的治療，最終使頗難措手之危重病者轉危為安。
例四
患者李某，男，58歲，住院號16721。慢性腎炎已十余年，因頭痛發熱、浮腫，尿蛋白+++，血非蛋白氮150ml而入院，經診斷為尿毒癥，除西藥治療外，邀中醫會診：診得浮腫尿少，腹脹腰酸，頭暈頗甚，心慌氣急，肢冷納差，食后嘔吐，舌質紫黯，苔白膩，脈弦滑。為陽虛血瘀，濁陰上逆，擬溫陽降濁，活血攻下。處方：制附子30克(先煎)，生大黃9克，桃仁9克，當歸15克，桂枝6克，白術、茯苓、豬苓、干姜、澤瀉各9克，黨參、黃芪、姜半夏各15克，陳皮6克。連續服半月，非蛋白氮降至44.5mg，尿量增多，肢腫消退，頭暈明顯好轉而出院。
按：在腎病后期，由于脾腎衰敗，濕濁凝聚，郁阻中焦，胃氣不降，濁陰上逆，經脈瘀阻，癥見面色晦滯，不思飲食，惡心嘔吐，頭痛煩躁，甚者昏迷抽搐，常以活血溫陽，攻下降逆而收效。本方生大黃為關鍵用藥，取以蕩滌濁陰之邪下降；大黃得桂枝、桃仁，有桃仁承氣湯之意，取活血逐瘀，疏通經絡之功；大黃得附子、干姜、黨參又有千金溫脾湯之意，取溫陽祛寒，健脾益氣之效，病至后期，務必多項式、多層次、多方向進行辨證施治。
例五
張某，女，25歲。
初診： 1971年4月5日。
主訴： 慢性腎炎已5年。
現病史：5年前，患慢性腎炎，反復發作，面目一身盡腫，屢治無效。近一年來，病情加重，頭昏，頭痛，肢體困乏，嗜睡，動則氣喘不止，腰部酸痛，小便不利，月經已閉年余。近來又添厭食，惡心，嘔吐，口渴，已數日水米未進，全靠輸液維持。小便短少，漸致癃閉。
檢查：尿比重1.01，蛋白、紅細胞、白細胞總有++++，顆粒管型++。二氧化碳結合率26容積%，非蛋白氮80毫克%。脈虛弱，舌淡苔少。
分析：慢性腎炎，日久不愈，致肺、脾、腎三臟陽虛，陽不化水，水濕內停，濁氣上逆而成關格重證。
中醫診斷： 水腫、關格。
西醫診斷： 慢性腎炎合并尿毒癥。
治則： 此時病情危重，急用湯藥補氣回陽，化氣行水，祛濁利尿，降逆止嘔；繼用民間驗方白扁豆散加味制成散劑，重劑輕投，補脾養胃，溫腎理肺，陽氣旺盛，氣化水行，諸癥自已。
方藥：
1.湯方：黨參30克，鮮生姜、茯苓各15克，附片、白術、炙甘草、白芍、地膚子、木香、陳皮、法半夏、吳茱萸、砂仁各10克，白茅根30克。一日1劑，水煎。3劑。
2.白扁豆散一料，少量多次干嚼服。
二診： 1971年7月8日。
來信云：服上湯方9劑后，厭食、惡心、嘔吐已平，水腫減輕，繼服散藥至今。現仍時有浮腫，肢困嗜臥，腰部酸痛，頭昏痛雖已大見好轉，但仍偶有發作，動則氣喘，月經照閉不行。查尿：蛋白++，白細胞++，紅細胞++，管形已未見。仍宗上方加當歸、茺蔚子、澤蘭各60克。
三診： 1971年9月26日。
患者與其愛人又親至武漢來云：上藥尚未服完，腫脹全消，精神體力飲食均正常，月經已潮。查尿： 蛋白少許，紅細胞+，白細胞少許。仍宗上方續服。
四診： 1971年10月30日。
來信云： 不僅基本已病愈，且已懷孕，要求給方保胎，防止病情復發加重。查尿：蛋白極少許，紅細胞少許。按初診方2去木通，加當歸60克。
五診： 1973年2月6日。
來信云：前后續服白扁豆散4料，所有癥狀完全消失，尿檢正常，去年已產一子，身體健康無病，本人已能參加各種勞動。
例六
李某，女，21歲。
初診： 1971年7月15日。
主訴： 發現慢性腎炎已3年。合并尿毒癥已住院3個月。
現病史：3年前，發現慢性腎炎，今年4月病情加重，住武漢某醫院治療。現面目肢體浮腫，雖常用利尿藥，浮腫亦不減。肢體困重，疲乏無力，自汗出，但欲寐，呼吸困難，經常嘔吐，無法進食，口渴不欲飲，小便點滴而出，月經已閉，不能行動。
