Roland E. Schmieder教授：ROADMAP研究再次證實奧美沙坦的心腎保護作用
降壓目標值：至少＜140/90 mm Hg，甚至更低
Schmieder教授首先指出，中國高血壓患病率呈增高趨勢，預計到2025年男性和女性的患病率將分別升高至27.7％和27％。高血壓防治備受全世界關注，但存在一些爭議問題，各大指南對不同人群降壓目標值的推薦并未達成完全統一。SPRINT研究顯示，在≥50歲的患者中，強化治療（SBP＜120 mm Hg）與標準治療（SBP＜140 mm Hg）相比使主要心血管（CV）終點事件、CV死亡、全因死亡以及充血性心力衰竭（CHF）住院均顯著減少；但同時不良反應有所增多，且強化治療需要更多醫療資源、藥物治療和教育活動；該結果引發了全球對降壓目標值的進一步深入思考。
降壓治療起始：奧美沙坦是一種優秀的降壓選擇
各國的高血壓指南均推薦酌情應用降壓藥物單藥治療和聯合治療，對血壓輕度升高、CV低危／中危患者推薦單藥低劑量治療，若未達標則改為兩種藥物低劑量聯合；對血壓顯著升高（＞160/100 mm Hg）、CV高危／極高危的患者推薦起始兩種藥物低劑量聯合。有效、安全且能帶來更多獲益的降壓藥物顯然會成為醫患雙方的優先選擇。
ARB是一類新型抗高血壓藥物，對比不同ARB藥物對血壓的有效降低發現，奧美沙坦無論是對24 h SBP還是舒張壓（DBP）均表現出最強的降壓活性（圖1）。耐受性亦是藥物選擇的重要參考因素，它可影響藥物的長期應用。意大利衛生服務數據的停藥率顯示，ARB是耐受性最好的降壓藥物。
在需要時，從單藥改為兩種藥物聯合以及進一步改為三種藥物聯合治療可提高有效性。隨著研究進展，指南對聯合降壓治療的推薦也在發生變化。2013年ESH/ESC對降壓藥物種類的可能聯合推薦已經從原來的六邊形簡化為四邊形（ARB、ACEI、CCB和利尿劑）。然而一項網絡薈萃分析發現，與安慰劑相比，利尿劑顯著增加糖尿病事件發生風險。隨后有研究顯示，與奧美沙坦／氨氯地平聯合相比，奧美沙坦／氫氯噻嗪聯合治療78周期間的糖尿病發病風險顯著升高（ARR 13.3％， P＝0.02）。提示在選擇聯合降壓策略時，需綜合考慮降壓藥物的療效和安全性。
降壓之外：ROADMAP研究證實奧美沙坦的心腎保護作用從心血管或腎臟危險因素到心臟或腎臟器官功能衰竭是一個持續發展的過程，亞臨床器官損害如蛋白尿、微量白蛋白尿（MAU）和左室肥厚（LVH）等作為該發展過程的中間環節，具有獨立判斷心血管預后的價值。
微量白蛋白尿（MAU）的變化是血管疾病患者全因死亡的預測因子，MAU增加則全因死亡率風險顯著升高，MAU減少則全因死亡率風險降低。ROADMAP研究探討了在其他降壓藥物基礎上ARB奧美沙坦與安慰劑相比對MAU發生的影響。結果顯示，在2型糖尿病患者中，與安慰劑相比，奧美沙坦40 mg/d顯著延緩或預防MAU的發生（風險降低23％， P＝0.0104，圖2），即使在校正兩組間的血壓差異后，該獲益依然存在，提示奧美沙坦存在非血壓依賴的腎臟保護作用。
對ROADMAP研究患者的ECG進行分析發現，在末次檢查時，奧美沙坦組定義LVH的Cornell電壓與QRS時限乘積位于上四分位數的發生風險（40.2％），以及從基線至末次檢查時乘積指數轉向更高四分位數的風險（20.3％），均較安慰劑組顯著降低；同時LV重構風險亦顯著降低，提示奧美沙坦治療具有心臟獲益。而HOPE早已證實，逆轉／預防LVH與LVH發生或持續存在相比，顯著降低主要終點事件的發生率。OLIVIUS研究業已證實，與安慰劑組斑塊體積增加相比，奧美沙坦逆轉斑塊進展，顯著升高患者的累積無事件存活率。
Schmieder教授最后總結，高血壓領域雖然仍存在一些爭議，但有一些新概念變得越來越清晰：血壓需要達到至少140/90 mm Hg的水平，甚至更低；奧美沙坦強效降壓，是一種優秀的降壓選擇；ARB（如奧美沙坦）與長效CCB（氨氯地平）聯合高效降壓，且耐受性良好；在高血壓器官損害的防治中，應用ARB來抑制RAS至關重要，其中奧美沙坦在控制血壓之外還可提供心臟和腎臟保護作用。
