聶惠民教授
朱某，男，9歲。1992年12月初診。患兒發育正常，營養中等，唯發現尿中有紅細胞，一般3~5個，多則6~7個，病有半年，時輕時重，小便略頻，偶見尿色發黃，無尿急、尿痛之感，食納、大便如常，余無不適，脈略數，舌尖紅苔薄白。病因待查，中醫辨證屬血淋范疇，擬清熱育陰行水法，宗豬苓湯化裁。處方：茯苓9克，豬苓9克，澤瀉9克，滑石9克，阿膠6克（烊化），白茅根9克，小薊10克，藕節10克。水煎服。藥后證減，服藥十余劑，化驗尿常規正常。《聶氏傷寒學》
論：首先，什么是淋病？
《金匱》卷十一，淋四，淋之為病，小便如粟狀，少腹弦急，痛引臍中。
淋之為病，溺孔艱澀，如粟粒梗阻而不利也。（粟，谷物之義）乙木郁陷，故少腹弦急，肝氣賊脾，故痛引臍中。土升則木達，水寒土濕，脾氣下陷，乙木抑遏，不能上達，郁怒而賊己土，是以少腹弦急而痛引臍中也。
膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。蓋化水者，肺金也，泄水者，肝木也，土濕則金逆于上，不能化水，木陷于下，不能泄水，小便所以不利也。木以疏泄為性，土濕木郁，疏泄不行，而強欲泄之，愈泄則愈梗，愈梗則愈泄，是以頻數而痛澀。溫氣遏陷，郁而為熱，是以黃赤而閉癃。此與痢家之墜痛一理，痢病于后而淋病于前也。其燥熱在肝而濕寒在脾，后世庸工，專以寒瀉而治淋痢，殺人多矣。
淋五，淋家，不可發汗，發汗則必便血。
淋家土濕木郁，怒生風燥，汗之再亡血中溫氣，風木愈郁，疏泄失藏，必便血也。此段見《傷寒·不可汗》中。
1 小便不利者，一是肺氣不降，則失治節，不能通調水道，氣不化水之義，所以會有小便不利證；二是肝主疏泄，木氣郁陷，不能泄水。皆因土濕。肺氣不降，不能化水，則小便不利，在麻黃湯醫案，與甘草干姜湯醫案，還有麻仁丸醫案，麻杏石甘湯醫案，還有遺尿醫案中，皆有小便不利。而肝氣郁陷，不能疏泄，則小便不利，也就是本篇所講的淋病病理。淋病屬于內傷，不是外感，所以不可發汗。若汗出則奪血中之溫，營血不行，木陷風動而疏泄，必便血也。
2 專門說一下“閉癃”這個癥。消渴十一，小便之通塞，司于膀胱，而膀胱之開合，職在三焦。三焦者，入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。以水性下流而火性上飛，水欲降而火升之，則溲溺而水下，不至俱下而遺失，故三焦之火，能約小便。夫水性善藏，而火性善泄，膀胱水腑，則津液藏焉，氣化則能出矣。三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦者，以相火主令，火盛土燥，則肺氣降灑而化水，炎旺水暖，則肝氣升達而水泄，水土溫燥，金生木泄，皆三焦之力也。
膀胱主藏（水腑主藏），三焦主出（火泄，決瀆之官）。火實而水虛，則閉癃而不出，火虛而水實，則遺溺而不藏。火實而水虛者，是三焦之火失藏，而陷泄膀胱水腑，膀胱濕熱成實，閉塞不通，則為癃閉。此即所謂實則閉癃也。三焦之火泄，則火虛而水實，此是腎家之火虛，水實下泄而失約，所以小便遺溺，此就是尿失禁之義。（虛好理解，而實不易懂。我把實定義為膀胱熱實，也是不夠準確。實則閉癃，虛則遺弱，是下焦火實，下焦火虛，或三焦火實，三焦火虛之義，或者是下焦水實與下焦火虛。）
蓋蟄藏者，腎之能也，傳輸者，膀胱之事也，火藏于腎則水道清利而不塞（癸水溫暖，則乙木榮暢，善于泄水），火泄于膀胱則水腑熱塞而不通，所謂的實則閉癃者。夫三焦之火，本藏于腎，今為何而泄于膀胱，則厥陰之咎也。以腎主蟄藏，肝主疏泄，水中之火旺，藏于少陰，是謂腎氣。腎氣溫暖，木榮風靜，則癸水善藏而木不能泄，腎氣凘寒，木郁風作，則乙木善泄 而水不能藏。風木疏泄 ，必由水寒，而寒有微甚之差，則泄有通塞之殊。其腎水微寒，而相炎未至極衰，則木陷于水而生下熱，泄而不通，乃病淋澀，所謂實則閉癃者，木愈泄而水愈藏也。其腎水極寒而相火不存微焰，則木陷于水而無下熱，泄而不藏，乃病注傾，所謂虛則遺溺者，水莫藏百木善泄也。