檢查：神識不清，反應遲鈍，面色晦暗，淡白無華，倦臥不語。脈沉無力，舌暗淡，苔白滑。尿比重1.01，蛋白++++，紅細胞++++，白細胞++。二氧化碳結合率24容積%，非蛋白氮112毫克%，酚紅試驗15%。
分析：此乃肺、脾、腎三臟陽虛，陽不化水，水氣內停，濁氣上逆而成關格危證。其命門之火不足，又為陽虛之根。
中醫診斷： 關格； 水腫。
西醫診斷： 慢性腎炎合并尿毒癥。
治則： 益火培土，補氣回陽，化氣行水，降逆止嘔。
方藥：紅參、鮮生姜、茯苓各15克，附片、白術、炙甘草、白芍、地膚子、陳皮、法半夏、吳茱萸、砂仁各10克，白茅根30克。一日1劑，水煎服。3劑
二診： 1971年7月19日。
服上方3劑，現神識已清，惡心嘔吐大減，小便已通，面肢浮腫稍輕，四肢轉暖，汗出減少，余癥未除。脈沉緩無力，舌暗淡，苔薄白。仍宗上方服3劑。
三診： 1971年7月24日。
服上藥后，精神轉佳，體力大增，惡心嘔吐已平，浮腫減輕，已能進食稀粥，可攙扶下床活動，視面色淡白無華，舌淡白，苔薄白，脈沉無力。今查尿常規：尿比重1.014，蛋白+++，紅細胞++，白細胞+。查二氧化碳結合率36容積%，非蛋白68毫克%，酚紅試驗40%。
方藥：
1.腎炎輕癥方服10劑 (見腎炎輕癥方藥、用法)。
2.白扁豆散一料 (見慢性腎炎合并尿毒癥“方藥”)。
四診： 1971年8月25日。
服以上湯藥1個月，散劑未服完，浮腫已消。精神體力尚佳，知饑欲食，二便正常。查尿常規：蛋白+，紅細胞+，白細胞+。查二氧化碳結合率25容積%，非蛋白氮38.5毫克%，酚紅試驗80%。仍宗上方續服，白扁豆散續用，以冀除根。
五診： 1971年12月20日。
其母來表謝意云： 服白扁豆散至今，浮腫再未復發，查尿常規及腎功能均正常。
按： 前人認為 “水腫”病根在腎，早有 “其本在腎”、“腎者主水”的記載。然腎雖為水之總司，必賴三焦之決瀆，膀胱之氣化，脾之轉輸，肺之通調，肝之疏泄，各臟相互協調，方能無病。否則水氣阻滯于某一經絡或臟腑之間，則諸臟相互影響，乃使水病發作，非獨腎臟為病，所以專從腎臟論治，有的效果不顯，其原因或在此。根據臨證需要，本病在治法上，當根據新久輕重，立法用藥。
第一，輕證：由于水氣在肌腠淺表，用重劑則藥過病所，故仿葉天土治腫脹法，用輕苦甘淡、微辛微溫之劑。用淡豆豉、香薷、紫蘇、杏仁以開泄腠理，宣通氣機；茯苓皮、通草、桑白皮、六一散、車前草、地膚子以通利小便；陳皮、厚樸、姜皮以理氣調中。諸藥合用，使腠理開，水道通，小便利，則水腫自已。
第二，重證：由于水氣泛濫于經絡臟腑，用輕劑則藥力不能勝任。故仿仲景真武湯，修園消水圣愈湯，林一烏消水腫方，合而為劑。用麻黃、桂枝開太陽以發汗；細辛、附子入少陰以溫腎； 白術、茯苓、澤瀉、木通、車前子、地膚子健脾以利小便； 紅豆飯、大麥芽以利水健脾消積；知母清肺滋腎，利二便消浮腫； 白芍斂肝脾之陰，和血脈利小便； 陳皮理氣調中；生姜宣肺利水。諸藥合用，溫少陰、開太陽、補火健脾、利尿消腫，使表里水氣一齊盡解。
第三，慢性腎炎，日久不愈，正虛邪實，或尿毒癥已瀕于危險階段，出現“癃閉”、“關格”等證。此時若投微量輕劑，則不能祛邪，若用大量重劑，則又恐傷正。故采用民間驗方白扁豆散，重用溫中利濕、養胃健脾之白扁豆為主，佐以行水消腫之紅飯豆，散結除脹之大麥芽，使以逐水去瘀之土鱉、螻蛄，更輔以治腎炎重證之全方，炒研為散劑，每次只服6克，每日3次，乃重劑輕投，急藥緩用，補而不滯，行而不峻。如能耐心堅持服藥，不欲急于求成，多能轉危為安，并有完全治愈者。若現“癃閉”、“關格”等危重征象，可按辨證施治原則配以湯藥，隨證治之。
第四，無論急、慢性腎小球腎炎及其他病因所致腎炎水腫，均可根據上述臨床表現分為三型論治。
$希瑪眼科(03309)$ $開立醫療(SZ300633)$$阿里健康(00241)$
