編輯說話

　　本版新欄目《讀者點(diǎn)題》開始與大家見面了，這是因?yàn)殡S著健康知識(shí)的普及，泛泛講述健康知識(shí)的方法已經(jīng)不能夠滿足讀者的需求。前不久，一位讀者對(duì)編輯講，她患腰椎間盤突出癥，對(duì)于手術(shù)與否選擇比較兩難，而就診時(shí)專家沒有更多的時(shí)間對(duì)她進(jìn)行全面的利弊分析，所以她希望通過本版給專家出個(gè)題，以便于她本人以及其他患有同樣病癥的患者解除心中的疑惑。這是個(gè)好主意，也是一個(gè)好開始。從即日開始，讀者可以通過電話或者郵件就健康知識(shí)點(diǎn)題，我們將盡力滿足需求。

　　解題

　　中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科主任　洪毅教授

　　椎間盤在生物力學(xué)上起到椎骨之間力的緩沖器作用，椎間盤突出嚴(yán)重者會(huì)壓迫椎管內(nèi)走行的神經(jīng)。椎間盤突出發(fā)病率在30-50歲的中青年人中較高。由于隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤的再生能力顯著下降，加之日積月累的日常生活動(dòng)作應(yīng)力的影響，使腰椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生老化，醫(yī)學(xué)上稱之為退行性病變。

　　■造成腰椎間盤突出的常見外因

　　由于骨質(zhì)發(fā)生退行性病變，加上由于長(zhǎng)期使用彎腰、腰部扭轉(zhuǎn)等姿勢(shì)動(dòng)作，腰部已經(jīng)出現(xiàn)了慢性積累性勞損，常常在遭受撞擊、運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷、猝不及防的跌倒、采用錯(cuò)誤的方式簡(jiǎn)單地彎腰舉起重物等各種外力時(shí)，致使腰椎間盤的纖維環(huán)破裂。如果髓核受壓并突出但未突破纖維環(huán)即是膨出；如果髓核組織從破裂處突出并未完全脫離纖維環(huán)即是突出；如果髓核已經(jīng)完全突破纖維環(huán)，并且游離在纖維環(huán)以外即是脫出。

　　■腰椎間盤突出癥的四種癥狀

　　一是腰痛；二是腿痛、腿麻；三是下肢肌肉力量下降；四是排尿功能障礙。

　　不同的癥狀意味著病情的嚴(yán)重程度，也就是說患有腰椎間盤突出癥的病人并不是都具備所有的癥狀。

　　臨床所見的腰痛可分為兩類：一類是腰背痛急性發(fā)作，疼痛嚴(yán)重時(shí)腰背肌肉痙攣，腰部各種活動(dòng)均受到限制，嚴(yán)重影響工作和生活。另一類是腰背部廣泛的鈍痛，不影響工作和生活。當(dāng)有腿痛出現(xiàn)時(shí)，說明突出的椎間盤影響到了椎間孔或椎管內(nèi)的神經(jīng)根的感覺神經(jīng)纖維。最常出現(xiàn)的是坐骨神經(jīng)痛。椎間盤突出位于腰4、5或腰5、骶1椎間隙時(shí)，多呈放射痛，由臀部-大腿后外側(cè)-小腿后外側(cè)-腳跟部或足背。椎間盤突出位于腰2、3或腰3、4椎間隙時(shí)，疼痛的部位主要在大腿的前方或膝關(guān)節(jié)前方。椎間盤突出刺激神經(jīng)根可造成神經(jīng)根出現(xiàn)炎癥、充血、水腫。主要表現(xiàn)為疼痛，當(dāng)炎癥反應(yīng)逐漸消退表現(xiàn)為疼痛緩解，一般需要兩周左右的時(shí)間。當(dāng)神經(jīng)根刺激轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)根壓迫，神經(jīng)自身發(fā)生變性時(shí)，疼痛加重并出現(xiàn)持續(xù)性腿部麻木。下肢肌肉力量下降時(shí)說明突出的椎間盤影響到了椎間孔或椎管內(nèi)神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。椎間盤突出位于腰4、5或腰5、骶1椎間隙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)大拇指背伸無力，用足跟走路就會(huì)很困難，部分肌肉癱瘓，足下垂或肌肉萎縮。椎間盤突出癥突出巨大時(shí)，常壓迫馬尾神經(jīng)，早期表現(xiàn)雙側(cè)嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛的同時(shí)，會(huì)伴隨出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力，大小便功能障礙多表現(xiàn)為急性尿潴餾和排便不能控制。

　　■腰椎間盤突出癥常用的影像學(xué)檢查方法

　　腰椎間盤突出癥常用X線、CT和MRI（核磁共振）檢查。X光片與CT檢查則對(duì)骨組織的病變靈敏度較高，MRI與增強(qiáng)MRI對(duì)軟組織病變的靈敏度較高。普通X線平片雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如脊柱側(cè)彎、腫瘤、椎體邊緣增生。腰椎CT可顯示椎間盤向后突入椎管，擠壓神經(jīng)根，時(shí)常見到椎間盤鈣化影。MRI能觀察到病變節(jié)段椎間盤突出、變性及神經(jīng)根受壓情況，可以確診。