3 另外小便不利，補述一個理論。梔子柏皮湯理論，還有黃疸二理論。胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。本條也是相同的理論，只是從小便不通論。此是胃中之濕熱，因于木陷，而傳于膀胱，膀胱濕熱，小便不通，則水無下泄之路。此是土克水理論。此是病黃疸，但都是一理。只是注解角度不同而已。
4 現在大眾對小便不利的理解，是只要一見小便不利，基本上就認知為前列腺炎，因為到處都是各種各樣的廣告，都在給人們灌輸這種意識。淋病，梅毒，前列腺炎，打著生殖健康的旗號宣傳，卻干著搶劫一樣的事。前列腺發炎，西醫治療，那就是各種抗生素。很多男科醫生在廣播電臺里說中醫是治不了前列腺炎的，因為中醫不能殺死細菌，這都是放屁理論。這男科醫生在廣播里為什么會這樣說？一是他對中醫與中醫治病的認知有問題，另一點就是他們要把所有患者都忽悠進專業的男科醫院，然后坑蒙拐
岳美中
2熱淋（慢性腎炎）——岳美中醫案
高某某，女性。患慢性腎盂腎炎，因體質較弱，抗病機能減退，長期反復發作，經久治不愈。發作時有高熱、頭痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查混有膿球，上皮細胞，紅、白細胞等。尿培養：有大腸桿菌。中醫診斷：屬淋病范疇。此為濕熱侵及下焦。治宜清利下焦濕熱，選張仲景《傷寒論》豬苓湯。
豬苓12克，茯苓12克，滑石12克，澤瀉18克，阿膠9克（烊化兌服）。
水煎服6劑后，諸癥即消失。[《岳美中醫案集》1978：16]
按語：本案“體質較弱”，恐腎虛于先，“久治不愈”，乃邪戀于內。綜觀諸癥，而為腎陰虛膀胱濕熱也，陰虛加濕熱，膠柱瑟瑟，故“長期反復發作”，唯與豬苓湯滋清利濕熱，兩不相誤，果六劑獲愈。《傷寒論名醫驗案精選》《經方應用》《經方直解》
劉某，女，64歲，2013年5月31日初診。3個月前無明顯誘因出現茶色尿，伴小便澀痛、有燒灼感，腰酸痛。曾靜點消炎藥和口服中藥湯劑治療，尿澀痛、燒灼感減輕，但仍有血尿，為系統治療來診。現癥見腰酸痛，小腹涼，尿澀痛，茶色尿，口干欲飲，舌紅，苔薄黃，脈浮數。輔助檢查：血常規正常，尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細胞4~6個/Hp，潛血（++），紅細胞8~10個/Hpo中醫診斷：淋證（水熱互結，熱傷陰絡）。西醫診斷：泌尿系感染。治則：利水滲濕，清熱育陰。處方：
豬苓30g，茯苓30g，澤瀉20g，滑石15g，白芍15g，阿膠10g，黃柏15g，金錢草40g，烏藥15g，土茯苓20g，附子10g（先煎），干姜5g，半夏15g，黃芩15g，茴香10g，4劑，水煎服，日1劑。
6月13日二診：藥后諸癥明顯好轉，但自覺牙齦痛，面部發熱。上方去附子。4劑，水煎服，日1劑。
6月19日三診：復查尿常規正常。一診方去阿膠，加桂枝15g，4劑，水煎服，日1劑，鞏固治療。《臨證實踐錄》
史某，女，32歲。尿痛、尿頻、尿道燒灼10余天，伴小腹不適、腰酸心煩口渴等癥。肌注抗生素先鋒3天無效。尿常規有少量白細胞和紅細胞。舌紅，脈數。中醫診斷：淋證（水熱互結，邪郁少陰，水氣不化）。西醫診斷：泌尿系感染。治則：宣通氣機，化陰通腑，清熱育陰。處方：柴胡12g，枳實15g，白芍20g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g，阿膠10g（烊），連翹20g，梔子10g，滑石20g，甘草6go 4劑，水煎服，日1劑。