張宇清教授：強化降壓、盡早聯合——來自SPRINT研究的啟迪
回顧降壓靶目標之爭
薈萃分析顯示，收縮壓（SBP）平均下降 2 mm Hg，缺血性心臟病死亡風險降低7％，而卒中死亡風險降低可達10％。但在降壓靶目標值方面，一直存在爭議。UKPDS研究證實，強化血壓控制（平均SBP 144 mm Hg）較常規治療（154 mm Hg）顯著降低心血管風險。而ACCORD研究顯示，與標準治療組（SBP＜140 mm Hg）相比，強化治療組（SBP＜120 mm Hg）主要心血管終點事件及卒中風險無明顯降低，且嚴重不良事件風險顯著升高。高血壓防治領域對不同人群SBP最佳靶目標的探尋從未停止。
SPRINT研究為強化降壓再添砝碼
由NHLBI主導、102個臨床中心參與的SPRINT研究可謂是血壓控制目標研究的“破冰之旅”，研究原計劃隨訪5年，但因強化降壓組顯著獲益而提前終止。該研究平均隨訪3.26年發現，與標準降壓組（SBP＜140 mm Hg）相比，強化降壓治療組（SBP＜120 mm Hg）主要終點事件（心肌梗死、其他急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡的心血管復合終點）風險降低25％，全因死亡風險降低27％，預設的6個亞組分析均一致顯示，強化降壓組主要終點及全因死亡的臨床獲益更大。安全性評估顯示，兩組的總體嚴重不良事件率相似，但強化治療組低血壓、暈厥、急性腎損害、電解質紊亂等不良反應明顯增多，值得關注。
SPRINT研究的臨床啟迪
張宇清教授指出，SPRINT研究作為高血壓治療史上的新里程碑，為高血壓管理帶來了重要的臨床啟迪：（1）突破多年來血壓控制＜140/90 mm Hg的策略，顯示以SBP＜120mm Hg為目標可更大程度地降低高血壓患者的心血管風險和死亡。（2）改變了“越高危越要強化降壓”的傳統理念，提示不同高血壓患者得到最大健康獲益的降壓目標有所不同。（3）基線SBP＜132 mm Hg、＞75歲、既往無CVD、不合并CKD、非難治性高血壓以及整體CV風險處于中等水平的人群是強化降壓的獲益人群，也是最常見的患者群體。（4）老年高血壓低一些，好一些。即使≥75歲的老年患者，達到更嚴格的降壓目標也能與＜75歲的患者一樣獲得相似或更大臨床益處。（5）盡早啟動強化降壓，獲益更多。（6）強化降壓，盡早聯合。（7）強化降壓同時切勿忽視安全監測。
早期優化聯合，降壓更強、獲益更多
國內外多項指南均推薦，為使血壓達標，多數高血壓患者需要聯合治療。一項納入17萬加拿大高血壓患者數據的真實世界回顧性分析顯示，與非ARB治療方案相比，以ARB為基礎的聯合治療方案血壓達標率更高（39％ vs. 31％， P＝0.004）。而ARB與CCB聯合通過不同機制發揮作用，協同降壓；且聯合ARB還可減少CCB單用所致外周水腫等不良反應；同時ARB具有心力衰竭和腎保護的循證醫學證據，而CCB具有減少心肌缺血的循證醫學證據，二者聯合是優化的聯合治療策略（圖3）。
ARB與CCB聯合的強效降壓作用已經得到很多臨床試驗的證實。Volpe等開展的研究顯示，氨氯地平單藥治療未達標者加用奧美沙坦可獲得更大的降壓幅度。COACH研究亦證實，奧美沙坦聯合氨氯地平較二者單用顯著降低SBP和DBP。SEVITENSION研究則進一步顯示，奧美沙坦＋氨氯地平組對中心動脈收縮壓的降低顯著優于培哚普利＋氨氯地平組；24 h動態血壓監測結果明確提示，奧美沙坦+氨氯地平聯合在24 h動態血壓監測各結果方面均更有優勢（圖4）。
張宇清教授最后總結：SPRINT研究證實強化降壓至SBP＜120 mm Hg顯著改善心血管預后，延長高血壓患者壽命，為強化降壓再添力證；SPRINT研究帶給臨床實踐諸多啟迪，提示應盡早強化、盡早聯合并優選強化降壓適宜人群；高血壓權威指南推薦ARB＋CCB聯合降壓策略，奧美沙坦+氨氯地平機制互補，強化降壓，臨床獲益更多。