　　■腰椎間盤突出癥治療方法

　　我們主張患者采取分期治療。第一期指的是患病初期的患者。患者以腰痛為主要癥狀，MRI影像顯示為椎間盤膨出。此時(shí)，應(yīng)采取非手術(shù)治療為宜，方法包括臥床休息、用軟性腰圍固定、物理療法（簡(jiǎn)稱：理療）和藥物治療。第二期主要是針對(duì)非手術(shù)無效的患者，可考慮應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮激光射頻對(duì)突出椎間盤進(jìn)行氣化消融髓核，達(dá)到使突出的椎間盤回縮、間接神經(jīng)根減壓的目的。第三期主要針對(duì)的是腰痛反復(fù)急性發(fā)作，椎間盤退變輕度突出并伴有椎間關(guān)節(jié)炎者，采用非融合技術(shù)分擔(dān)椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)載，達(dá)到減輕突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫。第四期主要針對(duì)的是持續(xù)性腰痛伴有腿痛、麻木，非手術(shù)治療效果不明顯者，采用開放式手術(shù)切除突出的椎間盤，直接達(dá)到解除神經(jīng)根壓迫的目的。

　　絕大多數(shù)患者都應(yīng)首先考慮以非手術(shù)治療為主，當(dāng)有下列情況時(shí)可建議手術(shù)治療：1.診斷明確，一般情況下經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療半年以上，癥狀仍不緩解，或加重，或疼痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作、生活和睡眠。2.出現(xiàn)馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為明顯的肌肉癱瘓，特別是出現(xiàn)排便、排尿障礙。3.經(jīng)CT和MRI證實(shí)全椎間盤較大突出或突出物脫入到椎管內(nèi)。

　　■腰椎間盤突出癥各種治療方法利弊

　　非手術(shù)治療的常用方法包括臥床休息、軟性腰圍固定、理療和藥物治療等。臥床休息可減輕椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、腰部肌肉等結(jié)構(gòu)的自身應(yīng)力刺激，放松肌肉。腰圍軟性固定可限制腰椎活動(dòng)，減輕運(yùn)動(dòng)對(duì)腰周圍組織的牽扯和刺激。

　　西醫(yī)理療是用電、光、聲、磁、熱、冷、水、力等物理方法做治療，其中腰椎牽引的目的是對(duì)抗腰部肌肉痙攣，緩解由于肌肉痙攣加重突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)的刺激，減輕椎間關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力所造成的疼痛。中醫(yī)理療的常見手段有針灸、按摩。醫(yī)院理療設(shè)備種類多，可以選擇的治療方法也很多，醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)體情況為患者選擇理療方式。有些患者愿意購(gòu)買家用理療儀器自行治療，但必須了解清楚它的作用原理，購(gòu)買適合你病癥的理療儀。家用理療儀器雖然購(gòu)買容易，使用方便，但不是“百病全治”的。藥物治療多選擇口服消炎鎮(zhèn)痛藥，目的是減輕肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的炎癥反應(yīng)，有時(shí)會(huì)配合一些周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。目前消炎鎮(zhèn)痛藥物種類較多，因?yàn)槊糠N藥物的作用點(diǎn)不同才有了不同藥物。

　　當(dāng)腰椎間盤突出癥急性發(fā)作、疼痛無法忍受時(shí)，醫(yī)生在臨床上還會(huì)考慮臨時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵治療。可供選擇的手術(shù)方式經(jīng)皮激光射頻或低溫等離子椎間盤穿刺髓核消融術(shù)屬于微創(chuàng)治療，適合于較輕的腰間盤膨出病人。棘突間支撐非融合技術(shù)是近年來流行的新手術(shù)，既保留了腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段，又分擔(dān)了部分椎間盤的壓力，適用于腰4、5以上的輕中度椎間盤突出，這一技術(shù)本身不能解決椎間盤突出壓迫神經(jīng)的問題，根據(jù)病情可單獨(dú)使用或配合其他手術(shù)方法治療。

　　椎板開窗減壓、半椎板切除減壓、全椎板切除減壓是傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療方法，依據(jù)椎間盤突出的程度、部位決定椎板切除的范圍，這是一種直接的神經(jīng)減壓方法。如果椎板切除范圍過大或者椎間盤切除會(huì)影響腰椎的穩(wěn)定性，有時(shí)會(huì)追加經(jīng)椎弓根螺釘固定的方法來穩(wěn)定腰椎。

　　總之，不能一診斷腰椎間盤突出癥就建議手術(shù)，也不能一概排斥手術(shù)治療方法。畢竟手術(shù)是一種有創(chuàng)傷的迫不得已而采取的治療方法，在達(dá)到手術(shù)目的的同時(shí)，也不可避免地存在風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、切開感染、椎間盤突出復(fù)發(fā)或少見的神經(jīng)根副損傷等。近年來有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也采用針刀治療、骶管封閉治療，可暫時(shí)性緩解疼痛，但風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是骶管封閉，由于神經(jīng)對(duì)藥物的敏感性過強(qiáng)，可能出現(xiàn)或加重神經(jīng)損傷。