藥后痊愈。《臨證實踐錄》
徐某，女，26歲，1986年2月15日初診。妊娠5個月。10天前，無明顯誘因出現發熱，體溫38.9℃，尿頻、尿急、淋瀝澀痛，在當地醫院住院5天，給予抗感染治療，效果不顯，自動出院。為求進一步治療，求治于金老。診見發熱，體溫38.5℃，不惡寒，渴喜冷飲，小便頻急澀痛，小腹及腰部墜痛，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。尿常規檢查：蛋白（+），白細胞（++），紅細胞（+），顆粒管型（0~2），膿細胞（+），血常規：白細胞12.8?09L，中性粒細胞81%，淋巴細胞9%，余（-）中醫診斷：子淋（濕熱下注）。西醫診斷：腎盂腎炎。治則：清熱利濕為主，佐以養血安胎。處方：
豬苓15g，茯苓15g，車前子15g，金銀花15g，黃芩15g，澤瀉10g，阿膠10g，滑石10g，川續斷10g，當歸10g，生地黃20g.3劑，水煎服，日1劑。
藥后癥狀大減，體溫降至正常（36.0℃），舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。繼續服上方治療，于3月12日復查，血、尿常規均正常。《臨證實踐錄》
論：脾胃之濕熱，傳于膀胱，膀胱濕熱，風木疏泄，則小便不利也。發熱者，濕盛胃逆，表陽不降而外浮也，此不是外感發熱。尿頻，尿急，淋瀝澀痛者，對比就是小便不利證。水停阻氣，火升不降，所以口渴喜飲，所以舌質紅，黃為胃熱，膩為肺氣不降。滑為陽氣不降，數為相火上炎。弦滑者，弦為木陷而疏泄，滑為少陰臟寒，腎陰之實，木氣之陷。
6淋證（糖尿病）——金廣輝醫案
金某，女，68歲，2013年7月16日初診。有糖尿病史5年，平素血糖6.5 ~ 7mmolL，未規律治療，近兩個月出現背涼痛、尿頻尿痛、腿抽筋、上腭涼等癥狀，求治于3個醫家，不能給出明確診斷，服藥也未見效，今求診于金老。
自述心煩，上腭涼、背涼痛、腿抽筋、腰腿痛，夜間及天冷時加重，得溫熱則癥狀緩解，口不渴，飲水不多，尿澀尿頻尿痛、色黃有味，時失眠。面色少華，發花白，舌淡紅，苔薄白，脈沉。輔助檢查：血常規正常；尿蛋白（+），尿糖（+），尿白細胞5~6個/Hp；空腹血糖6.6mmol/L。中醫診斷：淋證（腎陽虛衰，膀胱郁熱）。西醫診斷：糖尿病神經源性膀胱病。治則：溫腎助陽，清熱除濕。處方：
豬苓30g，茯苓皮15g，澤瀉20g，滑石30g，阿膠15g，金錢草30g，黃柏15g，烏藥15g，龍膽草10g，附子15g先煎），白術20g，紅參12g，白芍40g，5劑，水煎服，日1劑。
外用金氏仙蛇苦礬椒湯（此方宗《金匱要略》蛇床子散、狼牙湯加減而成）：仙鶴草30g，蛇床子30g，苦參30g，百部20g，白礬20g，川椒20g。煎湯洗外陰，日1劑，每劑用3次。
8月20日二診：藥后諸癥明顯好轉，因口服湯劑不方便，故給予免煎中藥口服：烏梅10g，細辛3g，肉桂3g，人參10g，附子6g，干姜6g，黃連5g，黃柏5g，藿香10g，牡蠣15g，半夏6g，砂仁3g，失笑散10g，丹參10g。上藥混勻，用開水融化后口服，日1劑，分2~3次服。用上方1周后，背涼痛、尿頻痛、腿抽筋及上腭涼等癥狀均消失。《臨證實踐錄》
論：背冷痛是陰寒之盛。腿抽筋是風木枯燥，尿澀痛為疏泄不利。此也是脾胃濕熱，傳于膀胱。
徐某，男，29歲。2001年1月29日入院。患者半年前因“泌尿系感染”服用“八正合劑”（組成含關木通）數十瓶，后漸出現口渴多飲多尿，日趨嚴重。口干、口渴、多飲多尿，24小時尿量7400±200ml，伴見身體困重，神疲乏力，尿中時有白濁。查舌體胖，質紅潤苔白膩，脈緩。尿常規：蛋白（+），尿糖（++），尿比重1.005，24小時尿蛋白定量1.999g，空腹血糖5.4mmol/L，葡萄糖耐量試驗無異常，腎功能：尿素氮14.6mmol/L，肌酐174ummol/L，電解質：K+2.8mmol/L，Na147.46mmol/L，CI-108.23mmol/L，垂體CT掃描未見明顯異常，禁飲試驗無反應，外源性ADH試驗部分反應。入院診斷，中醫：消渴。西醫：腎性尿崩癥，馬兜鈴酸腎病（腎小管功能障礙型；腎小管酸中毒）。經用氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）、吲哚美辛（消炎痛）等西藥及滋陰清熱中藥治療兩周余，病情無好轉，乃改用豬苓湯化裁。處方：茯苓、豬苓各12g，澤瀉12g，白術10g，滑石20g，杏仁8g，白蔻仁6g，生意苡仁18g，生地黃12g，太子參10g服3劑后尿量銳減至3000ml，又服5劑，尿量減至2500ml，仍口干乏力，乃改用參芪地黃湯加減調補善后。至2001年3月5日出院時尿量2100300ml，查尿常規：蛋白（-），尿糖（+），尿比重1.015（均正常）；腎功：尿素氮6.2mmol/L，肌酐130.8ummol/L。電解質：K3.71mmol/L，Na'144.18mmol/L，CF 102.2mmol/L。基本恢復，帶藥出院。半年后隨訪，病未復發。摘自：屈云，劉春瑩，冷偉，豬苓湯化裁治療腎性尿崩癥1例，陜西中醫學院學報，2002，（4）：25《經方治驗泌尿系統疾病》
劉某，男，21歲。初診：1980年12月25日。主訴：尿血、尿痛、水腫3天。人院檢查尿常規：蛋白（++），紅細胞（10~15）×10/L。診為急性腎小球腎炎。對癥抗炎脫敏治療1個月無效，請賁老會診。診查：面色潮紅，眼瞼微腫舌紅絳，苔薄黃，脈細數。辨證：水熱互結，內熱傷陰。治宜：養陰清熱，化瘀利水。處方：
豬苓7.5g，茯苓15g，澤瀉7.5g，阿膠10g（沖），白茅根25g，赤小豆15g，滑石15g，冬葵子15g，甘草10g.3劑，水煎服。
二診：藥后尿痛已止，口渴減輕，但水腫未減。病情雖有好轉，惟火熱尚熾，陰虛未復，故加重養陰清熱之品，白茅根加至30g，冬葵子加至20g，赤小豆加至35g，再加益母草30g.3劑，水煎服。
三診：藥后尿量大增，水腫消退，尿常規：蛋白（-），紅細胞（-）。為鞏固療效，守方再進藥3劑，后病愈出院。摘自：董建華，王永炎，中國現代名中醫醫案精華（六）·賁子明，北京：北京出版社，1990，691.《經方治驗泌尿系統疾病》
論：脈細數，是為陰虛嗎。細為陽少，也為陰虛，細為陰陽俱虛，數為濕阻胃逆而火升也。
唐某，男，29歲。初診：2009年9月1日。病史簡要：自訴尿頻，尿短黃，尿時有點淋瀝不暢，時而有點痛。刻診：尿頻，尿短黃，淋瀝不暢，時而有點痛。口渴欲涼飲，大便溏臭。其余無特殊。舌脈：舌體淡紅，苔薄白，舌根苔微膩，舌下脈絡粗黑。左脈寸和緩，關弦而有力，尺沉細有力，右脈寸和緩，關略浮而有力，尺沉細有力。六綱辨證：陽明病。
處方：豬苓湯。豬苓30g，茯苓30g，滑石30g，澤瀉30g，阿膠20g（打末分3次沖服）。3劑。每劑一煎分三服。電話隨訪，得知服完3劑藥，諸證已除。
按語：病人“尿頻、尿痛、尿不盡”，此是“淋證”，在醫學院校的教材中有“六淋”之分：氣淋、血淋、熱淋、石淋、膏淋、勞淋。但其病證結合，證型之多，難以適應臨床，使方用藥，也難有療效。而仲景書中，不折不扣的循證醫學，經歷千年也未有褪色。而“淋證”屬于“小便不利”，六綱皆有，當需辨證，方證對應。《劉志杰師徒經方帶教》
高某，男，40歲。小便時尿道灼熱疼痛，尿道口有黏膩之物。常有心煩，午后身熱，兩手發脹，身倦無力，尿痛少寐，黃少而頻。
初診：與豬苓湯合柴胡桂枝干姜湯。
二診：因天便干，去干姜，加炒梔子三錢。
服藥后效顯之速，為近兩年來在我院治療病例中所未見。《胡希恕醫論醫案集悴》
